内科护理学教案首页

内科护理学教案首页 邵阳医学高等专科专科学校教案首页 授课教师 孟共林 课程名称 内科护理学 课次编号 10 授课时间 08年下学期 周 次 第 4周星期一 第1、2 节 授课对象 07级 护理 专业 1-14 班 课 型 理论 授课内容 第三章 循环系统疾病病人的护理 学时数 2 第一节 循环系统疾病相关知识要点 教学目的 掌握心源性呼吸困难、心源性水肿、胸痛、心悸和晕厥的特点，“气 体交换受损”、“活动无耐力”、“体液过多”和 “焦虑”等护理诊 断的护理;熟悉上述5个症状的病因。 第一节 循环系统疾病相关知识要点 教学内容及 解剖要点 讲授、提问 10分钟 时间分配 生理功能 讲授、提问 5分钟 常见症状护理要点 讲授、提问 55分钟 总结与反馈、讨论 10分钟 重点:“气体交换受损”、“活动无耐力”、“体液过多”和 “焦虑”重点及难点 等护理诊断的护理措施。 难点:护理评估----症状评估;护理诊断的相关因素与护理措施。 教学方法 课堂讲授以书本内容为主，突出重点和难点，教学手段 多媒体 串插典型症状的描述、带有启发提问。 1、调节血液循环的神经、体液有哪些功能, 2、心源性呼吸困难的现形式有哪些,肺源性呼吸困难也有夜复习思考题 间阵发性呼吸困难吗, 3、什么是心源性水肿，其原因和机制是什么, 4、心悸病人宜采取什么体位,心源性晕厥发作时应如何护理, 参考资料 [1]叶任高. 内科学[M]. 第六版. 北京:人民卫生出版社，2006. [2] 尤黎明. 内科护理学[M]. 第三版. 北京:人民卫生出版社 [3] 李秋萍. 内科护理学[M]. 第二版. 北京:人民卫生出版社 自评 1 循环系统疾病相关知识 一、解剖要点 1、心脏解剖结构: 2、组织结构 3、传导系统 4、营养系统(血液供应) 二、生理功能 1、功能 2、调节 三、循环系统疾病病人常见症状体征的护理 一、常见症状与体征 心源性呼吸困难 心源性水肿 心悸 心前区疼痛 晕厥 二、常见护理诊断及护理措施 [心源性呼吸呼吸困难] 概念:又称气促或气急，是病人在休息或较轻的体力活动中自我感觉到的呼吸异常。 有以下三种形式:劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸 , 分类:劳力性呼吸困难;夜间阵发性呼吸困难;端坐呼吸;急性肺水肿; , 护理评估:病史;症状与体征;心理—社会方面;辅助检查; 护理诊断、措施 , 常见的护理问题: 1、气体交换受损 与肺瘀血、肺水肿及或伴肺部感染有关 2、活动无耐力 与组织供氧不足有关 , 气体交换受损 一般护理(体位、环境);给氧;病情观察;用药护理 , 活动无耐力 协助日常生活;制订活动计划;出院指导; [心源性水肿] , 概念:是指由于心功能不全引起体循环瘀血，致使组织间隙有过多的水分积聚。其 特点是早期出现在身体低垂的部位。 , 原因及机制: , 护理评估: , 常见的护理问题 1、体液过多 与右心衰竭致体循环瘀血有关 2、有皮肤完整必受损的危险 与水肿部位血液循环变慢，或躯体移动障碍有关 护理诊断、措施 , 体液过多 1、一般护理:体位与饮食 2、病情观察:定期测体重，记24H出入水量 3、用药护理 , 有皮肤完整性受损的危险 2 1、避免刺激和受压; 2、增强皮肤抵抗力; 3、观察皮肤情况 [心悸] , 定义:是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。 , 病因及诱因 , 护理评估 , 常见护理问题 焦虑 与心悸发作时心前区不适，胸闷等有关 护理措施: 1、一般护理:休息、情绪和饮食 2、病情观察:监测心率、心律和心电图 3、介绍心悸相关知识 4、心理社会支持 [心源性晕厥] , 定义:是由于心排血量突然减少，中断引起一过性脑缺血缺氧所致的短暂意识丧失 状态 , 原因:心律失常;心瓣膜病;心肌梗死;肥厚型梗阻性心肌病;其他; , 护理评估 , 常见护理问题 有受伤的危险 与晕厥时意识丧失有关 , 一般护理:晕厥发作频繁者应休息，休息期间给予日常生活照顾;有晕厥者避免剧 烈活动和情绪激动，避免独自外出，一旦有头晕、黑矇先兆症状,应立即平卧’以防 摔伤. , 配合治疗 [心前区疼痛] 定义:是指各种物理、化学因素刺激支配心脏、主动脉或肋间神经感觉纤维引起的心前区或胸骨后疼痛。 原因:心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎等 护理评估;病史、病人的临床表现、病人目前的治疗情况、病人心理状态、辅助检查结果 护理诊断: 疼痛;胸痛 与炎症刺激、心肌供血不足或情绪紧张有关。 护理措施: 稳定情绪 减轻疼痛 指导病人放松 3 邵阳医学高等专科专科学校教案首页 授课教师 孟共林 课程名称 内科护理学 课次编号 11 授课时间 08年下学期 周 次 第 4周星期三 第4、5、6节 授课对象 07级 护理 专业 1-14 班 课 型 理论 授课内容 第二节 心力衰竭 学时数 3 教学目的 1、掌握心力衰竭的定义和分类;掌握慢性心力衰竭的基本病因、 诱因和发病机制、心功能的分级标准。 2、掌握慢性心力衰竭的临床表现、治疗要点和常用护理诊断的护 理措施;熟悉其实验室及其他检查、诊断要点和保健指导。 慢性心力衰竭 教学内容及 一、病因与发病机制 讲授、提问 20分钟 时间分配 二、临床表现 讲授、提问 20分钟 三、实验室检查 讲授、提问 5分钟 四、诊断、治疗要点 讲授 20分钟 五、护理诊断、措施 讲授、提问 20分钟 总结与反馈、讨论 10分钟 急性心力衰竭 讲授、提问 20分钟 总结反馈 、讨论 5分钟 重点:急性心力衰竭的病因、临床表现、处理，心脏瓣膜病的临重点及难点 床表现、治疗要点和护理，急性心力衰竭的处理。 难点:心力衰竭的发病机制。 教学方法 课堂讲授以书本内容为主，介绍一些新进展教学手段 多媒体 突出重点和难点，串插典型症状的描述、例 举病例及带有启发提问。 1、 什么是心力衰竭,心衰竭是怎样进行分级的, 2、 急性心衰的抢救护理措施, 复习思考题 3、 左心衰和右心衰各有何临床表现, 4、 使用强心剂应注意什么,怎样预防中毒,一旦中毒怎样处 理, 参考资料 [1]叶任高. 内科学[M]. 第六版. 北京:人民卫生出版社，2006. [2] 尤黎明. 内科护理学[M]. 第三版. 北京:人民卫生出版社 [3] 李秋萍. 内科护理学[M]. 第二版. 北京:人民卫生出版社 4 自评 心力衰竭 心力衰竭(心功能不全) 是指心血管疾病发展至一定的严重程度，心肌收缩力减弱或舒张功能障碍，心排血量减少，不能满足机体组织细胞代谢需要，同时静脉血回流受阻，静脉系统瘀血，引发血液动力学、神经体液的变化，从而出现一系列的症状和体征。 分类 1( 根据心衰的发展过程:急性心力衰竭、慢性心力衰竭 2( 根据心脏收缩、舒张功能障碍:收缩性心衰、舒张性心衰 心力衰竭程度的判定 心功能一级 有心脏血管疾病，但一切劳动都不受限制(无症状)。 心功能二级(心衰I度) 能胜任一般日常劳动，但作较重体力活动可引起心悸，气短等症状。 心功能三级(心衰?度)休息时无任何不适，但作普通日常活动时即有心功能不全表现。 心功能四级(心衰?度)任何活动均有症状，即使在卧床休息时，亦有心功能不全症状。 慢性心力衰竭 慢性心衰又称慢性充血性心衰，是大多数心血管疾病的主要并发症，也是心脏病死亡的主要原因。 慢性心功能不全(心衰)基本病因是原发性心肌损害和心室负荷过重。 一、病因与发病机理 诱因 1( 感染，常见为风湿热和呼吸道感染。 2( 心律失常，常见为心房纤颤等快速性心律失常。 3( 水、电解质紊乱，如输液过多过快、钠摄入过多等。 4( 精神过于紧张或过度劳累。 5( 其他:如妊娠、分娩，药物使用不当，环境气候急剧变化等。 二、发病机制 1(神经内分泌的激活 2(血流动力学异常 心脏泵功能减退使心排血量降低，心室舒张末期压力增高。早期心室代偿，晚期失代偿，出现左心房压、肺静脉压及肺毛细血管楔嵌压增高，临床上即可出现肺淤血的表现。 3(心肌损害和心室重构 原发性心肌损害和心脏负荷过重使心室壁应力增加，导致心室反应性肥厚和扩大，即心室重构。 三、临床表现 (一)、左心衰竭----肺淤血的表现 1(呼吸困难 是左心衰竭的最早和最常见的症状。 1)劳力性呼吸困难2)阵发性夜间呼吸困难3)端坐呼吸 2(咳嗽和咯血 3(低排血量症状 疲乏无力、嗜睡失眠、眩晕、心悸等。 4(体征 除原有心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，两肺底部可听到散在湿性罗音， 5 重症者两肺满布湿罗音并伴有哮鸣音，交替脉。 (二)右心衰----体循环瘀血 1(症状 食欲不振、恶心、呕吐、尿少、夜尿等。 2(体征1)颈静脉充盈或怒张 2)肝脏肿大和压痛 3)水肿 4)心脏体征 心脏向右侧或向两侧扩大，胸骨左缘第3~4肋间舒张期奔马律。 (三)全心衰竭 可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰竭的临床表现为主。 四、实验室及其他检查 1(X线 左心衰竭可显示心影扩大，肺门阴影增大，肺纹理增加。右心衰竭可见上腔静脉扩张。 2(EKG 可有左心室、右心室或左、右心室肥厚。 3(血流动力学监测 肺毛细血管楔嵌压(PCWV)、中心静脉压(CVP)。 4(超声心动图 左室射血分数(LVEF)、快速充盈期和心房收缩期二尖瓣血流速度(E/A) 五、治疗 (一)病因治疗 (二)一般治疗 1(休息 根据病情适当安排病人的生活、活动和休息。 2(控制钠盐摄入 中、重度心力衰竭病人应限制钠盐在0.5~1.0g(相当食盐1~2.5g)，大量利尿的病人，可不必严格限制食盐。 (三)药物治疗 1(收缩性心衰(左室心腔扩大) -----中华医学会“慢性收缩性心衰”治疗建议: 心功能一级:控制危险因素，ACEI。 心功能二级:ACEI;利尿剂;β受体阻滞剂;地高辛用或不用。 心功能三级:ACEI;利尿剂;β受体阻滞剂;地高辛。 心功能四级:ACEI;利尿剂;地高辛;醛固酮受体拮抗剂;病情稳定者谨慎应用β受体阻滞剂。 另外，非洋地黄类正性肌力药物，如β受体兴奋剂多巴酚丁胺，磷酸二酯酶抑制剂米力农等可适当短期使用。 2(舒张性心衰(心室不大) β受体阻滞剂; 钙通道阻滞剂:氨氯地平、非洛地平(波依定); 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):贝那普利或福欣普利; 适量使用静脉扩张剂(硝酸酯类)或利尿剂，但均不宜过度。 六、护理诊断及护理目标、措施 1 (气体交换受损 2 (活动无耐力3 (体液过多4 (焦虑 5 (潜在并发症 洋地黄中毒 护理目标 能叙述洋地黄中毒的表现，若发生中毒，能及时发现和控制。 洋地黄中毒护理措施 (1)病情观察 洋地黄毒性反应常见的有: ?胃肠道反应 最早出现食欲不振，继之可出现恶心、呕吐，偶有消化道出血。 ?神经系统症状 头痛、乏力、失眠、抑郁、眩晕及幻觉等。 ?视觉异常 黄视、绿视、红视或视力模糊、闪光等。 ?心脏方面的表现 可诱发心律失常和加重心力衰竭。 常见的心律失常为:室性早搏，常呈二联、三联律。 6 (2)对症护理 (3)用药护理 嘱病人严格按医嘱服用洋地黄类制剂，服用地高辛时，若上一次药漏服，则再次服药时不要补服，以免剂量增加而致中毒。 七、健康指导 1(积极治疗原发病，注意避免心衰的诱发因素。 2(坚持合理化饮食。宜清淡、易消化、富营养，每餐不宜过饱，多食蔬菜、水果，防 止便秘，戒烟酒。 3(限制活动量，以不引起不适症状为原则。避免重体劳动、精神过度紧张的工作或过 长的工作时间。 4(随身携带“保健盒”、学会正确服用药物。应注意严格遵医嘱服用 6(定期门诊复查。 讨论: 心衰病人家庭护理，心衰病人家庭护理要点: 展示案例 患者，男性，60岁，高血压病已10年。因昨夜12点突然发生阵发性呼吸困难，端坐位，面色苍白，口唇青紫，出汗多，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，急诊入院。体检:BP210/120mmHg，心界向左下明显扩大，HR120次/分，律齐，两肺满布湿罗音及哮鸣音。 问题:(1)该患者最可能的医疗诊断是什么, (2)写出2个主要护理诊断及相应护理目标、护理措施。 急性心力衰竭 急性心力衰竭，最常见的是急性左心衰竭所引起的急性肺水肿。 一、病因及发病机理 1(急性弥漫性心肌损害:广泛的急性心肌梗塞、急性心肌炎或急进型高血压，左心室排血 量急剧下降，肺循环压力升高。 2(严重突发的心脏排血受阻:二尖瓣狭窄，尤其伴有心动过速时，心室舒张期缩短，左心 房的血液不能充分地流入左心室，左心房瘀血扩张，因而引起肺静脉压升高。 3(严重的心律失常:如发作较久的快速性心律失常或重度的心动过缓，左心室充盈及排血 量减低，导致左心房及肺静脉压升高。 4(输液过快或过多:心脏的负荷突然增加，在原有左心衰竭病人可引起急性肺静脉高压。 二、临床表现 1(心源性水肿: 病人常突然感到极度呼吸困难，迫坐呼吸，恐惧表情，烦燥不安、频频咳嗽，咯大量白色或血性泡沫状痰液，严重时可有大量泡沫样液体由鼻涌出，面色苍白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺满布湿罗音，心脏听诊可有舒张期奔马律，脉搏增快，可呈交替脉。 2(心源性休克: 血压下降，严重者可出现心原性休克。 三、治疗原则 1(采用坐位，两腿下垂，减少静脉回流。 2(立即吸氧:高流量(6,8L/min)，酒精湿化。 3(皮下注射吗啡5,10mg，必要时每隔15min重复1次，共2,3次。慢性肺部疾病、低血压或休克、晚期危重病人伴有抑制者及神志障碍禁用吗啡。 4(迅速建立2条静脉通路:快速注射呋塞米20,40mg。 7 硝普钠或硝酸甘油，低血压或休克时，可用硝普钠和多巴胺联合静滴。 快速洋地黄制剂。 6(其他治疗 如氨茶碱静注、四肢轮流结扎止血带、积极治疗原发心脏病，去除诱发因素。 思考题: 急性左心衰如配合医生进行抢救, 邵阳医学高等专科专科学校教案首页 授课教师 孟共林 课程名称 内科护理学 课次编号 12、13 授课时间 周 次 第四周星期四 第4、5节 08年下学期 第五周星期一 第3、4节 授课对象 07级 护理 专业 1-14 班 课 型 理论 授课内容 第三节 心律失常 学时数 4 教学目的 1(掌握心律失常的分类。2(熟悉其病因。 3(掌握窦性心律失常、期前收缩、发性心动过速、扑动与颤动、 房室传导阻滞和预激综合症的临床表现，心电图特点、治疗要点 和护理。 一、概述 讲授、提问 5分钟 教学内容及 二、窦性心律失常 讲授、提问 20分钟 时间分配 三、期前收缩 讲授 5分钟 四、阵发性心动过速 讲授、提问 20分钟 五、扑动与颤动 讲授、提问 20分钟 六、房室传导阻滞 讲授、提问 10分钟 七、预激综合征 讲授、提问 10分钟 八、心律失常的护理 讲授、提问 20分钟 总结与反馈、讨论 10分钟 重点:心律失常的临床表现，心电图特点、治疗要点和护理 重点及难点 难点:心电图特点 教学方法 利用多媒体直观、形象演示讲授内容; 教学手段 多媒体 利用图表显示心电图。 1、何为期前收缩,比较三种不同类型期前收的异同点, 2、阵发性室性心动过速发作时如何处理,首选什么药物终止发复习思考题 作, 3、心室颤动有何临床表现,应怎样护理, 参考资料 [1]叶任高. 内科学[M]. 第六版. 北京:人民卫生出版社，2006. [2] 尤黎明. 内科护理学[M]. 第三版. 北京:人民卫生出版社 [3] 李秋萍. 内科护理学[M]. 第二版. 北京:人民卫生出版社 8 自评 心 律 失 常 分类: 一、按病理生理分 1(窦性 窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、病态窦房结综合征 2(房室交界性心律 3(心室自主心律 4(引起缓慢性心律失常的传导阻滞:房室传导阻滞 心室内传导阻滞 二、按临床心率变化分 1(快速性 过早搏动: 心动过速 窦性心动过速 室上性心动过速 室性心动过速 扑动和颤动:心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动 可引起快速性心律失常的预激综合征 2(缓慢性 三、心律失常的诊断 1(病史及体格检查:症状、体征 详细的病史能对诊断提供有用的线索，特别是对病因诊断意义更大。 部分心律失常依靠心脏的物理检查手段也能基本确诊。 2(特殊检查 心电图是诊断心律失常必不可少的手段，通过心电图检查得到能正确的诊断。 临床其他辅助诊断的检查:动态心动图、心电图运动试验、食道内心电图等。 四、治疗 1(病因治疗:针对病因治疗是根本措施 2(药物治疗 3(电学治疗 4(手术治疗 过早搏动 简称早搏，也称期前收缩，是窦房结以外的异位起搏点提前发出激动所致。 是临床上最常见的心律失常。 一、病因 生理性过度吸烟、饮酒、喝浓茶、情绪激动、发热等均可诱发。 :可发生于正常人， 病理性:如冠心病、急性心肌炎、心肌病和甲亢性心脏病等， 常见于多种心脏病， 洋地黄类，锑剂、奎尼丁、氯仿等毒性作用，低血钾、心脏手术或心导管检查等均可引起。 二、临床表现 (一)症状 可无症状，也可有心悸或心跳暂停感。频发早搏使心排血量降低时引起乏力、 9 头晕及胸闷，并可使原有的心绞痛或心力衰竭加重。 (二)体征 体检可发现在基本心律间夹有提前搏动。 三、心电图特点 (一)房性早搏 ,、提前出现的P波，形态与窦性心律的P波不同。 ,、P,R间期,0.12秒，QRS波群大多与窦性心律相同。 (二)房室交界处性早搏 ,、 提早出现的QRS波群，其形态与窦性的相同。 ,、QRS波群前后有时可见逆行P波，P',R间期短于0.12 秒，或没有P'波。其代偿间期可为不完全性或完全性。 (三)室性早搏 ,、有过早出现的QRS波群，其形态异常，时间大多?0.12秒。 ,、T波与QRS波群主波方面相反，S,T段随T波方向移位，其前无相关的P波。 ,、有完全性代偿间歇。 阵发性心动过速 阵发性心动过速是一种阵发性快速而整齐的心律。其特征是突然发作和突然停止。 室上性心动过速:房性、结性 室性阵发性心动过速 一、病因 1(阵发性室上性心动过速(PSVT):大多发生在无明显器质性心脏病的病人，也可见于风湿性心脏病、冠心病、甲状腺功能亢进、预激综合征、洋地黄中毒等病人。 2(阵发性室性心动过速(PVT):大多见于有器质性心脏病的病人，最常见为冠心病、急性心肌梗塞，其他如心肌病、心肌炎、风湿性心脏病、洋地黄中毒、电解质紊乱、奎尼丁或胺碘酮中毒，亦有个别为病因不明的室性心动过速。 二、临床表现 1(室上性: 突发突止，Hr 150,250次/分，持续数秒~数日。 心悸;当Hr> 200次/分或有心脏病基础，可有乏力、头晕、心绞痛、呼吸困难或昏厥。 听诊:心律规则，第一心音强度一致。 2(室性: 严重性取决于心脏基本情况和发作的持续时间。 可出现呼吸困难、心绞痛、低血压、少尿和昏厥。 听诊:心律基本规则或轻度不规则，S1强度不一致， Hr 140,220次/分。 三、心电图 1(房性: ?持续3次以上快速而规则的心搏，其P波形态异常;?P,R间期,0.12s;?QRS波群形态与窦性相同。?心房率160~220次/分。?有时P波重叠于前一心搏的T波中而难以认出。 若不能辨别房性和交界区性心动过速时，可统称为室上性阵发性心动过速。 2(室性: ?连续3次以上快速的室早，QRS畸形，时间?0.12秒，频率规则或略不规则。 ?窦性P波与QRS无关，呈房室分离，P波频率较慢，埋于QRS内故不易发现。 ?有时见心室夺获和心室融合波。心室夺获的QRS波群形态接近正常，偶有1:1室房逆行传导，QRS后有P'波，并兼有不同程度的室房传导阻滞。 10 四、治疗原则 1(室上性 (1)刺激迷走神经:诱导恶心、压迫眼球、将面部浸于冰水内、按压颈动脉窦(不能两侧同时按压);(2)药物:维拉帕米(异搏定)、普罗帕酮(心律平)、ATP、洋地黄类; (3)以上方法无效:同步直流电复律术;(4)长期频繁发作，且症状较重，口服药物预防效果不佳者，建议行导管消蚀术以求根治。 2(室性: 应进行紧急处理。 首选药物为利多卡因静注，也可选用普罗帕酮、胺碘酮等。 如病人已发生低血压、心绞痛、休克、脑部血流灌住不足等危急表现时，应迅速施行同步直流电复律术。 对洋地黄中毒所致的应首选苯妥英钠静注，给予钾盐有助于控制发作。 尖端扭转型室性心动过速可试用利多卡因外，其他抗心律失常药物(IA、IC类、?类)应禁用。起搏治疗可作首选。 心房扑动与心房颤动 心房扑动与心房颤动是发生于心房内的、冲动频率较房性心动过速更快的心律失常。 当心房异位起搏点的频率达250~350次,分，心房收缩快而协调为心房扑动。 若频率,350次,分且不规则时，则为心房颤动。两者均可有阵发性和慢性持续型两种类型。 一、病因 心房扑动与颤动的病因基本相同，大多见于有器质性心脏病: 最常见者为风湿性心脏病二尖瓣狭窄， 其次是冠心病、甲亢性心脏病、心肌病、心肌炎、缩窄性心包炎、病态窦房结综合征等。 少数阵发性房颤找不到明显病因，称特发性房颤。 近年来有人认为可能与病毒感染或传导组织退行性变或植物神经功能不稳定等因素有关。 房颤机制: 触发因素----房早、房速、房扑 异常基质----多个子折返径路 二、临床表现 1(心房扑动 心室率不快者可无明显症状，心室率快者可有心悸、胸闷、甚至诱发心衰、心绞痛、低血压、甚至休克等。体检时心律可规则或不规则，颈静脉搏动次数常为心室率的倍数。 2(心房颤动 症状取决于心室率快慢。特发性房颤和心室率不快时可无症状。 当心室率,150次/min时，可有心悸、气促、乏力和心前区不适感，甚至发生晕厥、急性肺水肿、心绞痛或心源性休克等。 房颤时易形成左房或心耳血栓，脱落时常发生体循环动脉栓塞，尤以脑栓塞的发生率、致死率和残疾率最高。 心脏听诊时第一心音强弱不等、心律均绝对不规则、有脉搏短绌。 三、心电图 1(心房扑动 ?P波消失、代以形态、间距及振幅绝对规则，呈锯齿样的心房扑动波(F波)。频率每分钟250~350次。 ?最常见的房室传导比例为2:1，产生每分钟150次左右快而规则的心室律，有时房室传导比例不恒定，引起不规则的心室律。 11 ?QRS波群形态多与窦性心律相同，也可有心室内差异性传导。 2(心房颤动 ?P波消失，代以形态、间距及振幅绝对不规则的心房颤动波(f波)，频率350~600次/分; ?QRS波群间距绝对不规则，其形态和振幅常有不等。 四、治疗要点 1(心房扑动 主要针对原发病治疗。 普罗帕酮、胺碘酮对转复及预防复发心房扑动律有一定疗效。维拉帕米对控制心室率也有效，单纯控制心室率首选洋地黄。 转复心房扑动最有效的方法是同步直流电复律术。 2(心房颤动 除积极治疗原发病外，阵发性心房颤动如持续时间短、发作频度小、自觉症状不明显者无需特殊治疗; 发作时间长、频繁，发作时症状明显者可给予洋地黄、维拉帕米、普罗帕酮药物治疗。 对持续心房颤动者，可应用洋地黄类药物控制心室率; 如有复律适应征者，可采用胺碘酮作药物复律，最有效的复律手段仍为同步直流电复律术。 心室扑动与心室颤动 是最严重的心律失常。心室扑动时心室有快而微弱无效的收缩;心室颤动时则心室内各部分肌纤维发生更快而不协调的乱颤，两者对血液动力学的影响均等于心室停搏。 一、病因 心室扑动与颤动常为器质性心脏病及其他疾病病人临终前发生的心律失常，临床上多见于急性心肌梗死、心肌病、严重低血钾、洋地黄中毒以及胺碘酮、奎尼丁中毒等。 二、临床表现 心室扑动与颤动其症状无差别。一旦发生，病人迅速出现意识丧失、抽搐、继 之呼吸停顿，甚至死亡。并有心音消失、脉搏消失、血压测不出。 三、心电图 1(心室扑动 心电图呈幅度大而规则的正弦波图型，其频率为150,300次/分钟，难以区分QRS-T波群。 2(心室颤动 心电图表现为形态、频率及振幅均极不规则的波动，其频率在150,500次/分钟，QRS-T波群完全消失。 四、治疗要点 心性猝死者90%为室颤所致。 争分夺秒进行抢救:4min内恢复有效心脏收缩: 人工呼吸 胸外心脏按压 利多卡因:锁骨下静脉100mg 其他药物:阿托品、肾上腺素。 直流电除颤术复律:经胸壁对心脏释放电流或行电击，可中断紊乱的心室颤动波， 使心脏恢复正常节律 。 除颤术 美国心脏协会( AHA ): - 心脏骤停的有效救治时间是发病后的5分钟之内 - 如果能够在2分钟之内对患者实施电除颤，就能够使存活率显著提升到 90% 12 - 每一分钟的延误则意味着 10% 生存几率的下降。 房室传导阻滞 房室传导阻滞是指窦房结发出的冲动，从心房传到心室的过程中发生阻滞。 一、常见病因: 大多数器质性心脏病。 也可见正常人迷走神经张力增高时。 二、临床表现 1(I度:症状不明显，听诊发现第一心音减弱. 心电图:P-R?0.21s(14岁以下0.18s)，或前后两次心电图比较，心率大致相同而P-R延长>0.04s。 2(?度:可有头晕、心悸、乏力及活动后气急，听诊有心音脱漏。 心电图: 莫氏?型(Mobity?):文氏现象，即P-R间期逐渐延长，直至P波后脱漏一次QPS波群，周而复始; 莫氏?型:P-R间期恒定，每隔1或数个P波后有一次QBS波群脱落。 一般认为连续两次或两次以上的QRS波脱漏称为高度房室传导阻滞 3(?度: 常有心悸、心跳缓慢感、眩晕、乏力、气急、昏厥，有时出现阿-斯综合征; 听诊:心率每分钟30-40次、规则，第一心音强弱不等;脉压增大。 心电图:P波与QRS波群无固定关系，P波频率60-100次/分，QRS波频率30-40次/分，QRS波可宽大畸形改变。 三、治疗 1(房室传导阻滞首先是病因治疗。 2(一度和文氏现象一般不需特殊治疗; 3(莫氏?型和?度提高心室率改善症状:阿托品、异丙肾上腺素、氢化可的松 上述治疗无效时，可安装人工心脏起搏器，根据病情需要安装永久性或临时性起搏器。 心律失常病人的护理 一、护理诊断及护理措施 1(活动无耐力:与心排血量减少有关。2(焦虑:与心律失常反复发作、疗效不佳有关 二、心律失常的用药护理 奎尼丁:心脏毒性反应 利多卡因:中枢和心血管反应 普罗帕酮:较小。胃肠和神经反应 心得安:低BP、心动过缓、心衰，加重哮喘和COPD 胺碘酮:肺纤维化，ALT升高、光过敏、色素沉着、甲减、胃肠道反应 维拉帕米:肝毒性，增加地高辛深度 三、健康指导 ,(了解常见病因、诱因及防治知识。 ,(少食多餐，选择清淡、易消化、低脂和富营养的饮食，避免饱食及进食刺激性饮料(如浓茶、咖啡等)、吸烟和酗酒，保持大便通畅( ,(注意劳逸结合、生活规律、保持乐观、稳定的情绪。 ,(有晕厥史的病人避免有危险的工作，有危险的工作，有头昏、黑曚时立即平卧，以免晕 13 厥发作时摔伤。 ,(按医嘱服抗心律失常药物，不可自行减慢或擅自换药，观察药物疗效和不良反应，有异常时及时就诊。 6(自测脉搏，出现脉搏明显改变或有头晕、乏力、晕厥等不适应及时就医。 7(家属学会胸外心脏按压及紧急药物的服用，记住抢救电话。当病人发生危险时切勿惊慌，先就地抢救，当症状好转后护送病人到医院。 邵阳医学高等专科专科学校教案首页 授课教师 孟共林 课程名称 内科护理学 课次编号 14 授课时间 08年下学期 周 次 第 5周星期三 第1、2节 授课对象 07级 护理 专业 1-14 班 课 型 理论 授课内容 第四节 心辨膜病 学时数 2 教学目的 掌握心辨膜病的病理生理、临床表现，并运用相关知识护理好心 辨膜病病人。 了解各类心脏瓣膜病的诊断要点。 一、概述 讲授、提问 10分钟 教学内容及 二、二尖辨狭窄 讲授、提问 15分钟 时间分配 三、二尖辨关闭不全 讲授、提问 15分钟 四、主动脉狭窄 讲授、提问 15分钟 五、主动脉关闭不全 讲授、提问 15分钟 总结与反馈、讨论 10分钟 重点:心脏瓣膜病的临床表现、治疗要点和护理。 重点及难点 难点:急性心力衰竭的处理，心脏瓣膜病的病理生理。 教学方法 利用多媒体直观、形象演示讲授内容; 教学手段 多媒体 利用图显示心辨膜膜情况。 1、何为风湿性心辨膜病和风湿热, 2、从病因方面分析，预防风湿性心脏病最重要的是预防什么, 复习思考题 3、请总结主动脉辨狭窄与主动脉关闭不全的异同点, 4、你如何为一位风心病人做出院指导, 参考资料 [1]叶任高. 内科学[M]. 第六版. 北京:人民卫生出版社，2006. [2] 尤黎明. 内科护理学[M]. 第三版. 北京:人民卫生出版社 [3] 李秋萍. 内科护理学[M]. 第二版. 北京:人民卫生出版社 14 自评 心辨摸病病人的护理 一、概念 (一)心瓣膜病:是由于炎症、退行性改变、粘液性变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣膜口狭窄或关闭不全。 (二)风湿性心瓣膜病:简称风心病，是由风湿性炎症过程所致的损害，是心脏瓣膜病最常见的原因。以二尖瓣病变最为常见，其次是主动脉瓣。临床上若两个或两个以上的瓣膜病变同时存在，称多瓣膜病。 二、二尖瓣狭窄 2(一)病理解剖与病理生理:正常成人二尖瓣口面积为4-6cm，本病的病理生理演变分三个阶段即左心房代偿期、左心房失代偿期和右心受累期。 (二)临床表现 1(症状:失代偿期先出现左心衰竭的表现，疾病进一步发展可合并右心衰竭。 2(体征:视诊:二尖瓣面容;触诊:心尖部舒张期震颤;听诊:心尖部低调的隆隆样舒张中晚期杂音，心尖部第一心音亢进，可有开拍音(表示瓣膜弹性及活动度尚好)，肺动脉区第二心音亢进伴分裂。 3(并发症 (1)充血性心力衰竭:是最常见并发症，也是病人死亡的主要原因。 (2)心律失常:以心房颤动最常见。 (3)栓塞:以脑栓塞最常见。 (4)亚急性感染性心内膜炎。 (5)肺部感染。 (6)急性肺水肿。 (三)实验室及其他检查 1(X线检查:心影呈梨形。2(心电图:二尖瓣型P波。 3(超声心动图检查:为明确和量化诊断二尖瓣狭窄的可靠方法。 [案例] 病人，女，38岁，因反复发作心悸、气促15年，加重3周而入院。3周前因呼吸道感染导致心悸、乏力、呼吸困难明显，休息时亦咸气促。查;T38度，P122次/分，R39次/分，Bp124/80mmHg，心尖部第一心音亢进，可闻及舒张期隆隆样杂音。ECG检查为快速型心房颤动。请问: 1、该病人的医疗诊断可能是什么, 15 三、二尖瓣关闭不全 严重二尖瓣关闭不全的突出症状是疲乏无力，肺淤血的症状出现迟。突出的体征是心尖部可闻全收缩期粗糙的高调一贯型吹风样杂音。并发症中感染性心内膜炎发生率较二尖瓣狭窄高。脉冲多普勒超声和彩色多普勒血流显像可明确诊断。 四、主动脉瓣狭窄 (一)病理解剖和病理生理:主动脉瓣口面积减小 左室收缩压明显升高 左心室进行性向心性肥厚 左心衰竭 左心室射血受阻，搏出量减少。 (二)临床表现 1(症状:呼吸困难、心绞痛和晕厥。 2(体征:主动脉第一听诊区可触及收缩期震颤，闻及粗糙而响亮的喷射性收缩期吹风样杂音，向颈部、胸骨左下缘和心尖区传导。 3(并发症:除同二尖瓣狭窄外，另还可发生猝死。 (三)实验室及其他检查:超声心动图可明确诊断。 五、主动脉瓣关闭不全 (一)病理解剖与病理生理:主动脉瓣关闭不全 左心室舒张末容量增加 左 心室扩张，离心性肥厚 左心衰竭，外周动脉供血不足。 (二)临床表现 1(症状:病变严重可出现劳力性呼吸困难等左心衰竭的表现。 2(体征:胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期高调叹气样杂音，向心尖部传导。周围血管征包括水冲脉、毛细血管搏动、股动脉枪击音。 (三)实验室及其他检查:可确诊。 六、心脏瓣膜病病人的治疗和护理 治疗 (一)内科治疗:积极预防及治疗风湿活动，并防治心律失常，肺部感染，心力衰竭。 (二)介入治疗 :经皮穿刺导管球囊扩张成形术。 三、外科治疗 分离术，置换术 护理 上面案例中的护理诊断和护理措施有哪些, 一、护理诊断及措施 1、气体交换受损 与慢性肺瘀血、肺部感染有关。 2、活动无耐力 3、有感染危险 4、其他:1) 知识缺乏2)焦虑3)潜在并发症:心衰、栓塞、房颤、亚急性感染性心内膜炎 二、保健指导 1(注意休息，劳逸结合，避免过重体力活动。在心功能允许情况下，可进行适量的轻体力活动或轻体力的工作。 2(预防感冒、防止扁桃体、牙龈炎等。如需拔牙或作其他小手术，术前应采用抗生素预防感染。 3(心功能不全者应控制水分的摄入，饮食中适量限制钠盐。服用利尿剂者应吃些水果如香蕉、桔子等。 4(房颤的病人不宜作剧烈活动。应定期门诊随访。 5(女性病人在医生指导下安排妊娠与分娩。 16 1、何为风湿性心辨膜病和风湿热, 2、从病因方面分析，预防风湿性心脏病最重要的是预防什么, 3、请总结主动脉辨狭窄与主动脉关闭不全的异同点, 4、你如何为一位风心病人做出院指导, 邵阳医学高等专科专科学校教案首页 授课教师 孟共林 课程名称 内科护理学 课次编号 14 授课时间 08年下学期 周 次 第 5周星期四 第1、2节 授课对象 07级 护理 专业 1-14 班 课 型 理论 授课内容 第五节 冠心病 学时数 3 教学目的 1(熟悉冠心病的病因、掌握分型。 2(熟悉心绞痛的发作原因，掌握心绞痛的症状、体征、临床类型， 了解其实验室及其他检查和诊断要点，掌握治疗要点和护理。 3、熟悉心肌梗塞的发病原因。4、掌握心肌梗塞的临床表现、治 疗要点和护理。5、了解其实验室及其他检查和诊断要点。 一、概述 讲授、提问 10分钟 教学内容及 二、心绞痛 讲授、提问 30分钟 时间分配 三、急性心肌梗死 讲授、提问 30分钟 总结与反馈、讨论 10分钟 重点:冠心病的分型，心绞痛临床表现，治疗要点和护理;心肌重点及难点 梗塞临床表现，治疗要点和护理。难点:心电图特点、心绞痛临 床类型。心肌梗塞心电图特点、抢救措施。 教学方法 利用多媒体直观、形象演示讲授内容，列举教学手段 多媒体 病例帮助形象理解;利用图片显示心梗部位、 特点、心电图。 1、心肌梗死病人合并休克时输液速度应该快还是慢,如何把握 合适的输液速度, 复习思考题 2、何为心绞痛和心肌梗死, 3、请问心肌梗死分别在什么时间最易出现心律失常、休克、急性 左心衰, 17 参考资料 [1]叶任高. 内科学[M]. 第六版. 北京:人民卫生出版社，2006. [2] 尤黎明. 内科护理学[M]. 第三版. 北京:人民卫生出版社 [3] 李秋萍. 内科护理学[M]. 第二版. 北京:人民卫生出版社 自评 冠状动脉粥样硬化性心脏病 概述 冠状动脉粥样硬化性心脏病:是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血、缺氧，甚至坏死而引起的心脏病。亦称缺血性心脏病。 一、病因 高血脂、高血压、肥胖、糖尿病、高龄、吸烟、阳性家族史、缺乏体力活动、性别与年龄。 二、临床类型:(一)隐匿型:无症状性心肌缺血 (二)心绞痛型 (三)心肌梗塞型 (四)心律失常和心力衰竭型(五)猝死型 心绞痛 是由于冠状动脉供血不足,导致心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧,引起发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。 原因:粥样硬化引起大支动脉的管腔狭窄，部分可由于冠状动脉痉挛。 当血管狭窄较重时，心脏负荷增加到一定程度，冠状动脉供血不能满足心肌的需要而出现心肌急剧而暂时的缺血、缺氧诱发心绞痛。 一、典型心绞痛的临床特点 (一)症状 1(诱因 体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷。 2(部位 胸骨体上、中段后方，或心前区，范围手掌大小; 常放射至左肩沿左肩前内侧直至小指无名指，少数至颈部、下颌、咽部、左肩胛区、上腹部。 3(性质 多为压迫、发闷和紧缩，时有濒死感。 程度可轻可重，重者表情焦虑，面色苍白，甚至出汗，迫使病人停止动作，直至症状缓解。 4(持续时间 常持续1~5’可自行缓解，偶持续15’。 5(缓解因素 休息或舌下含硝酸甘油后数分内可缓解。 (二)体征 发作时呈焦虑状态，面色苍白，出汗、BP增高，心率增快。 二、心绞痛的临床类型 (一)劳力性心绞痛 指常见的由于体力劳动或情绪激动等因素使心肌需氧量增加所诱发的心绞痛。休息或 18 含用硝酸甘油缓解。 ?稳定型:病情稳定在1个月以上，每次发作大致相同。?初发型:心绞痛在最近1 个月内出现。?恶化型:原为稳定型心绞痛，而新近心绞痛发作频数增加，程度加重， 持续时间增长，可由越来越轻的活动所引起，甚至休息时亦发作，含用硝酸甘油不易 缓解。 (二)自发性心绞痛 疼痛发作与心肌需氧量增加无明显关系，心绞痛的发作主要由于冠状动脉较大的分支 痉挛所致。 1(变异型心绞痛 ?有定时发作倾向，常在下半夜或凌晨，无明确诱因。?发作较重，持续时间较长，可达15,20分钟。?发作时某些导联ST段抬高，迟早会发生心梗。 2(卧位性心绞痛 3(急性冠状动脉功能不全 4(梗死后心绞痛 除劳力性稳定型心绞痛外，其余各型心绞痛均属不稳定型心绞痛。 三、实验室及其他检查 (一)心电图 1(常规心电图 部分病人不发作时正常，或有ST段和T波的异常; 劳力性心绞痛发作时，以R波为主的导联上，可有ST段压低、T波低平或倒置等缺血性改变。 变异型心绞痛发作时，表现为ST段的抬高。 2(动态心电图(Holter) 3(心电图运动试验 (二)放射性核素的检查 (三)冠状动脉造影 一般认为，管腔面积缩小75,以上才有一定意义。 四、治疗 1(终止心绞痛发作 立即停止活动。 舌下含:硝酸甘油，1~2分钟即能缓解;二硝酸异山梨醇，5分钟有效; 口腔喷雾剂:硝酸异山梨醇酯，数秒可奏效。 副作用:头昏、面红、心悸、偶有BP下降，首次用药应平卧片刻，必要时吸氧，青光眼忌。 2(预防发作 硝酸酯制剂:二硝酸异山梨醇(消心痛)、硝酸甘油。 β受体阻滞剂:美托洛尔(倍他乐克)、阿替洛尔。 心率缓慢者不适用，有心功能不全者要慎用，原有支气管哮喘者禁用。 钙拮抗剂:硝苯吡啶、异搏定和硫氮草酮。 抗血小板聚集药物:潘生丁、阿斯匹林。可降低血管病性死亡和发生心肌梗塞的危险率。 3(介入治疗:经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA) 冠状动脉内激光成形术 冠状动脉内支架植入形术 4(外科治疗: 经积极内科治疗不能控制的心绞痛可考虑主动脉,冠状动脉旁路(或称搭桥)手术。 五、护理诊断及措施 19 1(疼痛 与心肌缺血引起的胸痛有关。 2(活动无耐力 3(知识缺乏(Knowledge Deficit) 4(其他: (1)焦虑(Anxiety) (2)潜在并发症:心肌梗死。 六、健康指导 1`、避免诱发心绞痛的原因;2、合理休息与锻炼;3、消除冠心病的致病因素;4、坚持合理治疗，定期复查;5、掌握急性发作的处理方法 急性心肌梗塞 展示案例:病人，男性，58岁。有心绞痛病史1年，2小时前饱餐后突感左前胸部压窄样剧痛，向左前臂放射，有恐惧、濒死感，舌下含服硝酸甘油无效而入院。查:T37度，P100次/分，R24次/分，Bp150/80mmHg，意识清楚，表情痛苦，面色苍白，出冷汗，烦躁不安，心率100次/分，心音低钝，ECG检查可见V1,4及Avf导联见宽而深的Q波，S,T段弓背向上抬高，T波倒置，偶见室性早搏。请问: 1、该病人最可能的诊断是什么,治疗要点是什么,2、主要护理诊断是什么,其相应的护理措施有哪些,3、病人经过治疗后病情好转，应如何进行健康指导, 围绕问题进行讲授，再让同学们讨论护理诊断和护理措施。 概念:冠状动脉急性闭塞，血流中断，引起局部心肌的缺血性坏死。 临床表现: 持久胸骨后疼痛;休克;心律失常;心力衰竭;血清心肌酶增高;心电图的改变。 一、原因:加重缺血致心肌梗塞。 (一)冠状动脉完全闭塞: 病变血管粥样斑块内或内膜下出血，管腔内血栓形成或动脉持久性痉挛，使管腔发生完全的闭塞。 (二)心排血量骤降: 休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降，冠状动脉灌流量严重不足。 (三)心肌需氧需血量猛增 :重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时。 心肌梗塞往往发生于饱餐(尤其是进食大量脂肪)后，安静睡眠时，或用力大便后。 二、临床表现 (一)梗塞先兆 前驱症状:多数病人于发病前数日可有，如原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续 时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中或睡眠中发作。 有或无心绞痛史而突发上腹部剧痛、恶心、呕吐、急性心力衰竭，或严重律失常者，应 及时进行心电图检查。 (二)症状 1(疼痛 为最突出的症状。发作多无明显诱因，且常发作于安静时，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但疼痛程度较重，持续时间久，有长达数小时甚至数天，用硝酸甘油无效。病人常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有恶心、呕吐、易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。多见于年老患者。部位病人疼痛可放射至下颌、咽部、颈项及背部上方。 2(休克:20,病人可伴有休克，多在起病后数小时至1周内发生。病人面色苍白、烦躁不 安、皮肤湿冷，脉搏细弱，血压下降，甚至昏厥。 休克发生的主要原因有:心肌遭受严重损害，左心室排出量急剧降低(心源性休克); 20 其次:剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张;此外:呕吐、大汗、摄入不足所致血 容量不足。 3(心律失常 :约75~95,的病人伴有心律失常 多见于起病1~2周内，以24小时内最多见。 以室性心律失常最多，如室性早搏，部位病人可出现室性心动过速或心室颤动而猝死。 室性早搏为频发、成对、多源或RonT现象常为心室颤动的先兆。 4(心力衰竭 梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调，故在起病最初几天易发生急性左心衰竭，出现 呼吸困难、咳嗽、烦躁、不能平卧等症状。 严重者发生急性肺水肿，可有紫绀及咯大量粉红色泡沫样痰。 后期可有右心衰竭。右心室心肌梗塞者在开始即可出现右心衰竭。 ,(全身症状 有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降增快等。此主要由于组织坏死 吸收所引起，一般在梗塞后1,2天内出现，体温一般在38?左右，很少超过39?, 持续约一周左右。 (三)体征:心脏浊音界可轻度至中度增大。心率多增快，少数也可减慢。 第一心音减弱出现第四心音及舒张期奔马律等。 少数病例因心肌梗塞累及心外膜而发生心包摩擦音，多见于发病后1~2天，可持续存 在数日。心力衰竭者两肺可闻及湿罗音。 三、并发症 (一)乳头肌功能失调或断裂 发生率较高，见于下壁心肌梗塞。心力衰竭严重，可迅速 发生肺水肿在数日内死亡。 (二)心脏破裂 少见。 (三)栓塞 发生率为1,6%，常在起病后1,2周发生。主要为梗塞区心内膜附壁血栓的 脱落，可出现胸部或其他部位的相应栓塞症状。 (四)心室膨胀瘤 发生率在5,20%。 (五)心肌梗塞后综合征 发生率约10%，多发生于心肌梗塞后2,4周。表现为发热、胸 痛、咯血性痰、可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔积液。此征可反复发 生。每次发作持续一周左右。发病原因可能是机体对坏死心肌产生的自身免疫性反 应。 四、实验室及其他检查 (一)心电图 特征性改变:宽而深的Q波、ST段抬高呈弓背向上型、T波倒置。 动态性改变 1(超急性期 发病数hr内，出现异常高大两肢不对称的T波。 2(急性期 数hr后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单向曲线， 1,2日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波或QS波常持久不退。 3(亚急性期 ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒 置。 4(恢复期 数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，此可永久存在，也可在数月至数 年后恢复。 (二)超声心动图 (三)放射性核素检查 (四)血液检查 血象:起病 24~48hr后白细胞、中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失，ESR增快。 21 血清酶:肌酸磷酸激酶(CPK)，特异性较强，其CPK,MB更具有特异性敏感 谷草转氨酶(SGOT)乳酸脱氢酶(LDH)，其LDH1特异性高 五、治疗 (一)监护和一般治疗 1(监护(CCU) 临床上疑为心肌梗塞先兆或急性心肌梗塞者，应密切观察病情变化。 24,48小时内尤其要密切观察血压、心律、呼吸、神志、疼痛及全身情况，并应进行 。 心电图监测 2(休息 卧床休息2周，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，解除思想负担。 2,3周后可坐起，4,6周后可逐渐下床活动。 病情稳定无并发症者， 3(吸氧 最初几日间断或持续通过鼻管、面罩给氧。 4(加强生活护理 饮食不宜过饱，少量多餐。以清淡易消化、低钠、低脂不胀气食物 为宜，但须给予必需的热量和营养。保持大便通畅，避免用力，便秘者可给缓泻剂。 (二)解除疼痛 应尽早解除疼痛，一般可肌注杜冷丁50~100mg，或吗啡5~10mg，必要时，4~6小时 可重复一次，有呼吸抑制者禁用吗啡。罂粟硷亦有镇痛作用，也可试用硝酸甘油。 (三)再灌注心肌 1(溶血栓治疗:链激酶和尿激酶。 2(急症介入:PTCA、支架。 (四)对症处理 1(控制休克: 补充血容量、应用升压药、纠正酸中毒、肾上腺皮质激素、辅助循环: 主动脉内气囊反搏术。 2(消除心律失常 :心律失常是病情加重及死亡的重要原因。特别要警惕室早演变为 室性心动过速或心颤。 出现下列情况均应及时治疗: 1min内室性早搏达5次以上;3个或更多室早成短阵室速;多源性室早;RonT。 首选利多卡因，发生室颤时，立即同步直流电除颤。 3(治疗心力衰竭 可选用血管紧张素转换酶抑制剂，在发病的1,2日内，应尽量延缓使用洋地黄，洋地 黄类药物对有明显心力衰竭者虽可应用，但因急性心肌梗塞时，由于常有血氧过低、酸 中毒、局部心肌缺血易发生室性心律失常，尤其发病早期心肌充血，水肿、顺应性减低， 使用洋地黄疗效不满意。 (五)其他治疗 1(抗凝疗法 肝素、双香豆素、华法令。 2(β受体阻滞剂 能减轻心脏负荷，改善心肌缺血的灌注，与溶栓治疗同时给予，可 减少再灌注损伤。 3(钙拮抗剂 异搏定、硝苯吡啶对预防或减少再灌注心律失常保护心肌有一定作用。 4(葡萄糖,胰岛素,钾(极化液)氯化钾1.5g，普通胰岛素8单位加入10,葡萄糖液 500ml中，静脉滴注。每日1~2次，7~14日为一疗程。葡萄糖和氯化钾分别提供能量 和恢复心肌细胞膜的极化状态有利于心肌细胞存活。 六、护理诊断及措施 1(疼痛 与心肌块血引起的胸痛有关。 2(活动无耐力(Activity Intolerance) 康复程序: 第1-3d:绝对卧床，进食、大小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助。 22 第3-6d:卧床休息，鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两足几次，也可做些轻缓的 四肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。无合并症者，可坐在床 上或床旁椅上，起坐时间从每次20-30min 逐渐增加，开始起坐时动作要缓慢， 预防体位性低血压，有合并症者根据病情延长卧床时间。 第1周后:可下地床边活动，走动时间逐渐增加，以不疲劳为宜。 第1-2周:逐渐增加活动，可在室外走廊散步，上厕所等。 第3-4周:可出院。 第2-3个月:可恢复正常生活。 3、恐惧(Fear) ;4、其他: 心输出量减少;知识缺乏;焦虑;便秘(Constipation);自理缺陷(Self Care Deficit) 潜在并发症:心律失常、心力衰竭、心源性休克、心脏骤停。 七、健康指导 正确的生活方式，消除冠心病的致病因素，防止再梗。 ABCDE预防再次心肌梗死: A(Aspirine):每日口服0.1,0.15克，可防止冠状动脉再次形成血栓。口服两年以上， 则死亡率与再梗死发生率比不服用者分别降低15,和31,。 B(β-受体阻滞剂):如普萘洛尔、美托洛尔等。在医生指导下按医嘱服用，如无明显 副作用也主张长期应用。 C 降低血清胆固醇(Cholesterol)和戒烟(Cigarettes )。 D 控制饮食(Diet)和治疗糖尿病(Diabetes)。 E 教育(Education)和体育锻炼(Exercise)。 邵阳医学高等专科专科学校教案首页 授课教师 孟共林 课程名称 内科护理学 课次编号 16 授课时间 08年下学期 周 次 第 6周星期五 第3、4节 授课对象 07级 护理 专业 1-14 班 课 型 理论 授课内容 第六节 高血压 学时数 2 教学目的 掌握原发性高血压及继发性高血压的定义、高血压的诊断标准、 高血压病的临床表现、治疗(非药物、药物及高血压急症)、主要 护理诊断及护理措施、健康教育。 一、概述 讲授、提问 10分钟 教学内容及 二、二尖辨狭窄 讲授、提问 25分钟 时间分配 三、二尖辨关闭不全 讲授、提问 25分钟 四、主动脉狭窄 讲授、提问 25分钟 五、主动脉关闭不全 讲授、提问 25分钟 总结与反馈、讨论 10分钟 高血压的定义、诊断标准、分型、病因发病机制、临床表现和临重点及难点 床类型、护理要点;熟练掌握健康教育的内容。 教学方法 利用多媒体直观、形象演示讲授内容，列举教学手段 多媒体 病例帮助形象理解;利用图片显示心梗部位、 特点、心电图。 23 1、高血压的的诊断标准,怎样进行分期的, 2、高血压急症有哪些,何谓高血压危象和高血压脑病, 复习思考题 3、高血压的用药护理有哪些, 4、高血压的健康教育内容包括哪些, 参考资料 [1]叶任高. 内科学[M]. 第六版. 北京:人民卫生出版社，2006. [2] 尤黎明. 内科护理学[M]. 第三版. 北京:人民卫生出版社 [3] 李秋萍. 内科护理学[M]. 第二版. 北京:人民卫生出版社 自评 原发性高血压 一、概述 (一)定义:原发性高血压系指病因未明的、以体循环动脉血压升高为主要表现的临床 综合征。 (一) 诊断标准:在非药物状态下，收缩压?140mmHg和(或)舒张压?90mmHg。 (三)分型:高血压按发病原因不同可分为继发性高血压和原发性高血压。高血压按血压的水平不同可分为一级高血压、二级高血压和三级高血压。若收缩压?140mmHg和而舒张压<90mmHg，称为单纯性收缩期高血压。具体内容见教材。 二、病因和发病机制 尚未完全阐明，可能与遗传、肥胖、摄盐过多、精神紧张、情绪创伤等因素有关。 三、临床表现 (一)一般表现:早期多无症状。一般可有头痛、头晕、心悸、耳鸣、失眠、疲劳等症状。 (二)并发症 1(脑:可并发脑出血、短暂脑缺血发作、脑血栓形成和高血压脑病等。 2(心:可使左心室后负荷过重，左心室肥厚扩大，最终导致充血性心力衰竭。 3(肾:肾功能损害，肾衰(少见)。 1( 血管:形成主动脉夹层瘤。 (三)临床类型 1(恶性高血压:特点为发病急骤，多见于中、青年，舒张压持续?130mmHg，头痛、视力模糊、眼底出血、渗出或视乳头水肿，肾脏损害突出，进展迅速，预后不佳，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。 24 2(高血压危象:由于交感神经活动亢进，血中儿茶酚胺升高。病人出现血压显著升高，以收缩压长高为主，表现为头痛、眩晕、心悸、气急、恶心、呕吐、视力模糊等症状。 3(高血压脑病:由于血压过高突破了脑血管的自身调节机制导致脑灌注过多，引起脑水肿。病人表现为严重头痛、呕吐、神志改变，轻者可仅有烦躁、意识模糊，重者可发生抽搐、昏迷。 4(老年人高血压:特点须掌握，具体内容见教材。 四、实验室及其他检查 动态血压监测、眼底检查等。 五、诊断要点 定期而正确的血压测量是诊断高血压的关键，以非药状态下2次或2次以上非同日血压测定所得平均值为依据或通过动态血压监测。 一、治疗要点 (一)非药物治疗:合理饮食包括限制钠盐的摄入，减少膳食脂肪，限制饮酒;减轻体重;适当运动;气功及其他生物行为疗法。 (二)降压药物治疗:使血压降至正常范围，即在140/90 mmHg以下，对中青年病人(<60岁)，若合并糖尿病或肾脏病变，治疗应使血压降至130/85 mmHg以下。原发性高血压诊断一旦确立，通常需要终身治疗。 (三)高血压危重症的治疗:快速降压首选硝普钠，脱水可用甘露醇，有烦躁、抽搐者可用安定、巴比妥类肌注。 二、护理诊断 1(疼痛:头痛 与血压升高有关。 2(知识缺乏 缺乏原发性高血压饮食、药物治疗有关知识。 3(有受伤的危险 与头晕、急性低血压反应、视力模糊或意识改变有关。 4(潜在并发症 高血压危重症。 八、护理措施:,、疼痛 头痛 与血压升高有关 ,)评估头痛的程度、持续时间、及伴随症状，并解释之; ,)保持病室安静，光线柔和，减少探视，保证充足的睡眠; ,)头痛时休息、体位，改变体位时要慢，指导病人缓解痛疼的方法; ,)遵医嘱给以降压的药物; ,)疼痛缓解后与病人一起讨论避免头痛的方法; ,、有受伤的危险 与头晕、急性低血压反应、视力模糊或识改变有关; ,)有头晕、眼花、耳鸣等症状时应卧床休息，外出、上厕所时有人陪，必要时床上大小便; ,)警惕服降压药后发生急性低血压反应; ,)对有意识改变者，绝对卧床休息，床头抬高15-30?C，做好口腔皮肤护理; ,)指导病人及家属识别并避免危险因素; ,、潜在并发症 高血压急诊 ,)说明保持良好心态和遵医嘱用药的重要性; ,)定期监测血压，严密观察病情，发现症兆立即就诊; ,)一旦发生高血压急症，应绝对卧床休息，抬高床头，避免一切不良刺激和不 必要的活动，协助生活护理; 迅速配合医生抢救，立即建立静脉通道，遵医嘱 给以降压、脱水剂观察疗效及 副作用，监测血压，硝普钠稍大避光。 ,其他护理诊断, ,、知识缺乏 缺乏原发性高血压饮食、药物治疗有关知识; 25 ,、焦虑 与血压控制不满意，己发生并发症有关; ,、营养失调 与摄入过多、缺少运动有关; 九、保健指导:,保健指导, ,、病因指导; ,、健康生活方式指导: 合理饮食(有粗有细，有晕有素，不甜不咸，七八分饱);没有吃会得病，吃多更会得病;喝:每天一杯牛奶;适当锻炼(生命在于运动，要适度——凌晨6,,点 血压第一个高峰期，下午3,9点第二个高峰避开高峰期);戒烟限酒;心理平衡:以平和的心态对待一切，淡薄名利，学会感恩等 ,、用药指导，要终身用药，在医生的指导下正确用药，定期监测血压，定期到医院复查。 练习题: 请查找资料书写一篇篇关于《高血压病》防治文章，要求论点明确，有2000字以上。 邵阳医学高等专科专科学校教案首页 授课教师 孟共林 课程名称 内科护理学 课次编号 16 授课时间 07年下学期 周 次 第 6周星期三 第1、2节 授课对象 05级 护理 专业 1-10 班 课 型 理论 授课内容 第七节 病毒性心肌炎 学时数 2 第八节 心肌病 教学目的 1(掌握病毒性心肌炎的临床表现、治疗要点及护理要点;了解病 毒性心肌炎的病因及发病机制; 2(掌握扩张型心肌病与肥厚型心肌病的临床表现、治疗要点和护 理，熟悉其相应的保健指导。 一、概述 讲授、提问 10分钟 教学内容及 二、二尖辨狭窄 讲授、提问 25分钟 时间分配 三、二尖辨关闭不全 讲授、提问 25分钟 四、主动脉狭窄 讲授、提问 25分钟 五、主动脉关闭不全 讲授、提问 25分钟 总结与反馈、讨论 10分钟 重点:病毒性心肌炎、心肌病的临床表现、强调病毒性心肌炎卧重点及难点 床休息的重要性;治疗和护理要点。 26 难点:两病的发病机制。 教学方法 利用多媒体直观、形象演示讲授内容，列举教学手段 多媒体 病例帮助形象理解;利用图片显示心梗部位、 特点、心电图。 1、病毒性心肌炎的临床表现有哪些, 2、病毒性心肌炎关键的措施是什么, 复习思考题 3、何为心肌病,怎样进行分型的,各有何临床特征, 4、心肌病的护理要点, 参考资料 [1]叶任高. 内科学[M]. 第六版. 北京:人民卫生出版社，2006. [2] 尤黎明. 内科护理学[M]. 第三版. 北京:人民卫生出版社 [3] 李秋萍. 内科护理学[M]. 第二版. 北京:人民卫生出版社 自评 病毒性心肌炎 一、定义:病毒性心肌炎是由病毒感染引起的心肌炎症性病变。 二、病因:肠道和呼吸道病毒感染较常见，其中以柯萨奇病毒B最常见。 三、临床表现 (一)病毒感染症状:发病前1-3周常有呼吸道或消化道感染症状。 (二)心脏受累症状:常有心悸、胸闷、呼吸困难、心前区疼痛等。 (三)主要体征:心动过速，与体温不成比例;各种心律失常等。 四、实验室检查:心电图检查多有ST-T改变，R波降低及各种心律失常如房室传导阻滞、室性期前收缩。 五、治疗要点:急性期应安静卧床及补充营养;应用营养心肌和促进心肌代谢的药物;对于心律失常者，应用抗心律失常药。 六、护理诊断 1(活动无耐力 与心肌受损、心律失常有关。 2(潜在并发症:心律失常。 3(焦虑 与担心疾病预后、学习和前途有关。 七、护理措施:活动无耐力的护理措施 1(病情观察 定时测量体温、脉搏，其体温与脉率增速不成正比。密切观察呼吸频率、节律的变化，观察心率与心律，及早发现有无心律失常。定时测量血压，观察记录尿量，以及早判断有无心源性休克的发生。 2(一般护理 27 急性期需完全卧床休息，症状好转方能逐步起床活动，病室内应保持新鲜空气，注 意保暖。 高蛋白、高维生素、富于营养、易消化饮食;宜少量多餐，避免过饱或刺激性饮料 及食物;心力衰竭者给予低盐饮食。 3(对症护理 按心律失常、心力衰竭护理。 八、保健指导:1(出院后继续休息，3~6个月后逐渐恢复工作，避兔过度劳累，进行适量 体格锻炼，提高和增强机体抗病能力。 2(加强营养，注意保暖，防止呼吸道和肠道感染。 3(不适时及时复诊。 心 肌 疾 病 心肌疾病:以心肌病变为主要表现的一组疾病. 心肌病:伴有心肌功能障碍的心肌疾病 1(心肌病(原发性) 2(特异性心肌病 3(心肌炎 原发性心肌病定义及分类(1995年WHO/ISFC) 扩张型心肌病DCM 限制型心肌病 肥厚型心肌病 致心律失常性右室心肌病 未分类心肌病 扩张型心肌病 DCM-基本特征 心腔扩大、收缩功能障碍、充血性心力衰竭、心律失常、栓 塞 DCM-病因 病因不明 病毒感染 DCM-病理 大体检查:室壁变薄、全心扩大、纤维瘢痕、附壁血栓、瓣膜及冠状动脉正常 组织学检查: 非特异性心肌细胞，肥大、变性、坏死、纤维化共存 DCM-临床表现 1. 常见症状:气促 可发生栓塞 可猝死 心悸、乏力、 浮肿、腹胀 2. 常见体征: 心界扩大、 S低钝、S和/或S134 二尖瓣区或三尖瓣区可闻及SM吹风样杂音 颈静脉怒张 肝肿大、腹水征、下肢浮肿 .体征 临床上常缺乏相应体征。多数心尖区第一音低钝。一般无器质性杂音。有时可闻及 奔马律或心包摩擦音。心律失常多见。 DCM-辅助检查 超声心动图: 大而薄、室壁运动减弱、二尖瓣口呈钻石样改变 28 胸部X线检查:心影扩大，肺淤血 心电图:多样而缺乏特异,ST-T改变，少数可见病理性Q波多种心律失常 心内膜活检:无特异性 放射性核素检查:灶性散在性放射性减低 心血管造影:冠造正常 治疗: (一)一般治疗 1.休息 2.保护心肌 (1)抗氧化剂(2)营养心肌的药物 3.抗病毒 至今尚无特效抗病毒药。 4.对症处理 (二)条件允许行心脏移植术 肥厚型心肌病 以心肌非对称性肥厚，心室腔变小，左室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降为特征。 (一)病 因:属常染色体显性遗传，有家族史 致病因素:肌节收缩蛋白基因突变。 促进因素:儿茶酚胺代谢异常，高血压，强度运动。 (二)临床表现: 1.部分无自觉症状 2.多数有心悸、胸痛、劳力性呼吸困难，心脏轻大， S4,心律失常，可猝死 3.梗阻型者可有运动性昏厥。胸骨左缘3、4肋间可有粗糙的SM，心尖区也可有SM。 (三)实验室: 1、胸部X线——心影多增大 2、EKG——病理性Q波，左室肥大，ST-T异常 3、心导管——梗阻型者左心室腔与流出道间压差,20mmHg 4、UCG——对诊断有重要意义 非对称性肥厚者: 室间隔厚度与左室后壁之比?1.3:1室间隔流出道部分向左心室内突出 二尖瓣前叶收缩期向前运动 (四)诊断要点 *临床表现+家族史+UCG及心导管 *胸骨左缘3、4肋间SM (五)治疗要点 原则——弛缓肥厚心肌，防止心动过速，维持 窦律，减轻流出道梗阻，抗心律失常 常用药物——β-受体阻滞剂、钙通道拮抗剂 非 药 物——介入性消融或手术切除室间隔肥 厚心肌DDD起搏器植入 (六)心肌炎病人的护理 • 常见护理诊断及医护合作性问题 • 1、气体交换受损 与心力衰竭有关 • 2、胸痛 与肥厚性心肌耗氧量增加、冠状动脉供血相对不足有关 29 • 3、焦虑 与病情逐渐加重、生活方式被迫改变有关 • 4、潜在并发症:心律失常 (七)护理措施 • 1、一般护理:休息与活动;饮食;吸气氧 • 2、病情观察:密切观察病人的生命体征，心要时进行心电监护，本病猝 死率高，应备好抢救准备 • 3、用药护理:护心药，控制输液量 • 4、心理护理 • 5、健康指导 邵阳医学高等专科专科学校教案首页 授课教师 孟共林 课程名称 内科护理学 课次编号 17 授课时间 07年下学期 周 次 第 6周星期五 第4、6节 授课对象 05级 护理 专业 1-10 班 课 型 理论 授课内容 第9节 感染性心内膜炎 学时数 2 第10节 心包炎 教学目的 1、掌握亚急性感染性心内膜炎与急性感染性心内膜炎的临床表 现、治疗要点和护理，熟悉其发病机制、保健指导，了解其病因、 诊断要点及预后 2(、握急性心包炎与缩窄性心包炎的临床表现、治疗要点和护理， 了解其病因、发病机制和保健指导。 一、 感染性心内膜炎 讲授、提问 20分钟 教学内容及 总结反馈、讨论 10分钟 时间分配 二、心包疾病 (一)急性心包炎 讲授、提问 15分钟 (二)慢性缩窄性心包炎 讲授、提问 15分钟 (三)心包疾病病人的护理 讲授、提问 10分钟 小结 10分钟 重点: 临床表现、治疗要点和护理 重点及难点 难点: 发病机制 教学方法 利用多媒体直观、形象演示讲授内容;图表教学手段 多媒体 显示。 1、感染性心内膜炎临床表现主要特点有哪几大方面, 2、感染性心内膜炎的护理要点, 复习思考题 3、急性纤维蛋白性心包炎与胸膜炎临床表现有何异同点, 4、心包炎的护理措施有哪些, 30 参考资料 [1]叶任高. 内科学[M]. 第六版. 北京:人民卫生出版社，2006. [2] 尤黎明. 内科护理学[M]. 第三版. 北京:人民卫生出版社 [3] 李秋萍. 内科护理学[M]. 第二版. 北京:人民卫生出版社 自评 第七节 感染性心内膜炎病人的护理 一、概述 (一)概念:是指病原微生物如细菌、真菌等经血流直接侵犯心内膜、心瓣膜或临近的大动脉内膜所引起的感染性炎症，伴赘生物形成。 (二)临床特点:发热、心脏杂音、脾大、周围血管栓塞和血培养阳性等。按病程可分为急性和亚急性两类。 二、亚急性感染性心内膜炎 (一)病因和发病机制:主要发生于器质性心脏病，最常见为风湿性心瓣膜病。最常见致病菌为草绿色链球菌。 (二)临床表现 1(全身性感染表现:弛张性低热，体温多在37.5-39?之间。 2(心脏受累的表现:病理性杂音，杂音性质改变是本病的特征。 3(周围体征:瘀点、指(趾)甲下出血、Osler结节、Janeways结节、杵状指等。 4(栓塞:可引起脑、肾、脾、肺等部位栓塞。 (三)实验室检查:血培养是诊断本病最重要的方法。 (四)治疗要点:抗生素治疗是最重要的治疗措施，首选青霉素。治疗原则:早期应用，剂量充足，足够疗程，以静脉给药为主。 三、急性感染性心内膜炎 本病少见，致病菌不要为金黄色葡萄球菌。临床表现严重全身毒血症状，突发心力衰竭，心脏出现杂音或杂音性质改变。血培养易阳性，治疗需大剂量抗生素联合用药。 四、感染性心内膜炎的护理:护理措施高热的护理尤其是血培养标本的采集应作为重点。具体内容见教材。 心包炎病人的护理 一、概述:心包炎是指心包脏层和壁层的炎症。临床上可分为急性心包炎和慢性缩窄性心包炎。 二、急性心包炎 (一)病因和发病机制:以感染、肿瘤引起多见。根据渗出液的不同可分为急性纤维蛋白性心包炎和渗出性心包炎。 (二)临床表现 1(症状:胸痛是纤维蛋白性心包炎的重要表现，呼吸困难是渗出性心包炎最突出的症状。 2(体征:心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征，在胸骨左缘第3-4肋间最清楚。渗 31 出性心包炎的体征:心尖搏动减弱或消失;心浊音界向两侧扩大，随体位改变，坐位时呈三角烧瓶形;心率快，心音低而遥远。急性心脏压塞表现为急性循环衰竭、休克等。 (三)治疗要点:病因治疗，对症治疗及心包穿刺等。 三、缩窄性心包炎 (一)病因和发病机制:以结核性心包炎最常见。 (二)临床表现:症状:早期为劳累后呼吸困难，随着腹水的出现或胸腔积液休息时也可出现呼吸困难，甚至端坐呼吸。体征:心尖搏动减弱或消失，心率快，心音减低，可触及奇脉，可有心包叩击音及心脏受压体循环淤血的体征。 (三)治疗要点:主要为心包剥离术。 一、心包炎病人的护理 (一)护理诊断:气体交换受损 与肺淤血、肺或支气管受压有关;疼痛 与心包炎症有关。 (一) 护理措施:(略)。 (二) 保健指导:(略)。 32 33