全静脉营养制剂资料

全静脉营养制剂 第一节 概述 1(定义 全静脉营养制剂(total parenteml nutrition，TPN)是将机体所需的营养素按一定的比例和速度以静脉滴注方式直接输入体内的注射剂，它能供给病人足够的能量，合成人体或修复组织所必需的氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质和微量元素，使病人在不能进食或高代谢的情况下，仍可维持良好的营养状况，增进自身免疫能力，促进伤口愈合，帮助机体渡过 。它是微生物的良好营养剂，其混合配制需按一定的，并严格遵循无菌操作危险的病程 的要求。如在一般环境中配制全静脉营养液则极易遭到污染，输入人体后将引起感染，后果严重。 2(全静脉营养成分 包括水、葡萄糖、氨基酸、脂肪、维生素以及电解质和微量元素。 (1)水 水占人体的60,，对维持机体内环境稳定和正常代谢起重要作用。正常情况下，成人每天需水2000-2500ml，婴幼儿则为成人的2-5倍，但患有肾、肺或，心功能代偿失调时不能耐受这一水量。 (2)葡萄糖 葡萄糖是最常用的碳水化合物，是TPN热能的主要来源，主要提供能量和生物合成所需的碳原子，输人体内后有明显省氮效果。 (3)氨基酸 氨基酸为TPN的氮源。向机体内直接注入完整的蛋白质，从营养支持角度来说是不可取的，因机体不能耐受异性蛋白质，就是有些机体能耐受的蛋白质，其在机体内的半衰期一般比较长，所以用蛋白质来供给某些患者营养支持的氮源是不现实的。只有水解蛋白液或混合氨基酸输液，才能被机体利用，从而合成机体所需的各种蛋白质。目前临床上多用复方氨基酸液提供生理性静脉蛋白质营养，它由8种人体必需氨基酸和8-10种非必需氨基酸组成，平衡的氨基酸液更容易为机体利用，如某种氨基酸浓度过高，其多余部分将从尿中排出。一般来说，平衡的氨基酸液中必需氨基酸应占总氮量的40,以上，用于满足机体合成蛋白质的需要。 (4)脂肪 脂肪是TPN中重要的营养物质。以乳剂形式用于临床，它含热量高，还可为机体提供必需脂肪酸;它无利尿作用，静脉输入后不会从尿和粪中排出，全部被机体利用。脂肪乳剂基本上是等渗液，可适用于外周静脉营养，它与氨基酸联合应用可提高后者在体内的利用率，节省机体蛋白质的消耗，改善氮平衡。 脂肪乳和葡萄糖组成的双能量系统代谢更为有效，具有更佳的省氮效应，为达到氮平衡所消耗的能量相对减少。 (5)维生素 维生素在人体代谢和生理功能上占有重要地位，三大营养成分的正常代谢及某些生化、生理功能都需要各种维生素的参与，处于应激状态的危重病人对维生素的需要量 显著增加。用于TPN的维生素制剂有复合水溶性维生素(含维生素B1、B2、B6、B12、E维生素C、生物素、烟酰胺、泛酸及叶酸等)、复合脂溶性维生素(含维生素A、D2、E、K1)等。短期应用TPN时，由于体内有储备，脂溶性维生素可不加。联合使用上述两种维生素可提供维持机体健康和正常代谢进行全静脉营养患者的特殊需要，可提供完全平衡的维生素，以满足机体每天的需求，避免长期全静脉营养期间易产生的维生素缺乏症。 (6)、电解质 电解质主要维持血液的酸碱平衡和水盐平衡，维持正常渗透压和机体细胞正常生理功能，保持机体内环境的恒定，包括Na’、K’、M,’、02’、P043—、Cl—，值得强调的是电解质的每天补给量不是固定不变的，应根据疾病情况，根据血、尿定期检测结果予 以调整。在这些电解质中，磷的补充不可忽视，它是细胞内的主要阴离子，是缓冲系统的一部分，参与ATP能量储存、细胞膜组成、红细胞2，3—磷酸葡萄糖转移酶的氧化转运系统 的一部分，是促进合成代谢的重要元素。无机磷在配制中与M,’、n2’易形成沉淀，所以一般不用，而使用有机磷制剂，如格利福斯，可避免沉淀产生，用于配制TPN液安全、可靠。 (7)微量元素 微量元素具有重要的生理功能，长期应用TPN会发生微量元素的缺乏，应及时补充。最常用的复方微量元素制剂如安达美注射液，内含铁、锌、锰、铬、铜、硒、钼、 氟、碘等的每日正常需要量。 3.TPN的优点 (1)各种营养成分同时均匀输入，有利于机体更好地代谢，利用。 (2)避免了采用传统多瓶输注时出现在某段时间中某种营养剂输入较多而另一种(些)营养剂输人较少甚至未输入的不均匀输入现象。由于高渗葡萄糖和脂肪乳剂在其中均被稀释，减少甚至避免它们单独输注时可能发生不良反应和并发症的机会。 (3)避免了过度营养，节约了营养液，减少了费用。 (4)溶液稳定性好，便于配制规范化、化。 (5)一次性使用静脉营养输液袋(简称静脉营养输液袋)皮薄质软，在大气挤压下随着液体的排空逐渐闭合，无需空气进入袋内，降低气栓发生，减少营养液的污染机会。 (6)基本上是“一日一袋式”的输液方法，不必像传统多瓶输液时需要更换输液瓶，因此减轻了护理工作，减少了配制时间，简化了输液设备。 (7)在临床应用中，减少了败血症，血栓性静脉炎的发生率。 4(TPN的主要适应证 肠功能障碍，包括短肠综合征、小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐 重症胰腺炎;高代谢状态危重患者;严重营养不良。 肠道梗阻; 5(TPN治疗的禁忌证 胃肠道功能正常，能获得足量营养者;估计需TPN治疗少于5天者，因为短期治疗 无明显益处;需急症手术者，术前不宜强求全静脉营养;临终或不可逆昏迷患者。 6(特殊患者的配方设计 (1)肝功能衰竭患者 严重肝病患者血浆中芳香族氨基酸(AAA)因在肝脏中出现代谢障碍而升高，相反支链氨基酸(BCAA)为肌肉所利用而降低，BCAA具有保护肝病患者脑功能的功效。理论上BCAA中亮氨酸对于降低脑中AAA浓度最为有利。在具体应用时3种BCAA的最佳比例为亮氨酸70,，缬氨酸20,，异亮氨酸10,。至于BCAA的剂量，一般认为1-1(1g,(kz?d)时疗效最好。目前临床上采用高浓度BCAA制剂对肝功能不全者进行营养支持，证明有一定效果。 (2)急性肾衰患者 急性肾衰时常伴有分解代谢与蛋白质热能缺乏性营养不良。这类患者的营养支持是为了保证适量的热能量和重新充实氨基酸池，维持或增加蛋白质合成。由于急性肾衰患者既要限制入水量又要控制氮质血症，因此营养液需特殊配方。原则上用高渗(50,-70,)葡萄糖提供热能量、脂肪选用30,以减少水量，氨基酸选用含必需氨基酸达90,以提供氮源，可从两方面改善尿毒症患者的营养状况与尿素氮积蓄而引起的症状:一是蛋白质的总摄人量减少，但仍能提供必需氨基酸的需要量，二是在有适量必需氨基酸供应情况下，机体可将尿素的氮转至不同碳链上，形成非必需氨基酸，可有利于重新利用尿素氮及钾以合成蛋白质，进而减少肌肉蛋白质分解，降低血钾水平，减轻氮质血症，提高血浆蛋白，有利于缓解尿毒症。 (3)心肺功能不全患者 心肺功能不全的危重患者，需要严格限制输入水量，可以应用高渗葡萄糖(50,-70,)以减少总的输入水量，同时应限制钠盐以预防发生急性心衰。心功能不全患者的葡萄糖耐受性很差，因此开始应慢速输入，同时应补充足量的胰岛素以防止发生高血糖及高渗性并发症。对于呼吸功能不全患者的营养支持，应给予充足的蛋白质，但热 卡不宜过高，过高的热能量摄人，尤其以葡萄糖作能源时，分解产生大量C02，增加呼吸肌负荷，使患者更依赖呼吸肌。所以对呼吸功能不全患者的营养支持可适糖的用量，联合应用脂肪乳剂作为能源物质，可相应减少C02产生量，减轻呼吸肌负荷。 (4)儿科患者临床应用剂量 ?氨基酸 早产儿、新生儿及婴儿用2.0-3.0g,(kg.d);儿童用1.5-2.0g,(kg?d)。 ?脂肪乳剂 早产儿1-2g,(kg?d);足月新生儿及婴儿1~3Sg,(kg?d);儿童1-2g,(kg?d) 定期监测血脂，避免高脂血症的发生;有高胆红素血症、出血 应用注意事项:输注应16h; 倾向或凝血功能障碍、严重感染等情况时，脂肪乳剂应减量使用或停用。 ?电解质推荐量参见表9—1。 第二节 营养药物的配置 1.全静脉营养制剂的质量要求和特征 (1)pH pH应调整在人体血液缓冲能力范围内。健康人血液的pH约为7.4，平时只有极微小的改变。在这一pH范围内，各组织及其酶系统才能进行正常的代谢活动。所以在配制 此类输液时，对于pH的调整一方面应考虑药液维持本身稳定性的需要，另一方面必须注意被调整药液的pH在血液缓冲能力的范围以内。 (2)渗透压 血浆渗透压一般为280-320mmoL,L，与0.9,NaCl液的渗透压相当。当输入低渗溶液时，水分子将进入细胞内，严重时可有溶血现象。若输入高渗溶液，细胞内水分子逸出而发生细胞皱缩，由于体内有中枢神经系统参与的调节机制，仅输入与血浆渗透压差 异不大或差异虽大但输入量较小时，机体可以调整。但若注入量大或速率较快，机体调节失控，将引起细胞脱水，严重者可导致血栓形成。另外，输液的渗透压过高对血管刺激较大，尤其是外周静脉为全静脉营养的途径时，可以引起静脉炎、静脉栓塞，使全静脉营养不能进行。 (3)无菌，无热原。 目前各国药典中的微粒最大应不超过10µm。 (4)微粒异物不能超过规定 (5)无毒性 对于某些输液如水解蛋白，要求不能含有引起过敏反应的异性蛋白。 2(营养药物的配置 (1)配制前准备 ?配制前将所用物品准备齐全，避免因多次走动而增加污染的机会。 ?用75,乙醇擦层流台表面及输液瓶。 ?严格检查静脉营养输液袋的有效期、外包袋、输液袋、输液管道是否密闭、有无破损。 (2)配制顺序 ?将不含磷酸盐的电解质(如Na‘、K’、b2’、M,‘)和微量元素(如安达美)加 入到葡萄糖、糖盐水溶液中，充分混匀，避免局部浓度过高。 ?将磷酸盐(如格列福斯)、胰岛素加入到其他葡萄糖溶液中，并充分振荡混匀。注 意格列福斯和葡萄糖酸钙不能加在一瓶补液内。 ?关闭静脉营养输液袋的所有输液管夹，然后分别将输液管连接到葡萄糖溶液和氨基酸溶液中，倒转这两种输液容器，悬挂在水平层流工作台的挂杆上，打开这两根输; 夹，待葡萄糖输液和氨基酸溶液全部流人到静脉营养输液袋后，关闭输液管夹。 ?翻转静脉营养输液袋使这两种溶液充分混匀。 ?将水溶性维生素(如水乐维他)溶解到脂溶性维生素(如维他利匹特)中，充 匀后加入到脂肪乳中混匀。若静脉营养输液袋内不加脂肪乳的，则不能使用脂溶性; 素，水溶性维生素溶解后加入葡萄糖输液中，但此过程需注意避光。 ?最后将脂肪乳加入静脉营养输液袋后，充分混匀，将袋子中多余的空气排出后 输液管夹，套上无菌帽。 ?挤压静脉营养输液袋，观察是否有液体渗出。 ?所有这些操作均应在水平层流工作台上进行，并严格按照无菌操作技术操作和 处于“开放窗口”。 ?配好的TPN口袋上应贴上注明病区、床号、姓名及配制时间的标签。 ?签名后，送到成品间由药师检查核对。 ?药师应仔细检查有无发黄、变色、浑浊、沉淀等现象出现，如有则须丢弃，核 将静脉营养输液袋装袋后交给病区，如不马上使用，则应放人冰箱中冷藏保存 束后， 第三节 注意事项 1(药物浓度 (1)Na’<100mmol,L，几液体中最多只能加6支10,NaCI 瓶5,CNS(500m1)的，最多加1(5支10,NaGl。 (2)K’<50mmol,L，几液体中最多只能加3(5支10,KCI。 (3)Md’3(4rmnol,L，几液体中最多只能加3mi25,MgSO~， (4)Ca2’1(7mmol,L，几液体中最多只能加5m110,葡萄糖酸钙。 (5)葡萄糖、氨基酸的最佳比例为1:1或1:2。 (6)混合液中葡萄糖的最终浓度为0-23,，有利于混合液的稳定。 2(保存 (1)避光不加脂肪乳剂的静脉营养输液袋尤其要注意避光。 (2)TPN最好是现配现用。国产聚氯乙烯(polyvinylchloride，PVC)口袋，更应寸 内输完，最多不能超过48h，而且应于4~C状态下保存。如果是乙烯乙酸乙酰酯(e出 口袋，可保存1周。 vinylacetate，EVA) 3(其他 (1)钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液内稀释，以免出现Ca!HP04的沉淀。故 人氨基酸和葡萄糖混合液后，肉眼检查一下袋内有无沉淀生成，待确认无沉淀后再加 肪乳液体。 (2)由于脂肪乳粒表面磷脂带负电荷，电解质中一价或二价离子与之结合并中和 使颗粒聚集或合并，乳剂破坏。因此在配制时，不宜将电解质、微量元素液与脂肪乳 接相混。啊中不要加入其他药物，除非已有资料报道或验证过。 第四节 全静脉营养制剂的稳定性 乳剂的稳定性 :剂由三酰甘油、磷脂、甘油及水组成，其稳定性由机械和静电排斥力维持。因 ?子具有亲水和疏水两极，故能在脂肪颗粒周围形成薄膜，构成机械屏障，使脂 ，互相分隔。磷脂能使脂肪颗粒表面带负电荷，产生—35rev电位，构成能量屏 啦之间相互排斥，难以靠近。这两种屏障均可阻止脂肪颗粒的聚集和融合，维 :定。如温度升高、pH降低及加入电解质等多种因素可通过降低脂肪颗粒表面 减弱其相互之间的排斥力，增加凝聚机会。 糖液 :液为酸性液体，其pH为3(5-5(5，而脂肪乳剂的pH在8左右，故不能直接 混合，否则会因pH的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性。 击酸液 分子因其结构特点能接受或释放H‘，形成正或负分子，因而具缓冲和调节pH 较氨基酸等电点高的pH环境中，氨基酸分子带负电荷;反之，带正电荷。氨 ，缓冲能力越强，故TPN中应有较高浓度的氨基酸，其液量通常不要少于葡 4.电解质 电解质的阳离子达一定浓度时，可中和脂粒表面的负电荷，减除其相互间的排 脂粒凝聚。阳离子的价愈高，中和负电荷的能力愈强，因此，为保持TPN液 其配方中电解质的含量应有限制。 E素 生素(如维生素A，维生素B2)的化学性质不稳定，遇到紫外线会降解，遇到 氧化;又如维生素C降解后可以和钙发生反应形成不稳定的草酸钙。另一些 临床上缺乏表现，但可能造成一定结果。 容器或输液装置吸收(维生素A)。 素应在TPN输注前加入。据报道，脂肪乳剂有保护某些维生素免受因紫外线 降解的作用。 [元素 究表明，微量元素制剂在营养液中经高温或冷冻24h后仍可保持稳定。 F温度和时间 度的升高，脂粒运动增加，其相互碰撞机会增加，易发生凝聚。有研究发现， 温(X-25~C)下36h内完全稳定，但在室温下48h或35?下12h后脂粒开始 ;在4、下冷藏7天，再于室温下放置48h，则出现脂肪微粒破坏，故配好的 )N液的PVC袋可释放出增塑剂DEHP(diethylhexyphthalate)，它对脂肪微粒有