腹部闭合性损伤--护理查房

腹部闭合性损伤--护理查房 护理查房 护理查房 腹部闭合性损伤 腹部闭合性损伤 目录 ?病史 ?护理诊断及护理措施 ?健康教育?姓名:余泽胜 性别:男 年龄:40 岁 床号:20床入院日期:2013-03-28 ?主诉:“摔伤至左上腹疼痛两小时 余” ?入院情况:T36.8? P88次/分 R20次/分 BP150/90mmHg 体检: 左上腹压痛(+)、移动性浊音(+ ),头面部皮肤擦挫伤,急诊上腹 部CT:脾破裂、腹腔积液。? 病程:于3.28急诊在全麻下行脾切除术 +胰尾修补术+腹腔引流术,术后患者麻 醉未醒入ICU治疗,于3.29病情稳定回 我科继续治疗 ,带回胃肠减压管一根 (4.2拔管),引流出少量胃液,左膈 下乳胶管(4.7)及双套管(4.4拔除) 均引流出少量淡血性液体,保留导尿管 (3.31拔除)引流畅,尿色清。医嘱予 以补液、抗炎、止血等对症治疗。术后 诊断:失血性休克、创伤性脾破裂、胰 腺损伤。? 4.3患者因脾切除术后血小板高,医嘱 予以口服阿司匹林、活血化瘀等对症治 疗,因卧床胸腔积液,血象仍高,继续 抗感染治疗。4.12患者血小板升高明显,有血栓形成 危险,经血液科及中医科会诊后,医嘱 予以活血化瘀、应用抗血小板凝集药物 、抗凝治疗及中药口服等治疗。4.20患者血小板仍高、血象高,因个人 原因出院,告知风险及注意事项。相关检查: 93.31:血红蛋白85.8g/L,血小板342.6*10 /L 9 ,白细胞10.26*10 /L 94.2:中性粒细胞93.0%、白细胞10.8*10 /L 94.6 :血红蛋白99.0g/L、血小板1258*10 /L ,谷丙转氨酶99U/L4.9:CT:脾脏切除术后改变、胰尾部挫伤、 两侧胸腔积液,血红蛋白105.0g/L、血小板 9 9 1318*10 /L、白细胞14.2*10 /L 9 94.12:血小板1309*10 /L、白细胞8.4*10 /L 94.15:中性粒细胞76.8%、血小板1135*10 /L ,D-二聚体0.7ug/ml 94.18:中性粒细胞82.5%、血小板1053*10 /L?1.P:循环血容量不足 与大 量失血有关 (3.29) I:(1) 立 刻 建 立 多 路 输 液 通 道 (2)迅速扩充血容量,根据患者病情遵 医嘱予以输血输液,保证输液通畅,定 时抽血查血生化,维持水电解质平衡。(3)保持呼吸道通畅并合理给氧(4) 密 切观察病情 注意神志、尿量 变化,测T、P、R、BP,每15~30 min 一次,并详细记录各项抢救措施,另外 还应观察瞳孔的大小、对光反射情况, 皮肤的温度、色泽、湿度,皮肤转暖, 红润表示休克好转;同时应观察周围静 脉及甲床的情况,准确记录液体出入量 。(5) 观察尿量 尿量的变化常反应肾灌流的情况,尿 量减少一半是休克的早期表现之一,休克患者需留置 尿管,观察尿量,休克是肾血液量减少及肾血液十分 明显的异常分布,当尿量少于20 ml/h,提示肾血流灌 注不足虚假素补液,休克好转时尿量可恢复,如每小 时尿量达30 ml以上,表示循环状态良好。 (6)注意观察微循环的改变 患 者出现面色苍白、皮 肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小,是休克加重的征 象,如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折开放部位渗血不 止,应向医生提示考虑有DIC可能并准备肝素、低分 子右旋糖酐等药物,做好一切抢救的准备工作。 (7)严格执行无菌操作原则 防止感染,并保证患者 输液、输血、导管等各装置管的通畅 O:患者无体液不足的存在(4.5)? 2.P:疼痛 与身体多处擦伤、手术切 口疼痛有关(3.29) I:1)耐心听取病人主诉,解释疼 痛原因并教授病人应付技巧。有助于减 轻病人焦虑、恐惧等负性情绪,从而缓 解疼痛压力。 (2)遵医嘱使用止痛剂,缓解疼痛。 (3)通过参加有兴趣的活动,看报、听 音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩 等方法分散病人对疼痛的注意力,以减 轻疼痛。做好家属的工作,争取家属的 支持和配合 (4)尽可能地满足病人对舒适的需要, 协助病人变换舒服体位,如半卧位,减 轻切口张力,使身体放松并使惯性渗出 物局限,减轻疼痛。做好各项清洁卫生 护理;保持室内环境舒适等。 O:病人主诉疼痛减轻或消失 (4.5)?3.P:恐惧 对手术的安全和疼痛畏惧,知识 缺乏有关(3.29) I: (1)为病人提供主诉恐惧原因的机会 ,并采取相应的办法减轻恐惧。(2)寻求支持系统,嘱病人家属多陪伴 并给予心理支持(3)分散注意力,减轻病人对恐惧的感 受性(4)为病人讲述疾病有关知识。(5)举例手术成功病例,以增强患者的 安全感、信任感和治疗信心O:患者恐惧情绪已消失(3.31)?4.P:活动无耐力 与切口疼痛、疲乏 、体质虚弱有关 I: (1)补充病人禁食期间所需的 液体和电解质 (2)待患者可进食后,嘱患者多食高营 养的食物,加强营养支持。 (3)鼓励患者早期床上活动,病情允许 下协助患者早期下床活动 。与病人共 同商量制定活动计划,合理安排活动与 休息时间,循序渐进,以病人耐受为宜 。 (4)保证病人充足的休息和睡眠,减少 不必要的体力活动(5)加强巡视,观察病人活动耐力是否 增加,并随时为病人解决日常生活需要(6)外出检查、上厕所时派专人陪同 保证其安全(7)做好基础护理和生活护理,满足病 人基本需要 O:患者可在协助下下床活动。(4.5 )? 5.P:有管道脱落的危险 (3.29) I:(1)向患者及家人讲解引流管的目的 和注意事项,床头放置放管道脱落标识。加 强巡视。 (2)引流管妥善固定。告知患者翻身及下床活 动时注意保护引流管,避免导管受压、防止 脱落。 (3)患者躁动时,应有专人看护或进行肢体约 束,以免患者自行拔出。 (4)一次性引流袋应每三日更换,更换时对接 口处用碘伏彻底消毒后,再进行连接,预防 逆行感染。 ( 5)对外出做检查或下床活动的患者,应认 真检查导管接口处是否衔接牢固,并告之引 流袋(球)位置必须低于切口平面,预防感 染。(6)认真观察引流情况,注意引流液的 颜色、性质及量,定时挤捏引流管,保 持引流通畅,仔细观察导管接口处是否 固定良好。 (7)一旦发生导管接口处脱落,应立即 将导管反折,对导管接口处导管两端彻 底消毒后,再进行连接,并做妥善固定 。如胃管不慎脱出,应及时检查患者有 无因胃管物流出造成呛咳或窒息。 (8)认真观察患者病情,做好生命体 征监测。出现异常情况及时通知医生, 并协助处理 O:患者置管期间未发生引流管脱落( 4.7)6.P: 有皮肤完整性受损的危险:与局部 长期受压,营养不良有关。(3.29)I :1)保持床单位平整干燥无褶皱, 被褥衣服柔软,协助指导患者床上活动 ,避免局部组织长期受压。 (2)保持皮肤清洁干燥,出汗后温水擦 洗。 (3)协助患者翻身时避免拖、拽,以免 损伤皮肤。 4)加强机体营养,提高机体抵抗力, 及时补充机体能量。5)病人大小便后用温水擦洗以保护局 部皮肤减少刺激。O: 患者无压疮发生。4.7?7.P:潜在并发症?感染(3.29) I:(1)严格按照无菌技术原则执行 各项护理操作(2)按医嘱合理应用抗生素(3)避免误吸:及时清除呼吸道分泌 物和呕吐物等,以防误吸导致肺部感染 。(4)做好口腔护理,预防口腔炎(5)按常规加强各种引流管的护理,如 导尿管、腹腔引流管,观察记录引流液 的量、色、性质,观察有无腹痛发热。 (6)观察切口及敷料的情况,如有渗出 应及时通知医生,按无菌操作予以更换 。 (7)嘱患者半卧位休息,有利于引流, 及渗出物局限。 (8)尽早适量的营养支持,增强机体抵 抗力。 O: 暂无感染发生(4.20)?8.P:潜在并发症?坠积性肺炎与卧床时 间较长、胃管刺激、麻醉插管刺激有关( 3.29) I:1向病人说明有效咳嗽排痰的重要性 :即可保持呼吸道通畅,增加内、外环境的 气体交换,使其能积极配合 ,鼓励并指导病 人进行有效咳嗽排痰 (2)将患者床头摇高 30?~50?,床头垫软 枕,且半卧位与卧位经常变换,检查皮 肤受压情况,这样不仅可预防褥疮发生 ,而且有利于呼吸道分泌物的引流,应 每 2~3小时翻身 、拍背1次 。 3给予雾化吸入及震动排痰:每天2次, 每次 20分钟,保持室内正常的温、湿度。必要时 可适当使用镇静剂,减少伤口疼痛对咳嗽排 痰的影响 (4)做好口腔护理,注意防止误吸。 (5)若患者咳嗽无力,易呼吸道分泌物 潴留,必要时予以吸痰。 O :病人呼吸道通畅,无坠积性肺炎的发生 4.3? 9.P:潜在并发症?有静脉血栓形成的危险 与脾切除后,血小板升高有关(3.28)I:1遵医嘱应用抗凝药物,告知患者药 物的作用、注意事项及副作用,用药过程中 注意患者有无出血倾向。定期检测血小板情 况。 (2卧床期间协助患者定时进行下肢活动, 如抬高下肢、做屈伸动作、定时按摩等,协 助患者尽早下床活动。密切观察肢体皮温、 色泽、水肿及足背静脉波动情况 ,如有异常 ,及时通知医生。(3)长期输液或经静脉给药者,避免在同一静 脉、同一部位反复穿刺。 O:患者暂无静脉血栓形成。(4.20)? 10.P:口腔 黏膜的改变 与禁食及胃肠减压 有关(3.29) I:(1)向病人解释保持口腔卫生的重要性 。(2)卧床期间,给予口腔护理,每天2次 。(4)注意观察患者口腔黏膜情况,有无 破损、感染,若有感染要选用相应的口腔护 理液。(3)患者已进食、可自己活动时,指导病 人或家属掌握口腔护理方法。 O : 病人的口腔粘膜未发现损伤、溃疡。 (4.2) ?11.P:排尿异常 与术后留置尿管有关 (3.29) I:(1)妥善固定导尿管,保证有效 引流; (2)在无菌操作下更换引流袋; (3)予以会阴护理每天两次; (4)注意 观察小便的性质、颜色、量 的变化; (5)拔出尿管前要夹闭尿管,定时开 放训练膀胱张力 O:尿管已拔除,拨除后小便能自解 ;置管期间无尿路感染。(3.30)? 1、加强,普及急救知识。1、脾切 除术后,病人免疫力低下,注 意保暖,预防感冒,避免进入拥挤的公 共场所。坚持锻炼身体,提高机体免疫 力。2、饮食方面,加强调理,提高体质,增强 免疫力。3、定期随访血小板计数。4、若有腹痛、腹胀,要及时到医院就 诊。