提款申请书

提款申请书 信用社: 根据 年 月 日我方与贵社,行,签订的编号为 的《 合同》,下称“借款合同”,～我方已全面落实借款合同约定的各项提款前提条件～特向贵社,行,发出如下提款申请: 年 月 日向贵社,行,提取金额一、我方拟于 为 万元的借款。 二、本笔借款期限为 ～到期日为 年 月 日 三、请将本笔借款划入我方下列专门账户: 户名: 账号: 开户行: 四、根据借款合同和委托支付的约定～本笔借款采用 ?贷款人受托支付 ?借款人自主支付方式 ?贷款人受托支付和借款人自主支付结合使用的:其中受托支付的金额为 万元～自主支付的金额为 万元。 在贷款人受托支付方式下～我方授权和委托贵社,行,在将本笔借款划入我方账户后～支付给符合借款合同约定用途的下列支付对象账户: 1 户名: 账号: 开户行: 具体用途: 【本笔借款需同时支付给多个支付对象的～支付对象和账户清单见附件】 五、我方谨向贵社,行,确认: ,、该笔借款将用于借款合同约定的用途, ,、在该申请发出之日及提款日～我方在借款合同中所作的所有陈述、保证和承诺仍然真实、准确、完整、有效。 3、截至本申请发出之日～我方的生产经营和财务信用状况未发生重大不利变化。 4、在本申请发出之日～不存在任何借款合同项下或与借款合同有关的违约或预期违约事件～我方进一步确认～在提款日也不会发生或存续任何违约事件。 5、本申请发出之后即为不可撤销。 借款人,盖章,: 法定代表人/授权代理人: 日期: 年 月 日 2 支付对象和账户清单 支付对象1: 户名: 账号: 开户行: 付款金额: 用途: 支付对象2: 户名: 账号: 开户行: 付款金额: 用途: 支付对象3: 户名: 账号: 开户行: 付款金额: 用途: 支付对象4: 户名: 账号: 3 开户行: 付款金额: 用途: 4