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姓名：出生地：性别：男住址：年龄：78岁入院时间：2018-04-1708:05民族：汉族记录时间：2018-04-1716:54婚况：已婚病史陈述者：患者本人职业：退（离）休人员发病节气:清明主诉：发现左颈部肿物1月。现病史：患者1月前无明显诱因出现左颈部无痛性肿物，触之无疼痛，无咽痛及咽部异物感，无鼻塞流涕，无涕中带血，无咳嗽咳痰，无痰中带血，无呼吸不畅，无反酸嗳气，无发热畏寒，未行特殊诊治，肿物日渐增大，并感轻微疼痛感。现左颈部肿物较前增大，触之有疼痛，无其他不适，为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“颈部肿物（左）”收住入院手术治疗。患者自发病来一般情况良好，神志清，精神好，无发热，无明显消瘦，饮食睡眠正常，大小便正常。既往史：既往前列腺肥大病史，现服用坦索罗辛。发现下肢动脉斑块2月，现口服辛伐他汀、阿司匹林及天丹通络胶囊。否认高血压、糖尿病、冠心病等重大疾病史。否认肝炎、结核等传染病史及接触史。否认药物及食物过敏史。否认外伤、手术及输血史。预防接种史随当地。个人史、婚育史、家族史：生于原籍，现居本地，生活及居住条件可，否认外地久居史及疫区接触史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。无吸烟饮酒等不良嗜好。已婚，育有2子，配偶及子均体健。否认家族中遗传病史。中医望、闻、切诊：患者神情正常，面色红润，气息平和，语声有力，近身未闻及异常气味，舌质淡红，苔薄白，脉弦。以上病史属实患者或委托人签名：体格检查T36.5°CP78次/分R17次/分BP129/81mmHg老年男性，神志清，精神好，发育正常，营养良好，自主体位，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染及出血点，除左颈部外，其余部位浅淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻喉科检查见专科检查。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣音区未闻病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，活动自如。腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射均正常，巴宾斯基征、脑膜刺激征未引出。专科情况:双耳廓无畸形，牵拉耳廓无疼痛，乳突区无压痛。双外耳道不充血，无脓液及耵聍，双侧鼓膜完整，标志清楚，无充血及肿胀，鼓膜未见穿孔及分泌物。副鼻窦区无压痛，鼻腔黏膜充血肿胀，双侧下鼻甲肥大，双侧中鼻甲肿胀，鼻腔内少量白粘鼻涕，鼻中隔无明显偏曲，鼻底粘涕，鼻咽部未见明显肿物。咽部无明显充血，咽后壁淋巴滤泡略增生，双侧扁桃体不大，隐窝口内未见干酪样分泌物，悬雍垂居中，左侧会厌舌面可见一豆粒大小光滑隆起，杓区黏膜轻度水肿，声门下气管患清晰，声带及梨状窝未见异常。左侧颈部可触及2cm类圆形皮下肿物，活动略差，触痛轻，与周围组织无明显粘连，皮肤表面无溃烂、渗出、瘢痕及瘘管，伸舌后肿物无活动，甲状腺出诊未见异常。余（-）。辅助检查2018-04-17鼻咽部CT：未见异常，附见副鼻窦炎。初步诊断：中医诊断：颈部肿物血瘀痰凝西医诊断：1.颈淋巴结肿大（左）会厌肿物（左）慢性鼻窦炎2018-04-1712:09首次病程记录病例特点：老年男性，发现左颈部肿物1月2.1月前无明显诱因出现左颈部无痛性肿物，触之无疼痛，无咽痛及咽部异物感，无鼻塞流涕，无涕中带血，无咳嗽咳痰，无痰中带血，无呼吸不畅，无反酸嗳气，无发热畏寒，未行特殊诊治，肿物日渐增大，并感轻微疼痛感。现左颈部肿物较前增大，触之有疼痛，无其他不适，为求进一步治疗，遂来我院就诊。3、T36.5°CP78次/分，R17次/分，BP129/81mmHg,咽部无明显充血，咽后壁淋巴滤泡略增生，双侧扁桃体不大，隐窝口内未见干酪样分泌物，悬雍垂居中，左侧会厌舌面可见一豆粒大小光滑隆起，杓区黏膜轻度水肿，声门下气管患清晰，声带及梨状窝未见异常。左侧颈部可触及2cm类圆形皮下肿物，活动略差，触痛轻，与周围组织无明显粘连，皮肤表面无溃烂、渗出、瘢痕及瘘管，伸舌后肿物无活动，甲状腺出诊未见异常。余（-）。患者神情正常，面色红润，气息平和，语声有力，近身未闻及异常气味，舌质淡红，苔薄白，脉弦。初步诊断：中医诊断：颈部肿物血瘀痰凝西医诊断：1.颈淋巴结肿大（左）2.会厌肿物（左）3.慢性鼻窦炎诊断依据中医辨病辨证依据：患者颈部肿物,局部隆起疼痛不重。因情志不调，肝气郁结，久则气滞血瘀，阻塞经络，日久形成肿瘤；气血瘀滞，不通则痛，故轻痛；肝郁化火，则口苦咽干；舌质瘀暗、舌边瘀点为气滞血瘀之象。西医诊断依据：（1）发现左颈部肿物1月。（2）咽部无明显充血，咽后壁淋巴滤泡略增生，双侧扁桃体不大，隐窝口内未见干酪样分泌物，悬雍垂居中，左侧会厌舌面可见一豆粒大小光滑隆起，杓区黏膜轻度水肿，声门下气管患清晰，声带及梨状窝未见异常。左侧颈部可触及2cm类圆形皮下肿物，活动略差，触痛轻，与周围组织无明显粘连，皮肤表面无溃烂、渗出、瘢痕及瘘管，伸舌后肿物无活动，甲状腺出诊未见异常。余（-）。（3）辅助检查：2018-04-17鼻咽部CT:未见异常，附见副鼻窦炎。鉴别诊断1.中医鉴别诊断：（1）腮腺菌：查体多见腮腺肿物呈菜花样改变，表面布有血丝，或见肿物溃烂，有污秽分泌物附着，病理检查可最终确诊。（2）肺胃郁热之腮腺瘤：亦见腮腺上肿物，但多红肿明显，且伴有疼痛明显，全身可有咽干舌燥、便结尿黄，舌质红苔黄，脉弦或弦数。西医鉴别诊断：（1）腮腺癌：查体多见腮腺肿物呈菜花样改变，表面布有血丝，或见肿物溃烂，有污秽分泌物附着，并可见颈部肿大淋巴结，病理诊断可最终确诊。（2）腮腺乳头状瘤：查体多见肿物红色或灰白色，质较硬或软，瘤体多不大，有蒂或无蒂，单发或多发，为疣状、菜花状或颗粒状。病理可最终确诊。诊疗：1.耳鼻喉科护理常规，二级护理。2.低脂饮食。完善相关检查，血常规、肝功、彩超等。美洛西林舒巴坦控制炎症。加用中药治以行气活血，化痰开音，方以会厌逐瘀汤加减，方剂如下：当归10g红花6g赤芍12g川芎12g桃仁10g玄参30g瓜蒌10g甘草6g生地15g枳壳12g柴胡12g头煎加水250ml,浸泡后水煎取汁150ml,二煎加水150ml,煎取汁100ml,头、二煎混合，分早晚两次服。2018-04-1816:55主治医师查房记录患者用药后无特殊不适,自述左侧颈部肿物似有增大,仍触压疼痛,无发热,局部及周围组织无肿胀及馈破,夜间睡眠可,无发热畏寒,饮食睡眠正常,大小便正常。查体示：咽部无明显充血,咽后壁淋巴滤泡略增生,双侧扁桃体不大,隐窝口内未见干酪样分泌物,悬雍垂居中,左侧会厌舌面可见一豆粒大小光滑隆起,杓区黏膜轻度水肿,声门下气管患清晰，声带及梨状窝未见异常。左侧颈部可触及2cm类圆形皮下肿物，活动略差,触痛轻,与周围组织无明显粘连,皮肤表面无溃烂、渗出、瘢痕及瘘管,伸舌后肿物无活动,甲状腺触诊未见异常。余（-）。主治医师查房后同意目前诊断：中医诊断：颈部肿物（血瘀痰凝）西医诊断：1.颈淋巴结肿大（左）2.会厌肿物（左）3.慢性鼻窦炎。并分析：患者因情志不调，肝气郁结，久则气滞血瘀，阻塞经络，日久形成肿瘤；气血瘀滞，不通则痛，故轻痛；肝郁化火，则口苦咽干；舌质瘀暗、舌边瘀点为气滞血瘀之象。马文波主治医生嘱治疗暂同前，今予完善甲状腺彩超检查，中药治以行气活血，化痰开音，方以会厌逐瘀汤加减，方剂如下：当归10g红花6g赤芍12g川芎12g桃仁10g玄参30g瓜蒌10g甘草6g生地15g枳壳12g柴胡12g头煎加水250ml,浸泡后水煎取汁150ml,二煎加水150ml,煎取汁100ml,头、二煎混合，分早晚两次服。李蔚2018-04-1917:43主任医师查房记录患者用药后无特殊不适,左侧颌下肿物较前明显减小,无发热,无面部麻木感,纳眠可,二便调。查体：左侧颈部淋巴结触痛减轻,较前减小,活动度可。辅助检查：血常规：红细胞及血红蛋白略低。前列腺特异性抗原60.21ng/ml。彩超：甲状腺多发结节，TI-RADS3类。胆囊息肉，前列腺增大。凝血五项：D-二聚体1.57，详询病史，患者既往有下肢动脉栓塞,口服阿司匹林。主任医师看过患者,同意目前诊断及诊疗方案，并分析：患者因情志不调，肝气郁结，久则气滞血瘀，阻塞经络，日久形成肿瘤；气血瘀滞，不通则痛，故轻痛；肝郁化火，则口苦咽干；舌质瘀暗、舌边瘀点为气滞血瘀之象，本病当与肺胃郁热之腮腺瘤鉴别：后者亦见腮腺上肿物，但多红肿明显，且伴有疼痛明显，全身可有咽干舌燥、便结尿黄，舌质红苔黄，脉弦或弦数，不难鉴别。继续抗生素治疗，硫酸镁外敷，中药治以行气活血，化痰开音，方以会厌逐瘀汤加减，方中当归、红花、赤芍、桃仁、川芎行气活血，瓜蒌清热化痰，枳壳行气活血，建议方中加金银花6g，连翘15g清热消肿，方剂如下：川芎12g甘草6g当归10g红花6g赤芍12g桃仁10g玄参30g瓜蒌10g生地15g枳壳12g柴胡12g头煎加水250ml，浸泡后水煎取汁150ml，二煎加水150ml，煎取汁100ml，头、二煎混合，分早晚两次服。