第五十七章安眠药中毒

null 第七篇 急 性 中 毒 Acute poisoning 第七篇 急 性 中 毒 Acute poisoningnull第五十七章 安眠药中毒 SEDATIVE -HYPNOTICSnull 1 安眠药物种类与药代动力学 1．1 药物种类(表57—1) 苯二氮卓类(benzodiazepines，BDZ) 巴比妥盐类（barbiturates） 1. 2 安眠药药代动力学(表57—2)null2 中毒机制 抑制呼吸中枢及血管运动中枢，导致呼吸衰竭和循环衰竭。 氯丙嗪，为吩噻嗪类，阻断中脑边缘系统及中脑皮层通路的多巴胺受体. 直接作用血管，使扩张，血压下降，对抗肾上腺素及去甲肾上腺素升压作用，血压下降明显。 个别病人造血器官损伤，出现血白细胞或血小板计数减少。 大多数镇静催眠药对肝脏不同程度影响，导致肝功能障碍。null 2．1 苯二氮卓类药理与毒性作用 中枢型受体，皮层，边缘系统和中脑，少数在脑干和延髓。null在神经细胞表面有一个蛋白复合体，由BDZ受体、Υ氨基丁酸(GABA)受体和氯离子通道组成。 GABA,神经传递抑制剂，GABA兴奋就出现镇静、抗忧虑和横纹肌松弛等抑制作用，nullGABA pathways in a normal brain GABA is the main inhibitory neurotransmitter in the central nervous system (CNS). nullnullBarbiturates and benzodiazepines act similarly to produce depression of central nervous system function and behavior. Both classes of drugs enhance the ability of the inhibitory neurotransmitter, gamma aminobutyric acid (GABA), to activate a type of receptors known as GABA-A receptors. These drugs increase the effectiveness of GABA by altering the receptor so that GABA can bind more easily, an effect known as allosteric regulation. Activation of the GABA-A receptor opens an ion channel, allowing negatively charged chloride ions to enter the cell, producing an inhibition of neuronal activitynullnullnullBDZ与BDZ受体结合，则促进GABA与GABA受体结合，从而增加氯离子通道的开放频率。 BDZ的作用是通过增强GABA的抑制作用实现的 而GABA神经元的抑制作用有自限性，这就是BDZ的安全性*所在，而巴比妥*除促进GABA作用，还可直接作用于神经元，大量中毒时可产生严重的抑制作用。 null 2．2 巴比妥盐类药理与毒性作用 能促进GABA、地西泮与其受体的结合。 大剂量具有拟似GABA的作用，使氯离子通道开放，延长氯离子通道开放时间。 作用于网状上行激活系统，有剂量—效应关系，随剂量增加，作用加强，由镇静、催眠到麻醉，中枢受抑，延髓中枢受抑后，出现呼吸抑制和血压下降。null 3 临床表现 (1)神经系统——意识障碍 轻者头晕、嗜睡、意识朦胧，躁动不安、共济失调。 重症者昏迷 早期中毒瞳孔缩小，晚期则瞳孔散大。 早期肌张力增高，晚期肌张力下降，各生理腱反射消失。 氯丙嗪还能引起锥体功能障碍，表现为震颤麻痹症候群。null(2)呼吸系统——抑制 轻者变慢但规则，重症呼吸浅弱，慢而不规律，病危者晚期潮式呼吸，甚至呼吸衰竭而死亡。 (3)循环系统——抑制 重症血管运动中枢受抑，心率增快，脉搏细弱，四肢湿冷，尿量减少，血压下降，循环衰竭，尤其是氯丙嗪类。null(4)其他 肝脏受损可出现黄疸，肝大，肝功能异常。肾脏受损可出现尿量减少，蛋白尿，肾功能异常。 骨髓及血液学改变可有白细胞及粒细胞减少。 null 3．1 苯二氮卓类中毒临床表现 (1)中枢神经系统抑制 嗜睡、眩晕、语无伦次、意识混淆、共济失调、智力障碍及近记忆力减退。 (2)矛盾性反应 早期兴奋、忧虑、攻击、敌意行为、躁狂和谵妄。null(3)危重因素及表现 单纯BDZ过量罕见致命。如下情况可加重病情： ①同服其他抑制中枢药物，如酒精、鸦片、镇静催眠药(巴比妥)、强镇定剂(氯丙嗪)及三环类抗抑郁药，因有协同作用，增强BDZ毒性； ②有多系统基础疾病，如COPD； ③老年人和婴幼儿，因肝肾衰退或发育不全，以致代谢和排泄延缓。null严重中毒——心脏呼吸抑制 可致神经阻断现象，呼吸抑制及咽肌松弛，而发生阻塞性窒息或误吸。 可致低血压及左室收缩功能减弱，心排血量及心排出量减少，反射性心率增快。 大剂量迅速静注，可致心脏呼吸抑制。 通常BDZ对器官无长期作用，如有常常是由于BZD抑制中枢神经系统和心肺功能而产生的后遗症。 单剂过量致死，多见于新的中短效BDZ，如三唑仑、阿普唑仑和替马西泮。 null 3．2 巴比妥盐类中毒临床表现 (1)中枢神经系统抑制 ——意识障碍 轻、中度中毒极似醉酒样酩酊状态，嗜睡、情感脆弱、思维障碍、动作不协调、语言含糊、眼震。 急性中毒可出现进行性中枢神经系统抑制，自嗜睡至深昏迷；null呼吸抑制，呼吸变慢或浅快，或呈潮式呼吸，甚至停止； 延髓血管运动中枢受抑，缺氧后小动、静脉扩张及心肌收缩功能下降，导致低血压、血管扩张、休克； 常有低体温，瞳孔可缩小，亦可扩大，对光反射存在，但晚期消失；面肌紧张。 反射活动与中枢神经系统受抑程度平行，深反射可存在一段时间，Babinski征阳性，胃肠蠕动减弱。 null(2)危重指征及死因 致死量差异很大，粗略估计10倍催眠量可致中度或严重中毒，15-20倍催眠量可危及生命。 病情危重指征是，昏迷深度、呼吸抑制和心血管功能受损程度。 早期死因是心源性的，如休克或心搏骤停；晚期死因多是继发于肺部合并症，如吸人性肺炎或肺水肿；少数死于脑水肿或肾衰竭，大多发展为多脏器功能衰竭。 (3)其他 约6％病人皮肤可见水疱，有汗腺坏死。 null4 实验室检查 (1)尿或胃内容物的巴比妥类及氯丙嗪定性试验或血药浓度的测定，明确是否安眠药中毒及判断安眠药的种类，并了解中毒的程度。 (2)化验血、尿常规，血糖、肝肾功能，血气等了解器官受损情况。 (3)X线检查 胸片观察肺水肿、肺部感染、误吸及气管插管位置；腹平片了解胃内不透X射线的吩噻嗪类药片。 null5 诊断与鉴别诊断 (1)立即确诊 有明确服药病史的病人，诊断并无困难，应请家属取来药瓶或药袋。 (2)昏迷鉴别 不发热伴低血压，对光反应存在，无局灶性体征，则应怀疑此类药物中毒；老年病人易与脑血管病混淆，如见打哈欠、嗜睡状、有四肢不自主活动，则更支持药物中毒。 (3)抽搐鉴别 不少药物引起抽搐，应注意与相关疾病鉴别。null6 治疗原则急性中毒救治原则*** 1、阻止毒物继续作用于人体 2、清除未被吸收的毒物 3、促进已吸收进入血液毒物的排除 4、特异性抗毒治疗 5、对症支持疗法，保证有效循环和呼吸功能。null确保生命体征，首先保证呼吸道通畅，防止误吸，特别是呕吐物误吸；严密监护呼吸、血压及心脏情况 (1)立即洗胃。 (2)吸氧，保持呼吸道通畅，呼吸衰竭者立即行人工呼吸或气管插管应用简易呼吸器或呼吸机。 (3)静脉输液，补充能量和维生素，维持水、电解质平衡，给予利尿剂促进毒物排泄。 (4)应用碱性药物，有利于巴比妥类安眠药由组织释出，再经肾脏排泄。可选用4％-5％碳酸氢钠100-200ml，静脉点滴，用药前常规查肾功能，血液pH，尿pH为对照。动物实验证明碱化尿液可使巴比妥类药物排出量增加10倍。 静滴碳酸氢钠q 4~6h，维持pH7．5，能增加排出5—10倍；对短效巴比妥药无效。 null(5)选用中枢神经系统兴奋剂 ①美解眠50—100mg加入5％葡萄糖液500ml中静脉点滴，根据病人的反应与病情 决定再次用药的剂量或停药。 ②可拉明、洛贝林多用于伴有呼吸中枢受抑，呼吸衰竭的病例，静脉点滴。 (6)因血压下降循环衰竭者，可用升压药及时纠正。 (7)深昏迷或抽搐者，选用脱水剂减轻脑水肿。 null(8)选用拮抗剂。苯二氮卓类镇静催眠剂中毒可选安易醒(氟马西尼)拮抗， 可竞争性阻断苯二氮卓受体，拮抗其中枢神经效应。 下列情况应慎用或禁用**：①同服易诱发抽搐的药物者(特别是三环类抗郁药)；②安定用于控制抽搐；③脑外伤，因本药具有改变颅内血流的作用。 null(9)伍用纳洛酮，可拮抗内源性内啡肽类物质，有助促醒。选用盐酸纳洛酮0．4-0．8mg肌内或静脉注射，必要时重复。 (10)出现药物过敏性皮疹或中毒性肝损害伴黄疽者，予以保肝和皮质激素治疗。 null(11)危重的巴比妥类中毒者可考虑人工透析疗法。透析是抢救重症巴比妥中毒的重要措施之一。 ①血液灌流疗法 将患者的血通过含有活性炭类或树脂的滤毒罐，将毒物吸附，血液 净化后再输回中毒者体内。由于治疗中正常血液成分常有损失，需予以监测血容量及电 解质，必要时予以补充． ②血浆置换疗法 先将中毒者的血浆分离出，再将细胞成分加入正常人的新鲜冷冻 血浆或代血浆，置换液输回中毒者体内；也可用吸附法将分离后血浆内的毒物清除后再 输回中毒者体内。 null