利尿药和脱水药

null第 28 章 利尿药和脱水药第 28 章 利尿药和脱水药Diuretics and Dehydrants 南昌大学医学院 涂长春 第一节 利尿药 利尿药的分类和作用部位第一节 利尿药 利尿药的分类和作用部位null类别 药物 作用部位   高效能 呋塞米 髓袢升支 high efficacy furosemide (Na+/K+/2CI- ) 中效能 噻嗪类 远曲小管近端 moderate thiazide (NaCl ) 弱效能 螺内酯 远曲小管和集合管 low spironolactone (Na+-K+ 交换) 乙酰唑胺 Proximal acetazolamide ( 抑制CA) null尿液稀释： 尿液稀释： 髓袢升支粗段的髓质部和皮质部对ADH均不敏感，此段对水通透性极低，因而升支段Na﹢、CL－的吸收不伴有水的吸收，小管液由肾乳头部流向皮质部，小管液被稀释，由高渗变成低渗，最后，变成最低渗。并形成无溶质的游离水（CH2O），此即所谓尿的稀释。 尿液浓缩： 尿液浓缩： 髓袢髓质高渗区：氯化钠被吸收到髓质间质后，由于髓袢逆流倍增作用，并在尿素循环的作用参与下，使髓质组织间渗透压升高，形成髓质高渗区。髓质高渗区与尿的浓缩功能有关，对尿量有明显影响。尿的浓缩：当集合管通过高渗髓质区时，在ADH作用下，大量的水钠被再吸收，原尿被浓缩，此即尿的浓缩功能。速尿因影响了尿液浓缩，减少了集合管对水的重吸收，因而呈现明显的利尿作用。 null髓袢利尿药速尿、利尿酸即作用于髓袢升支粗段的髓质部和皮质部，抑制氯化钠的再吸收而利尿。它既影响了尿的稀释功能，又影响尿的浓缩功能。 中效噻嗪类利尿药，抑制髓袢升支粗段的皮质部及远曲小管近端对氯化钠的重吸收，使尿的稀释功能降低。而对尿的浓缩功能无影响。 null抗醛固酮药螺内酯的利尿作用是对抗醛固酮介导的Na﹢－K＋交换，而起到保钾利尿作用，而另一保钾利尿药氨苯喋啶也作用于这部位，但它并不是对抗醛固酮，而是抑制了Na﹢的吸收，从而减少了K＋的分泌。 高效能利尿药 （High efficacy diuretics） 高效能利尿药 （High efficacy diuretics） 呋塞米 furosemide (速尿) 利尿效能很高，它作用于髓袢升支粗段的髓质部和皮质部，抑制 CL－的主动再吸收，它能特异性地与CL－竞争Na﹢－K＋－2CL－共同转运系统的CL－结合部位，抑制氯化钠的再吸收。故又称髓袢利尿药。 特点： 特点： 1、作用部位是髓袢升支粗段的髓质部和皮质部（抑制CL－的主动重吸收），大剂量也抑制碳酸酐酶，使尿中HCO3－排泄增多。 2、影响尿的稀释功能，亦影响尿的浓缩功能。 3、增加肾血流量，对急性肾衰有利，与利尿作用无关，发生利尿作用之前，可能与前列腺素有关。肾小球滤过率降低时仍有利尿作用，并增加肾髓质血流量，促进肾素释放。 4、大剂量致低血容量。 临床主要用途： 临床主要用途： 1、充血性心力衰竭 2、急性肺水肿和脑水肿 3、肾性水肿 4、肾功能衰竭 5、加速毒物排泄 6、高血压危象 不良反应不良反应1、低血钾、低血钠、低血镁、低血钙、低氯碱血症。酸碱平衡并不影响它的利尿作用。 2、高尿酸血症 。 3、胃肠道反应，血糖升高。 4、耳毒性。 本类其他药物：依他尼酸（ethacrynic acid，利尿酸），布美他尼（bumetanide） 中效能利尿药中效能利尿药 噻嗪类 thiazide 本类药物作用相似，仅所用剂量不同，但均能达到同样效果。氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)是本类药物的原形药物，常用的噻嗪类尚有氯噻嗪（chlorothiazide）。 特点： 特点： 1、作用于髓袢升支皮质部及远曲小管，此类药物对近曲小管近段，此类药物对近曲小管的碳酸酐酶有抑制作用，但不是其主要作用，使尿中HCO3－增多。 2、它使尿的稀释功能降低，而对尿的浓缩功能无影响。 3、使肾小球滤过率下降，故肾功能不全者慎用。无尿及对磺胺药过敏者禁用本类药物。 null 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide 作用和作用机制   1.利尿：温和、持久 抑制远曲小管 Na+ /Cl－cotransporter 抑制NaCl 重吸收 尿排Na + 、 Cl － 、水、 *K +  null2. 抗利尿 （机制不清） 3. 降压 早期： 利尿  血容量减少 长期： 排Na＋血管平滑肌细胞 内Na+减少 Na+-Ca2+ 交换减少细胞内 内Ca2+ 降低  血管扩张，血压下降。 临床应用临床应用1. 各种原因引起的轻、中度水肿 2. 高血压 3.尿崩症 4. 特发性高尿钙伴有尿结石者 (促进PTH调节的远曲小管Ca2+的重吸收 抑制尿钙的排出)。 不良反应 不良反应1. 水电解质平衡紊乱 2. 高尿酸血症 3. 高血糖 4. 高血脂 5. 过敏反应 弱效能利尿药弱效能利尿药螺内酯 spironolactone (安体舒通) 其化学结构与醛固酮相似。 作用 1. 利尿作用弱、慢、久 2. 体内醛固酮水平升高时，作用明显。 作用机制作用机制 本药与醛固酮竞争远曲小管和集合管上皮细胞内醛固酮受体  抑制醛固酮－受体复合物的形成  产生醛固酮相反的作用 排Na+ 、水，保K+ 。 是醛固酮的竞争性拮抗剂。 应用 应用 各种与醛固酮升高有关的水肿 (肝、肾、心性）; 充血性心力衰竭。 不良反应： 高血钾，是保钾利尿药。 性激素样副作用。 氨苯喋啶 triamterene 阿米洛利 amiloride 氨苯喋啶 triamterene 阿米洛利 amiloride二药化学结构不同,但作用相似，二药的作用并非竞争性拮抗醛固酮，它们对肾上腺切除的动物仍有保钾利尿作用。 均作用于远曲小管末端和集合管，阻滞管腔Na+通道而减少Na+的重吸收。同时由于减少Na+的重吸收，使管腔的负电位降低，因此驱动K+分泌的动力减少，抑制了K+分泌， 因而产生排Na+、利尿、保K+的作用。 Amiloride 高浓度尚可抑制Na + -H+交换和Na + - Ca2+交换（antiporters) 。