浅谈寰枢椎疾病的手术治疗

浅谈寰枢椎疾病的手术治疗 浅谈寰枢椎疾病的手术治疗 中国脊柱脊髓杂志2003年第13卷第1期ChineseJournalofineandSpinalCord,2003,Vo1.13,No.15 浅谈寰枢椎疾病的手术治疗 刘忠军 (北京大学第三医院骨科100083) 中图分类号:R681.5文献标识码:C文章编号:1004-406X(2003)一0l一0005—02 垦墨 上颈椎特别是寰枢椎由于其部位深在,解剖结构及毗邻关系复杂,周围有诸多重要神经和血管组 织,故该部位的病损,手术治疗难度高,风险大,疗效亦往往欠佳;另一方面,手术又是大多数寰枢椎疾 病的主要治疗手段,这无疑向脊柱外科医生提出了挑战.因此,深入认识各类寰枢椎疾病的特点与发病 机制,努力探索寰枢椎疾病的治疗策略,提高和改进手术技术成为脊柱外科医生义不容辞的责任. 造成寰枢椎病损的原因较多,包括外伤(骨折或脱位),先天或发育性畸形,肿瘤,炎症(感染或非感染 性)及退变等.但无论何种病因,最终产生的病理结果不外乎:(1)创伤造成寰枢椎骨折,脱位,颈椎管内 可容纳脊髓的空间(Thespaceavailableforthespinalcord,SAC)减小,从而产生脊髓压迫;(2)肿瘤,炎 症或其它占位病变造成脊髓压迫;(3)由于创伤或病变造成寰枢椎不稳而致脊髓损害.以上因素可单独 亦可合并存在,引发不同程度的临床症状与体征.因此,寰枢椎疾病的手术治疗主要目的大都旨在解除 对神经组织的压迫及重建寰枢椎的稳定性. 对寰枢椎病损进行手术治疗的历史已近百年.早在191O年,Mixter等人就尝试用丝线固定寰枢椎 并进行后路融合术.此后,不少作者对寰枢椎固定及融合技术不断进行探索和改进.尽管固定及融合手 术并非寰枢椎疾病治疗的全部内容,但在客观上,寰枢椎疾病治疗水平的提高确与固定及融合手术技 术的发展密不可分.无论寰枢椎脱位的复位,还是该部位的病灶清除及植骨,离开可靠的内固定技术恐 都难以实现.从某种意义上说,不同时期固定及融合技术的状况代着不同时期寰枢椎疾病治疗的总 体水平. 寰枢椎固定及融合技术依手术入路不同可大体上分为前路和后路技术.后路技术中出现较早并 较具代表性者为采用钢丝进行固定的Gauie手术以及在此基础上经改良并发表于1978年的Brooks手 术.white和Panjabi的生物力学研究显示Brooks法的固定强度明显大于Gauie法.然而上述两种方法 的抗侧屈及旋转能力皆较差,在无辅助外固定的情况下,钢丝均易出现松动或断裂,导致植骨不融合. Holness1984年用椎板夹(Halifaxinterlaminarclamp)行寰枢椎后方固定.即用上,下相互连接的两对金 属钩分别钩住寰椎和枢椎,从而增加了内固定的生物力学性能.RoyCamille于1986年发表的枕颈间 钢板固定技术,通过钢板拧入枕骨和颈椎侧块的螺钉可达到较好的固定作用.Magerl设计的经枢椎椎 弓根拧入寰椎侧块螺钉的固定技术同样对寰枢椎手术产生了较大影响,其固定后的抗侧屈及旋转作用 均比较理想.后来不少作者对RoyCamille钢板和Magerl螺钉技术加以改良,设计出多种后路固定方 法. 寰枢椎前路固定技术出现较晚且种类较少.Bohler和Nakanishi均在1982年发表用2枚螺钉固定 齿状突治疗齿状突骨折的经验.此外也有人做过经前路进行寰枢椎侧块关节固定的实验研究.与前路内 固定技术相比,前路病灶的切除技术似更为重要,因为许多寰枢椎病损,如难复性寰枢椎脱位,肿瘤及结 核等,均易造成脊髓腹侧压迫.Scoville和Fang分别于1951年和1962年报告经口腔入路齿状突切除及 经口腔入路椎管减压并植骨融合的临床经验.类似方法被后人相继采用.但该种术式风险大,发生伤口 感染,血肿,脑脊液漏及脊髓损伤的比率较高,而植骨融合率较低. 作者简介:男(1958一),主任医师,教授,研究方向:脊柱外科 电话:(010)62017691—2545,E—mail:LiuZJ@medmail,corn.cn 6中国脊柱脊髓杂志2003年第13卷第1期ChineseJournalofineandinal,2003,Vo1.13,No.1 国内在寰枢椎手术技术方面的起步比发达国家晚至少20至30年,但近十余年以来进步很快.目前 国外应用的相关技术,如经口腔寰枢椎病灶清除及椎管减压,枕颈钢板及螺钉内固定术,寰枢椎Halifax 椎板夹内固定及Magerl经枢椎椎弓根螺钉固定技术等,在国内脊柱外科水平较高的医院多已开展,使 寰枢椎疾病的治疗效果得到提高.令人鼓舞的是,国内新近在寰枢椎疾病手术治疗领域所做的某些工作 已带有比较鲜明的特色.如前路经枢椎体寰椎侧块固定术及CT监测下经皮穿刺寰枢椎侧块关节融合 术,后入路寰枢椎椎弓根钉固定技术,经侧后方入路显露并切除齿状突的技术,在寰枢椎水平解除脊髓 前方压迫或后入路前,后减压一期后路固定的方法上均做了有益的探索;寰枢椎肿瘤的彻底性切除及稳 定性重建技术在国外也鲜见报道;应用枕骨与枢椎间钢板螺钉固定技术较普通枕颈钢板技术明显缩短 了固定节段;采用"管道疏通法"行枢椎椎弓根钻孔并行寰枢椎螺钉固定的技术则对寰枢椎后路固定技 术进行了创新;国内最新发表的难复性寰枢椎脱位经口腔松解复位后,再经后路寰椎侧块和枢椎椎弓根 螺钉固定的方法,使传统观念中认为不能复位并禁忌复位而须经口腔入路进行齿状突切除的大多数陈 旧性寰枢椎脱位病例获得满意复位,手术疗效得到显着提高. 总体而言,近年来经逐渐发展所形成的新技术,如钢板螺钉技术,椎板夹技术等具有显着先进性,大 多可取代早期的石膏外固定技术及钢丝固定技术.但在实际应用时则必须充分认识寰枢椎疾病性质和 特点,根据所治病例的具体病损情况选择适宜的手术方法.鉴于国内各地医疗技术水平发展不平衡的现 状,在寰枢椎手术技术选择方面,除考虑技术的先进性外,更重要的是要结合"-3地的设备和技术备件对 相关技术加以取舍,切忌盲目追求高新技术.新技术并不简单地等同于好技术,只有在正确掌握手术指 征并准确完成技术操作的前提下,先进技术才能显示出其优越性.反之,以往使用过的治疗技术也未必 不具优越性,如Halo—vest固定下寰枢椎或枕颈部植骨融合术,技术简单,安全,在缺少内固定手术装备 的情况下,仍不失为一种实用,可靠,经济有效的方法. 综上,寰枢椎疾病大多为难治性且需手术行病灶清除,减压或内固定者居多.近年来,国内外在此领 域的技术进步已使寰枢椎疾病手术治疗的状况得到显着改观.然而,同下颈椎和胸 腰椎的手术技术相 比,现行应用于临床的寰枢椎手术技术仍存在某些欠完善之处,尚未能完全满足临 床需求,故值得继续 对其开展深入研究并不断改进.但在另一方面,寰枢椎疾病手术治疗的风险大,难 度高,术中及术后合并 症发生率也相对较高.因此,无论在使用还是在改良相关技术的过程中,应当持慎 重态度,并需要具备坚 实的寰枢椎外科临床工作的基础,使我国的寰枢椎外科健康发展! .,' ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^tl 《中国脊柱脊髓杂志》影响因子排名再次提升 经国家科技期刊评价的权威机构——科技部中国科学技术信息研究所2002 年底最新发布的统计结果,《中国脊柱脊髓杂志》在1447种科技期刊中,影响因子 总排名为第40位,在外科医学类30种期刊中,排第2位(详见《中国科技期刊引 证报告}2002年版).在此向一贯关心与支持本刊的广大读者,作者表示衷tl,的感 谢!本刊编辑部将再接再励,以更高的质量服务于读者和作者.