脑分水岭梗塞的临床特点及其对认知功能的影响

脑分水岭梗塞的临床特点及其对认知功能的影响 中国医科大学研究生学位独创性声明 本人申明所呈交的学位论文是我本人在导师指导下进行难芯抗ぷ骷叭〉玫难芯砍晒,菸宜宋闹刑乇鸺右员曜?椭滦坏牡胤酵猓畚闹胁话渌艘丫?砘蜃垂难芯砍晒膊话竦梦倚;蚱渌逃沟难换蛑な槎褂霉牟牧希胛乙煌ぷ鞯耐径员狙芯克龅娜魏喂毕拙言诼畚闹凶髁嗣魅返乃得鞑?硎拘灰狻?申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担一切相关责任。 论文作者签名: ,、说协 中国医科大学研究生学位论文版权使用授权书 本人完全了解中国医科大学有关保护知识产权的规定，即:研究生在攻读学位期间论文工作的知识产权单位属中国医科大学。本人保证毕业离校后，发表论文或使用论文工作成果时署名单位为中国医科大学，且导师为通讯作者，通讯作者单位亦署名为中国医科大学。学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。学校可以公布学位论文的全部或部分(保密内容除外)，以采用影印、缩印或其他手段保存论文。 论文作者签名: 指导教师签名: 日 期: , 目 录一、摘 要 中文论著摘要……………………………………………………………( 英文论著摘要……………………………………………………………(二、英文缩略语………………………………………………………………(三、论文 (,(,?—,一 日,舌………………………………………………………………………, 资料与方法………………………………………………………………( 结果………………………………………………………………………( 讨论………………………………………………………………………( 结论………………………………………………………………………(四、本研究创新性的自我评价………………………………………………(五、参考文献…………………………………………………………………(六、附录 综,丕………………………………………………………………………( 致谢……………………………………………………………………………,, 个人简介………………………………………………………………………,, ?中文论著摘要? 脑分水岭梗塞的临床特点及其对认知功能的影响 目 的 探讨脑分水岭梗塞的临床特点及对其认知功能的影响。 方 法 收集住院患者经,砌诊断为脑分水岭梗塞,,例患者的临床资料，将脑分水岭梗塞分为皮质前型、皮质后型、皮质下型和混合型，对各型梗塞的临床特点进行分析;应用,,,检查手段对其中,,例患者血管情况进行评估;同时选取同时期住院无脑梗塞的患者,,例作为对照组，对两组进行,,,,和,,,,评分，应用,,,,,,(,统计学软件，对两组进行统计分析。 镗 里 当日,尺 在各类型的脑分水岭梗塞中，皮质下型最常见，占脑分水岭梗塞的,,(,,,;,,例血管,,,检查结果显示,例(,,(,,,)为皮质下型梗塞，,,例均有不同程度的颅内外血管狭窄，颅内血管狭窄以大脑中动脉最常见;分水岭梗塞对认知功能有不同程度的影响，,,,,较,,,,能更敏感的反应认知功能的变化，行,,,,评分，梗塞组与非梗塞组之间无统计学意义(胗,(,,)，行,,,,评分，梗塞组与非梗塞组之间有统计学意义(尸,,(,,,)，在,,,,量表中，两组之间比较，其中视空间及执行功能、注意力、延迟记忆三项对比均有统计学意义(尸,,(,,,)，而语言、命名、抽象和定向力四项两组之间无统计学意义(尸,,(,,)。 结论 分水岭梗塞有其特 有临床特点;对认知功能有影响;,,,,能更敏感的反应认知功能的变化。 关键词 脑分水岭梗塞;临床特点;认知功能 ?英文论著摘要? ,,, ;,,,,;,, ,,,,,,,,,,,,, ,, ;,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,;,,,, ,,, ,,, ,,,,;, ,, ;,,,,,,,, ,,,;,,,, ,,, ,;,,,, ,, ,,,,,,,,,,, ,,, ,,,,,;,, ,,,,,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,;,,,,(;,,),,, ,,, ,,,,;, ,, ;,,,,,,,, ,,,;,,,,( ,,,,,,, ,, ,,,,,,,, ,,,, ,,， ,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,; ,,,,,,,;, ,,,,,,,(,,，),,,,;,,,,;,,, ,,, ,,,, ,,,,,,, ,,,, ,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,;,,,,(,,,，)，,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,;,,,,(,,,，)，,,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,;,,,,(，,,，),,, ,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,;,,,,(,,，)(,,, ,,, ,, ,, ,,,,,,,, ,,, ;,,,,;,, ,,,,,,, ,, ,,;, ,,,,,,，,,, ,, ,,,,,,,, ,,,,, ,,,,,, ;,,,,,,,, ,, , , ,,,,,,,, ,,,,, ,,,(,,,,,,,,,，;,,,,,;,,,,,, ,,,,, ,,,,,,, ;,,,,,,, ,,,,,;,,,,，,,,,, ,,,, ,,, ,,,, ,, ;,,,,,, ,,,,,, ,,,,,, ,,,,, ,,, ,,,, ,,,,,,,,(,( ,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,;,,,, ,, ,,, ,,,, ;,,,,, ,,:,,,, ,, ,,, ,,,,,,;,; ,,, ,,(,,,:, , ,,, ,,, ,,,, ,,,,,,,,,,,,,, ,, ,,,,,;;,,,, ,,,,,,,, ,,,,,,,,,,;,,,,,, ,,, ,,,,,;,,,,,, ,,,,,,(,,, ,, ,,,,,, ,,,, ,,,, ,,,,;, ,, ;,,,,,,,,,,,;,,,,(,,,, ,, ,,,, ,,,,,,,,, ,,,, ,,,, ,, ,,,,;,,,, ,,,, ;,,,,,, ,, ;,,,,,,,,,,,;,,,,，,,, ,,, ,,,,,, ,,,, ,,,,,,,;,,, ,,,,,,,,;,(,,,(,,,)(，, ,,,,，,,,,,,,,;,,,, ,,, ,,,;,,,,, ,,,;,,,,，,,,,,,,,, ,,, ,,,,,,, ,,,,,, ,,,, ,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,;,,,(,,,(,,,)，,,;,,, ,,,,;,，,,,,,,，,,,,,,;, ,,, ,,,,,,,,,,, ,,,;,( ,,,;,,,,,, ,,， ,,, ,,, ,,，， ,,,,,,,，,,, ,,,, ,,,, ,,,,;, ,, ;,,,,,,,, ,,,;,,,,(,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,, ,,,, ,, ,,,,;,,,, ,,,, ;,,,,,,,, ,,,,,,,,,,( ,,, ,,,,, ;,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,;,,,,;;,,,,;,, ,,,,,,,,,,,,,;;,,,,,,,, ,,,;,,,, ,, 前 言 脑 分水岭梗塞(,,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,;,,,,，,,)是指以相邻血管区交界 处局部缺血为基本病理变化的脑血管疾病，约占全部脑梗塞的,,,。尸检中发现， 由于分水岭梗塞很少是致命性的;再者，严重的颈动脉疾病于超声上的检出率仅 ,,,,,,,,,,,,故我们可能低估了其发病率。,,，是一种特殊类型的脑梗塞，与一 般脑梗塞形成不同，近年来随着,,，、,,，、 ,,,、,,,、,,,,,等各项检查 手段的完善，使得我们对分水岭梗塞的发病机制、病灶特点、影像学表现、临床 特点及其对认知功能的影响方面有了更进一步的认识。笔者收集中国医科大学神 经内科自,,,,年,月至,,,,年,,月期间,,例,,，患者的一般临床资料，并结 合国内外对,,，的研究进展，对该病进行分析，初浅的的分析其对认知功能的影 响，加强对轻度认知功能障碍的重视，为早期临床治疗功能提供一些帮助。 资料与方法 一、一般资料 ,、研究对象: 本研究共搜集我院神经内科住院及门诊患者,,例为研究对象，均经头,,,证实为脑分水岭梗塞的患者，同时选取同时期,,例无脑梗塞者为对照组，均为我院住院患者。脑分水岭梗塞组的入选标准:符合,,,,年第四届全国脑血管病会议的诊断标准:经头颅,,，证实为分水岭区梗塞，此次发病有明确的责任病灶;包括以短暂性脑缺血发作(,，,)起病进展为分水岭梗塞的患者和以分水岭梗塞起病进展为大面积脑卒中的患者。非梗塞组的入选标准为:既往无卒中或短暂性脑缺血发作病史，无精神病或其它脑器质性疾病;神经系统检查无局灶性定位体征;经头,?证实无梗死、缺血灶及出血灶，无脑外伤;无心肺，肝肾等重要脏器功能减退或衰竭;无交 ,流障碍而影响认知功能评价的因素，如语言、听力及视力等严重损害。 二、研究方法: ,、一般资料的采集: 姓名，性别，年龄，受教育程度，家庭住址，联系电话，血管病的危险因素， 脑梗塞的症状、体征、梗塞的类型，影像学资料等。 ,、脑分水岭梗塞的分型: 按,,,,,,,,,,,,,,,〕确定的影像学特征，将,,,分为皮层型(,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,;,,,,，;,,,)和皮层下型(,,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,;,,,,，，,,，)，皮层型又分为?皮质前型(,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,;,,,,，,,,，):梗塞发生在大脑前动脉在大脑中动脉皮层支的边缘带，多位于额顶交界处，呈楔型，尖端朝向侧脑室，底朝向皮层面，前后中央回的上部，呈带状前后走行。?皮质后型(,,,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,;,,,,，,,,，):梗塞发生在大脑中动脉与大脑后动脉皮层支的边缘带，常位于额顶枕交界处。此外还有混合型(,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,;,,,,，,,，)，为皮层型合并皮层下型梗死。 ,、检查手段: 应用影像学诊断技术(,,，、,,，、,,,)等各项检查手段对判断是否为分水岭区梗塞，并对其进行临床分型，对其中,,例患者行,,,检查评估血管情况。 ,、认知功能的评定标准: 采用简易精神状态检查表(,,,,(,,,,,, ,,,,, ,,,,,,,,,，,,,,)及蒙特利尔认知功能评估表(,,,,,,,, ;,,,,,,,, ,,,,,,,,,,，,,,,)进行智能评分。排除以下病例:?失语的患者，包括感觉性失语和运动性失语的患者;?大面积梗塞的患者，由于病情较重无法配合评分的患者;?病前已存在痴呆或可疑认知功能障碍者;?心肺肝肾等重要脏器功能减退或衰竭者，?存在交流障碍而影响认知功能评估者，如言语，视力及听力 等严重损害;?由于患者及家属欠合作导致评分不满意者。共选取,,例为分水岭梗塞组，同时选取,,例为非梗塞组，两组之间文化程度、性别和年龄无统计学差别。对两组病人进行了简易精神状态检查表(,,,,)及蒙特利尔认知功能评估表(,,,,)。量表规定:,,,,,,,,,分，,,,,,,,分为正常，,,,,中规定如果受教育年限小于等于,,年则加,分，低于此分说明存在轻度认知功能障碍。 ,、统计学方法: 应用,,,,,,(,进行统计学分析。 结果 ,、脑分水岭梗塞的临床表现: 文中共搜集,,例临床诊断为分水岭梗塞的患者，各梗塞类型统计见表,所示: 表,，梗塞类型统计表 在,,例分水岭梗死当中，皮质下型梗死所占比例最大，为,,(,,,，其次为 皮质后型，为,,(,,,，第三为皮质前型，为,,(,,,，混合型所占比例为,,(,,,， 与其他文献报道比例相似。皮层梗塞所致的肢体瘫为轻瘫，上下肢的不对称瘫， 皮层下型梗死所导致的肢体瘫程度较皮层型重。皮质后型梗塞因病变部位累及枕 叶视觉中枢出现视野缺损，但收集病例中未发现视野缺损者，推测可能由于病例 数过少，或是由于该患者常合并感觉性失语而无法描述视野缺损的存在，且临床 未做视野测定的原因。 ,、,,,检查结果: , 其中,,例患者配合行,,,检查:结果见表,所示。从上述行,,,检查的,,例患者中可以看到:,,例患者均有不同程度的血管狭窄，其中,(,,(,,,)例为皮质下型梗死，,例为皮质前型梗死，,例为皮质后型梗死，见图,。其中颈总动 表,，,,例分水岭梗塞患者,,,结果 , 不 侧 代 图,，女性，,,岁，主诉:反复发作性言语不能，伴右侧肢体瘫。既往高血压病史。头,,显示左侧皮质下型梗死，,,,显示左侧大脑前中动脉狭窄，颈总动脉局限性纤细。脉狭窄,例，颈内动脉狭窄至闭塞,例，大脑前动脉狭窄,例，颈内动脉闭塞合并大脑中动脉狭窄,例，单纯为大脑中动脉狭窄,例，椎动脉狭窄,例，双侧颈内动脉硬化伴一侧颈内动脉闭塞者,例，一例左锁骨下动脉重度狭窄伴同侧颈总动脉重度狭窄，同侧颈动脉颅内外段闭塞，见图,。其中,例为双侧皮质下型梗死，,,,显示两侧血管情况均欠佳。从血管情况来看，伴有颅内外大血管狭窄的患者更易形成皮质下型分水岭梗塞。这,,例患者中，有,例由分水岭区梗塞进展 ,为大面积脑梗塞，病情较重，这,例患者均有颅外颈内动脉局限性纤细，狭窄，住院期间出现梗塞面积扩大，见图,。其余患者病情较轻。 ,、脑分水岭梗塞组与非梗塞组认知功能评分统计学结果: 见表,所示。应用,,,,和,,,,对符合入选标准的分水岭梗塞组和非梗塞组同时进行评分。应用,,,,,,(,进行统计学分析。分水岭梗塞组年龄为,,(,,,,,(,,，对照组年龄为,,(,士,(,,，两组之间无统计学差异(仁,(,,，,,,(,,)，两组之间文化程度无统计学差异(,,,,,, ,,,;, ,,,,，,,,(,,)。研究发现，行,,,,评分，,,，组与非梗塞组之间无统计学意义(尸,,(,,)，行,,,,评分，,,，与非梗塞组之间有显著性差异(,,,(,,)，在,,,,量表中，两组之间比较，其中视空间及执行功能，注意力，延迟记忆三项对比均有统计学意义(,,,(,,,)，而语言，抽象、定向力和命名四项两组之间无统计学意义(尸,,(,,)。 表,，脑分水岭梗塞组与非梗塞组认知功能评分统计学结果 , 讨论 ,、轻度认知功能障碍与脑分水岭梗塞的关系: 轻度认知功能障碍是介于正常老化和痴呆之间的一种过渡状态，作为一个诊断单元，因其与老年痴呆的关系密切而备受重视。轻度认知功能障碍(,,,,,,,,, ,,,, ，,,,,,,,,,，,,，)是一种异质性疾病，最近美国神经病学质量标准分会 (,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,;,,,,,,,, ,,,,, ,,,,,;,,,;,,,,, ,,,,,,,,,)的一项报告正式承认了,,,,,,,,‘,,等在,,,,年建立的轻度认知功能障碍的标准:?主诉记忆障碍，可被知情者证实;?有记忆损害的客观证据(记忆测验成绩低于年龄和文化程度匹配的正常对照,(,个标准差)?总体认知分级量表轻度异常，如总体衰退量表,(,分。?一般认知功能正常;日常生活能力保持正常;?不够痴呆诊断标准并排除任何可能导致脑功能紊乱的躯体和精神疾患。将其分为三类:?单纯的记忆受损其它认知领域相对完整，这种,,，大多转化为,,,,,,,,,,病;?多个认知领域受损，但未达到痴呆的程度，易发展血管性痴呆;?单个非记忆领域受累，可能会发展成为其它类型的神经系统变性疾病。 应用,,,,,技术通过测定脑血流量而反应脑功能的变化，相关研究结果显示轻度认知功能障碍组简易精神状态智力检查表(,,,,)分值与左侧额叶，顶叶及右侧叶脑灌注减低呈现正相关，提示额顶叶受损可能是导致轻度认知功能障碍的优势部位。这与,,;,,,,等人的研究结果基本一致。‘,,可能机制如下:?微小的梗塞灶可能引起皮层降解纤维受损而出现皮层功能的丧失，继而引起选择性的认知功能障碍‘,,，?长期的低灌注可以引起脑结构的改变进而引起脑功能障碍【,,，?长期的低灌注，可以使敏感的白色纤维出现缺血性脱髓鞘改变，而逐渐出现认知功能障碍。,,,(;,,,,,,,, ,,,,,‘,,等人研究脑血流灌注不足与老年痴呆(,,,,,,,,,, ,,,,,,,,(,,)有一定的联系，文献选了,,,个,,患者的尸检病历和,,个对照病历，实验研究证明分水岭梗塞的发生与,,有显著的联系。实验组与对照组相比痴呆的发生率分别是,,(,,和,(,,。低灌注，不断进展的皮层萎缩以及脑白质缺血都是导致认知功能下降的因素。在,,中，脑血流的低灌注不仅带来白质的改变，同时也带来了皮层分水岭区梗塞，更加速和恶化了痴呆的发生。 ,, 本研究发现，行,,,,评分,,，与非梗塞组之间无统计学意义(胗,(,,)， 行,,,,评分，,,，组与非梗塞组之间有显著性差异(,,,(,,,)，在,,,,量 表中，两组之间比较，其中视空间及执行功能，注意力，延迟记忆三项对比均有 统计学意义(,,,(,,,)，而语言，命名，抽象和定向力两组之间无统计学意义(尸 ,,(,,)。本研究结论与其他文献结论相同【,】。本研究结果认为,,,,可能较,,,, 更为敏感的反应轻度认知功能障碍。目前认为执行功能损害与前额叶背外侧皮质、， 及皮质下回路有关。这一回路起源于额叶突面(前额背外侧)，主要投射到尾状 核的背外侧头部，从尾状核连接到苍白球和黑质纹状体，再投射到丘脑内侧核， 最后反过来投射到额叶背外侧区。任何原因引起的这一回路的中断或缺损均可引 起相应的执行功能损害。 ,、脑分水岭梗塞与失语: 脑分水岭梗塞后所致失语导致患者言语交流障碍，严重影响患者的生活质量， 目前，多数学者认为失语发病机制可能为病变本身直接破坏语言功能区或是由于远 隔效应，即病变间接影响语言功能区，或由于两者同时作用引起。脑血流灌注成像 技术提示失语患者受累语言区存在低灌注，这可能是失语症的发病机制之一。由于 所搜集的病例中只有,例患者同意行此项检查，故无法进行统计学分析，但从这, 例病例中可以看到在相应的语言功能区存在脑血流低灌注，故笔者推测低灌注与失 语的有关，进一步研究有待证实。本研 究,,例分水岭梗塞中，其中失语者,,人， 构音障碍者,,人。在这,,例患者中，其中皮质下型,,人，皮质后型,人，皮质前 型,人;,,例失语患者中，其中感觉性失语,人，混合性失语,人，运动性失语, 例。其中两例为双侧皮质下型，其余均为左侧梗塞。皮质后型中，,例表现,,,,,,,,,, 综合症，,例表现为感觉性失语，,例表现为构音障碍;皮质下型中，,例表现为构 音障碍，,例表现为混合性失语。我们所观察的失语患者症状恢复比较快，预后佳。 其中三例失语在发病急性期(半个月之内)恢复较快。其中一例失语症状在发病第 二天即明显恢复，推测代偿机制在其中起了一定作用。 ,、脑分水岭梗塞与血管狭窄的关系: 本研究的,,例患者有,,例患者行,,,检查，且检查均在发病一周之内进行， 结果发现这,,例患者中颈内动脉颅内段及颅外段均有不同程度的狭窄乃至闭塞。其中以颈内动脉和大脑中动脉狭窄居多，且梗塞的类型以皮质下型梗塞最常见。这,,例患者中，有,例由分水岭区梗塞进展为大面积脑梗塞，病情较重，其余患者病情较轻。由于条件所限，未能对所有患者行,,,检查，再者，如果能在此基础上行,,,血管检查，将更利于对血管情况进行更准确的评估，从而更进一步探讨血管狭窄与分水岭梗死的关系。以上病例可知，血管狭窄与,,，高度相关，但病情的轻重与血管狭窄的程度不相关，体现血管的代偿功能在其中起着非常重要的作用。，,,,,,,,,,等人提出栓塞和血液灌流不足起到相互协同的效应，理由是小的栓塞更容易嵌顿在末梢动脉，但同时在血液动力学低灌注时更容易出现皮层小梗塞。,,,嵋,等人的研究也认为皮层浅表穿支动脉支配区域的梗死常由微栓塞导致，而皮质下型分水岭梗塞常由于大的动脉系统病变导致。因此，应该积极对有无颈内动脉系统大血管病变及相应的代偿方式进行评估。,,,,,,,,,,,,等人研究了,,例病人头磁共振证明为幕上分水岭梗塞的患者，测定局部脑血流量及灌流用,,,,,标记，结论表明:针对不同梗塞类型及临床发病过程来看，大脑中动脉和大脑后动脉之间的梗塞要比皮层支和深穿支之间的梗塞急、发病快，且皮层下型梗塞者，受累大脑中动脉的血液灌流量远较皮层型梗塞为低，分别为,,(,,,硅,,(,,和,,(,,,社,,(,,(氏,(,,)。在皮层下型梗塞中，半卵圆中心病灶的血液灌流量远低于放射冠区血液灌流量(,,,(,,)。以上数据表明皮层下分水岭梗塞的患者，尤其是半卵圆中心梗塞者，表明有严重的血流动力学受损，然而皮层分水岭梗塞对血液动力学的依赖性显然若于前者【,，,,，,,】。 近期的研究又证明微栓塞机制在皮层下分水岭梗塞的形成中也扮演了一定角色。,,,,,,,,,,,,,报道依据,,诊断,,例分水岭梗塞的患者，发现,,,为皮层分水岭梗塞，而皮层下型梗塞只占,,,，我们依据,,,诊断皮层分水岭梗塞远高于此，原因在于现代诊断技术的敏感性。当然，误诊的可能性同样存在，例如扩大的,,,;,,,,,,,,,腔当成皮层下型分水岭梗塞〔,,,。 颈动脉狭窄程度超过,,,是脑梗塞的相对独立危险因素，主要是因为动脉狭窄超过,,,以上可以导致血管狭窄水平的循环阻力增加，引起大脑中动脉区的低灌注，使该血管供应的脑组织出现梗塞;还可能因为动脉粥样硬化物质，钙盐的结晶，斑块表面脱落的微栓子及壁内出血造成的溃疡或空腔引起的脑动脉分支间 ,,的微栓塞;还有急性期血栓形成或血管壁分层可以导致血管狭窄演化到急性血管闭塞，使大脑中动脉区域范围的皮质及皮质下梗塞加重。杨小霞【,,】等利用多普勒超声检查了,,,例,,，患者，显示颈动脉狭窄,,, 例(,,(,,)，其中颈内动脉狭窄,,例，颈外动脉狭窄,,例，,,例颈动脉闭塞(,,(,,)。李兆爱【,,】报道了,,例分水岭梗死患者，,,例为颈动脉狭窄或闭塞的患者，占,,,。有些研究提出,,,,,,环的完整性也是造成,,,和，,,的原因，但仍然有些研究对侧支循环有所争议。殷萍【,,,等人对,,,例脑梗塞患者进行分析，结论认为,,，组与非,,，组,,,,,,环开放后血流代偿无差异，个类型,,，之间对分水岭梗塞的保护作用也无差异，因此，,,,,,,环的保护机制尚难定论。有文献报道由于颈内动脉系统闭塞所致分水岭梗塞与痴呆和脑萎缩有一定的关系。为避免,,患者出现分水岭梗塞，监测血压和处理脑血流的低灌注是非常基本和重要的。本研究数据所得结论与上述观点相吻合。更证明了血管狭窄在其中扮演的重要角色。但详细追问病史，并无一例有明确的血压下降，脱水，腹泻等血液动力学改变的病史，笔者推测原因可能为患者对病史提供不甚详细，不能详细记录发病前后血压变化情况;其二，由于本研究病例收集时间大多在秋冬季，发生血液动力学变化的机会相对小。 (,、脑分水岭梗塞的治疗: ,,，的治疗主要是积极寻找病因，治疗心脏原发疾病，防治附壁血栓形成及脱落，扩充血容量，纠正微循环血量不足及低血压为主，尽量避免医源性低血压。轻度颈动脉狭窄伴不稳定斑块患者内科治疗也有较好的疗效。对颈动脉高度狭窄患者，颈动脉内膜切除术因为手术复杂.