【doc】儿童人工晶状体植入术后的眼球发育和屈光状态变化

【doc】儿童人工晶状体植入术后的眼球发育和屈光状态变化 儿童人工晶状体植入术后的眼球发育和屈 光状态变化 38?论着?忠438J《中国医刊》2007年第42卷第6期 儿童人工晶状体植入术后的眼球发育和屈光状态变化 张湘,施玉英(首都医科大学附属北京同仁医院眼科中心,北京100730) 摘要:目的观察儿童期人工晶状体植入术后术眼屈光状态,眼轴长度及角膜屈光力的变化,为合理选择 儿童人工晶状体度数提供参考.方法回顾4l例(70眼)2.72一l2.3l岁行人工晶状体植入手术且术后随访 期大于6个月患儿术眼屈光状态及眼轴长度的变化.结果术眼在平均2.54年内(6个月一l1.71年)发生 一 1.48?1.97D的近视漂移,按手术年龄分为2—3岁(13眼),4—5岁(3O眼),6—7岁(20眼)及9—12岁(7 眼)4组,各组术眼屈光变化速度为一0924-0.68,一0.534-0.83,一0.604-055,一0.18?0.51D/年,4组间有统 计学差异(P=0038).随访期内眼轴平均增长0.52?0.85ram,角膜屈光力无显着变化(P=0.983).结论3 岁以上儿童人工晶状体植入术后仍存在不同程度的近视漂移,手术年龄较小患儿术眼屈光变化速度较快,眼 球发育接近于正常儿童,术前人工晶状体度数的选择仍应根据不同手术年龄采取低度欠矫正. 关键词:人工晶状体眼;白内障摘除;屈光 中图分类号:R779.7文献标识码:A文章编号:1008—1070(2007)06—0038—03 Oculargrowthandrefractivechangeafterintraocularlensimplantationinchildren ZHANGXiang,SHIYu—ying(BeijingTongrenEyeCenter,AffiliatedTongrenHo~ital,CapitalUniversityofMedwal Sciences,Beijing100730,China) Correspondingauthor:SH1Yu—ying,Entail:cataract@sina.corn Abstract:ObjectiveToevaluatetheevolutionofrefractiveerror,axiallen~handcomealcurvatureineyesofchil— drenafterintraocularlens(10L)implantationtoallowmoreaccuratepredictionofimplantedIOLpowerinchild— hood.Methods70eyesof41patientswithanageofintraocularlens(10L)implantationsurgerybetween2.72and l2.3lyearsandaminimumfollow— uDtimeofmorethan6monthswereidentified.Therefractivechangeandaxial ~rowthwereobserved.ResultsAmeanmyopicshiftwas—1.48? 1.97dioptersinanaverageof2.54years (range.6monthsto11.71years).Patientsweredividedinto4groupsbasedontheirageatsu~ery:2to3years, 4to5years.6to7yearsand9tol2yearsThemyopicshiftperyearwasrespectively一0.92? 0.68.一0.53? 0.83.一0.60?0.55and一0.18? 0.5ldioptersinthe4agegroups,amongwhichthedifferencewasstatistically significant(P=0.038).Ameanaxialelongationoverthefollow—upwas0.52? 0.85mm.Littlechangeincome— alcurvaturewasobserved(P=0.983)ConclusionAvarietyofmyopicshiftwasobservedinchildrenimplanted withIOLafterthefirst3yearsoflife.Theyoungerpatientsonaveragedemonstratedamorerapidmyopicshiftthan theolderchildren.Thepatternofaxialelongationwassimilartothatobservedinnol'/llaleyes.Whenselectingan immediatepostoperativerefractivegoal,slightundercorrectionshouldbefollowedbasedonageatsurgery. Keywords:Pseudophakia:CataractExtractions;Refraction 近年来越来越多的医生通过人工晶状体植入手术对 儿童白内障术后无晶状体眼进行光学矫正,但儿童眼球 处于发育期,人工晶状体植入术后眼屈光状态有向近视 方向发展的趋势.目前,如何选择儿童人工晶状体度数 仍是争论的焦点,多数人认为植入较低度数人工晶状体, 早期预留可用框架眼镜矫正的少量远视可防止日后高度 近视的发生,但对不同年龄患儿欠矫度数的报道不尽相 同一.本文回顾了北京同仁医院白内障中心部分人工 晶状体植^术后患儿屈光状态和眼轴长度变化的临床资 料,期望为临床选择儿童人工晶状体度数提供参考. 1资料与方法 1.1临床资料收集2O06年6,10月在本医院白内障 中心复诊,人工晶状体植入手术年龄小于15岁的患儿. 排除:?随访期小于6个月;?有高度近视家族史或 术后长期高眼压史,或人工晶状体有偏位,夹持;?无晶 体眼;?先天I生小眼球或伴其他眼部先天异常;?严重眼 球震颤或斜视;?数据资料不全.41例患儿70眼符合上 述条件,其中先天I生88%,外伤I生6%,晶状体半脱位6%; 通信作者Email:cataract@sina.eom 男性66%,一期植入眼54%,单侧患眼16%,人工晶状体 植入手术平均年龄5.68岁(2.72,12.31岁),将全部患 儿按手术年龄分为4组:2,3岁组(13眼),4,5岁组(30 眼),6,7岁组(20眼),9,12岁组(7眼).术前预留度 数的平均值:2,3岁组+0.67D,4,5岁组+0.57D,6,7 岁组+0.19D,9,12岁组一0.15D. 1.2治疗经过 1.2.1手术方式全身麻醉下采用经巩膜隧道或清 亮角膜切口,行前囊连续环形撕囊,白内障囊外摘除或 超声乳化白内障吸除术,部分联合后囊连续环形撕囊 和前部玻璃体切割术,人工晶状体植入囊袋内;二期植 入眼人工晶状体植入睫状沟,联合后发障切除和(或) 前部玻璃体切割术. 1.2.2术后处理妥布霉素一地塞米松滴眼液(典 必殊)局部抗炎及复方托吡卡胺滴眼液(美多丽)点眼 活动瞳孔;术后口服抗菌药物3日,部分炎症反应较重 者予以非甾体类抗炎药物局部治疗,待术后炎症反应 减轻,上述药物逐渐减量停药. 忠439J《中国医刊》2007年第42卷第6期 1.2.3光学矫正和弱视训练术后验光,均配框架眼 镜矫正,根据矫正视力情况进行交替遮盖治疗,辅助红 光视刺激仪治疗,定期复查. 1.3观察指标主要观察人工晶状体植入术前和随 访期末术眼眼轴长度和角膜屈光力,人工晶状体度数, 预留度数,术后初始(术后3个月内)及随访期末验光 结果.用眼部A型超声测量眼轴长度和角膜屈光力, 验光以视网膜检影法为主,将框架眼镜平面度数换算 成等效球镜度数.人工晶状体均为后房型,包括 PMMA硬晶体和折叠型软晶体. 1.4软件工具及统计学方法使用SPSS11.5统计 软件及Excel电子表格软件,完成Kolmogorov-Smirnov 正态性检验,两独立样本t检验,Wilcoxon,Mann-Whit- ney及KruskalWillis秩和检验. 2结果 患儿手术年龄5.68岁(2.72,12.31岁),随访期 2.54年(6个月,11.71年),术眼术后初始屈光度接 近0D(一6.50,+5.50D),随访期末屈光度一1.47D (一18.00,+3.50D),发生一1.48D(一13.5D,+ 0.75D)的近视漂移,速度为一0.59D/年,51%术眼漂 移幅度在一1.5D以内,有2眼屈光度无变化,另7眼 发生轻微的远视漂移(+0.75D以内),其中6眼随访 期在1年以内,1眼经过2.66年漂移幅度为+0.25D. 总体术后3个月内验光结果较预留度数有一0.39D (,6.00,+4.75D)的近视性屈光差异,其中56%差 异在?1D内,77%差异在?2.5D内. 表1示:9,12岁组术眼屈光状态较稳定,随访期 末屈光度与术后初始之间无统计学差异(P-0.071),除 9—12岁组外,研究对象总体及其他各年龄组术眼随访 期末屈光度较术后初始均有显着近视增长(总体P= 0.000,2,3岁组P=0.001,4,5岁组P=0.000,6,7 岁组P=0.000).术眼屈光变化速度4个年龄组之间 有统计学差异(P:0.038),表现为最小年龄组最大并有 随年龄增大逐渐减小的趋势,但组间两两比较未呈现统 计学差异(检验水准=0.008),其中2,3岁与4,5 ?论着?89 岁组间,2,3岁与9,12岁组间均有P<0.05. 单侧患眼(n=11)与双侧患眼(n=59)比较近视 漂移幅度(一2.00-1-3.89Dvs一1.39-1-1.39D)和速度 (一0.42-1-0.39D/年vs一0.62-1-0.76D/年)均无统计 学差异(t=一0.519,P=0.615;t=0.850,P=0.398); 二期植入眼白内障摘除距人工晶状体植入手术间隔 3.44年(5个月,6.37年),二期植入眼近视漂移速度 (n=32,一0.83-1-0.78D/年)较一期者(n=38,一0.39? 0.60D/年)有显着增加(t=2.653,P=0.010). 术眼眼轴术前为22.67mm(19.04,27.08mm),随 访期末23.19mm(19.04,28.69mm),经2.7年平均增 长0.52-1-0.85ITIIn,增长率0.22-1-0.35mm/年,其中58 眼眼轴长度增加0.02,3.73mm,占总眼数的83%,另 11眼眼轴长度较术前缩短0.06,0.65mm,1眼经过 1.61年无变化.术前角膜屈光力43.62D(39.94, 49.88D),随访期末43.64D(40.25,50.62D),两者间无 统计学差异(Z=一0.021,P=0.983).除9,12岁组 外,总体及各年龄组随访期末眼轴长度较术前均有显着 增加(总体Z=一5.351,P=0.000;2,3岁组Z= 一 2.904,P=0.004,4,5岁组Z=一3.415,P=0.001, 6,7岁组Z=一2.764,P=0.006),眼轴增长速度2—3 岁组0.26-1-0.68ram/年,4,5岁组0.21-1-0.83mm/年, 6-7岁组0.27-+0.55mm/年,9,12岁组0.09?0.51mm/年, 总体而言具有随手术年龄增大逐渐减小的趋势,但 4组间未呈现统计学差异(H=3.141,P=0.370). 3讨论 儿童白内障术后眼屈光状态有向近视发展的趋 势,这一现象已在许多文献中报道?J.一般认为,儿 童期正常眼屈光状态随年龄增长的正视化进程是由于 眼轴长度,角膜屈光力和晶状体屈光力三个主要屈光 因素在演化过程中相互弥补达到平衡的结果,行白内 障摘除及人工晶状体植入手术破坏了屈光三因素演化 的平衡状态,导致近视漂移的发生J.本研究中87% 的术眼在术后2年半的随访期内发生了不同程度的近 视漂移,与以往文献报道一致. 表1按人工晶状体植入手术年龄分组的白内障患儿随访期内术眼屈光度数的变 化 二二兰竺三. 体70o.Ol?1.93—1.47?3.092.54?2.05—1.48?1.97一o.59?o.72 手术年龄(岁)2,313—1.02?2.14—2.55?2.372.24?1.82—1.53?1.0o—o.92? o.68 4,530一o.13?1.86—1.86?3.852.78?2.37—1.73?2.70一o.53?o.83 6720o.48?1.64一o.84?2.151.93?1.04—1.32?1.30一o.60?o.55 9,1271.23?1.84一o.45?1.863.84?271一o.79?o.98一o.18?o.51 Chi—square8-431 Pf:n05,0.038 术后初始与随访期 末屈光度之间的差异 Z:一6.613.P:0.000 Z:一3.184.P:0.001 Z:一4.185.P:0.000 Z:一3.524.P:0.000 Z:一1.807.P:0.071 40?论着? 目前,对儿童人工晶状体植入术后近视漂移的发生 机制及相关因素的研究并无定论,许多研究者认为人工 晶状体植入手术年龄,单侧患病,白内障摘除年龄等不 同时近视漂移的幅度和速度可能不同j'.J.Plager 等对2—15岁27例患儿38眼一期人工晶状体植入 术后平均随访6年发现手术年龄较小组近视增长速度 较快,类似的结论在Enyedi等对83例儿童人工晶状 体眼平均随访26.6个月后以及Crouch等对42例 1—18岁患儿52例人工晶状体眼经过5.45年(3一lO.5 年)的随访观察后也有报道.本研究将患儿按IOL植入 年龄分组后的统计结果与Plager等和Crouch等的结果 基本一致.Enyedi等的报道中占总体27%的二期植入 眼白内障摘除手术后无晶状体眼状态的持续时间与其 人工晶状体植入术后屈光状态变化程度无相关关系,然 而本文二期植入眼人工晶状体植入术后屈光增长速度 较一期者快,提示白内障摘除手术年龄与人工晶状体植 入术后眼的屈光变化速度可能相关,计算得两者间相关 系数r=O.257,P=0.032有统计学意义. 笔者还观察到术后3个月内验光结果平均较预留 度数偏近视一些,但也有个别病例发生高于预留度数 +4D以上的远视,其原因u丁能涉及公式预测误差,眼 轴测量及术后验光误差或人工晶状体在眼内位置发生 移动等,对于年龄较小患儿也可能已有近视漂移发生, 这有待于进一步探讨,也提示在为儿童选择人工晶状 体度数时需将术前预留度数与术后初始度数的差异考 虑在内.Enyedi等的研究对象中4岁以下患儿术后均 为近视漂移,4—8岁有3例发生远视改变,8岁以上者 屈光变化的变异较大,未作详述;McClatchey等在对 100例人工晶状体眼的观察中发现4眼在3年以上的 随访期内发生远视漂移,并一种可能的机制是人 工晶状体植入术后短期内玻璃体弹性挤压作用将IOL 向前推移致术后初始屈光度偏于近视,以后IOL逐渐 恢复原位.本研究中发生远视漂移的病例(10%)具 有漂移幅度小(?+0.75D),随访期短(多在1年以 内),IOL植入年龄较大(I>4岁)等特点,且这7只眼 在随访期内没有发生有意义的眼轴缩短,因此不能排 除为验光误差所致,提示我们应通过增加随访期长度 降低测量误差对结果的干扰. 儿童白内障术后加剧的近视增长可能与眼轴过度 增长有关,如持续高眼压对薄弱球壁的扩张,视觉剥夺 所致的眼球异常发育等;而晶状体摘除,大直径硬襻人 工晶状体植入睫状沟的机械刺激等被认为可阻滞眼球 正常发育.Lambert等进一步发现晶状体切除对眼 球发育的阻滞是年龄依赖性的,在度过了出生后眼球 忠440J《中国医刊》2007年第42卷第6期 发育的关键时期后行晶状体切除对眼球发育影响很小 或无影响;Rasooly等l9报道单侧无晶状体眼会发生患 眼较对侧健眼的眼轴加剧增长,而增长的量与低视力 相关.事实上,很可能视觉剥夺性所致的眼轴过度增 长和早期白内障手术及人工晶状体植入对眼轴发育的 阻滞两种过程是同时发生的,阻滞作用也许可在某种 程度上被在患儿中普遍发生的视觉剥夺性眼轴延长所 掩盖.本研究中各年龄组眼轴增长速度不尽相同,手 术年龄较小组眼轴增长速度较快,在一定程度上解释 了各年龄组术眼近视增长速度的差异,总体看与GOr- don等报道的相应年龄正常儿童及Flitcroft等.报 道的人工晶状体植入术后相应年龄患儿的眼轴长度接 近.这也进一步证明:3岁以上儿童人工晶状体眼近 视漂移的发生主要归结于固定人工晶状体度数对正常 眼球发育所致轴性近视的抵消作用减弱,而眼过度发 育只在个别术眼大量近视漂移的发生中起主导作用, 例如本研究中近视漂移幅度最大病例(一13.5D)于 4.59岁行一期人工晶状体植入手术,在术后近12年 内眼轴增长3.73ram. Gordon等报道正常儿童角膜屈光力出生时为 51.2D,1岁时降至45.2D,其变化主要发生在出生后1 年内,尤其是前6个月,之后的1—3年内缓慢降至 43.5D左右直至成年.本研究中患儿手术年龄大多数 在3岁以上,此时角膜屈光力已经趋于稳定,其平均 值与正常儿童相一致. 本研究观察儿童人工晶状体植人手术后较短期内 眼屈光变化,为术前合理选择人工晶状体度数提供参 考.笔者将术后初始屈光度按?一3D,一一2D, 一一 1D,一一0D,一+1D,一+2D,一+3D,>+3D的 不同区段分8组,计算各组术眼术后初始及随访期末 屈光度平均值,预留一1.63D,经过3.5年近视增长至 一 3.29D,预留一0.38D,经过2年近视增长至 一 1.21D,以此类推.对于3岁以上儿童,术眼预留 +1D的远视,可于术后2年左右达到正视,但欠矫度 数仍应结合长期随访结果综合评估. 参考文献: [1]EnyediLB,PeterseimMW,FreedmanSF.eta1.Refractivechanges afterpediatricintraocularlensimplantation[J].AmJOphthalmol, 1998,126:772—781. [2]PlagerDA,KipferH,SprungerDT,eta1.Refractivechangeinpe diatricpseudophakia:6-year~llow-up[J].JCataractRefractSurg, 2002.28:810—815. [3]CrouchER,CrouchERJr,PressmanSH.Prospectiveanalysisof pediatricpseudophakia:myopicshiftandpostoperativeoutcomes fJ].JAAPOS,2002,6:277—282. 总441J《中国医刊》2007年第42卷第6期 不同性别ST段升高心肌梗死患者症状学特点的研究 杜兰芳',胡大一,杨进刚,刘山,孙艺红(1.首都医科大学附属北京同仁医院,北京 100730;2.北京大学人民医院心内科,北京100044) 摘要:目的比较不同性别的sT段升高心肌梗死(STEMI)患者的症状学特点.方法 2006年1月至 2006年7月连续入选在症状发生后24小时内就诊的STEMI患者380例,入院24 小时内完成资料收集,比 较患者的临床表现是否存在性别差异.结果380例患者中,男286例,女94例,与男性STEMI相比,女性 患者无明显诱因的比例显着增高(60%对48%,P=0.043),且更易表现为胸部以外的疼痛(17%对9%,P= 0.025),尤其是后背痛(23%对12%,P=0.006),难以描述其胸痛性质的比例较高(12%对4%,P=0.012), 更易合并恶心,呕吐(44%对28%,P=0.004),疼痛呈间断性的比例显着升高(10%对2%,P<0.001).结 论与男性相比,至医院就诊的sT段升高的女性心肌梗死患者临床症状不典型者的比例较高. 关键词:心肌梗死;症状学特点;性别差异 中图分类号:R542.22文献标识码:A文章编号:1008—1070(2007)06,0041—02 心肌梗死(心梗)作为冠心病的严重类型,其治疗 效果具有极强的时间依赖性,因此早期通过症状学特 点识别可能的心肌梗死患者十分重要.国外已有研究 证明,心肌梗死患者的症状学特点存在性别差异u. 我国存在自己特殊的民族文化背景,但尚无研究分析 不同性别心肌梗死患者的症状学特点,本文目的旨在 明确我国心梗患者的临床表现是否存在性别差异,为 医生尽早的识别不典型女性患者及完善对大众的健康 宣教提供依据. 1资料与方法 1.1研究对象于2006年1月至2006年7月连续 入选症状发作24小时内就诊于北京l9家医院急诊或 心内科的STEMI患者410例,入院后24小时内由统 一 的调查员完成基本资料,症状学特点等资料的 收集.STEMI诊断标准:?胸痛或其等同症状发作后 伴心电图出现至少2个相邻胸前导联或至少2个邻近 肢体导联的sT段升高超过0.1mv或伴有新出现的左 束支传导阻滞.?心肌损害标志物诊断或回顾性诊断 呈阳性或有临床意义的升高.3O例患者因心源性休 克,入院后过早的死亡,有精神神经症状影响正常交流 被除外,380例可获得其详细的症状学资料. 基金项目:首都紧急医学救援(5分钟)科技建设(京科计发[2005]593) ?论着?41 1.2胸痛的评估患者入院后详细的询问其心肌梗 死症状发作的诱因,胸痛的部位,性质及伴随症状. 1.3统计分析采用SPSS11.5进行统计分析,计量 资料用均数?标准差,计数资料用频数或百分比来表 示,用t检验或卡方检验进行显着性统计分析,以P< 0.05为差异有显着性的标准. 2结果 2.1基本资料380例患者中,男286例(75%),女 94例(25%).女性STEMI患者的发病年龄高于男性 (P<0.001),发病时合并糖尿病(P=0.010),高血压 (P=0.001)的比例显着高于男性.入院后女性Killip 分级/>2级的比例显着高于男性(P=0.047),见表1. 2.2心肌梗死的症状学特点女性STEMI患者发作无 明显诱因者比例显着高于男性(P=0.043),由活动诱发 的比例低于男性(P=0.039),女性患者更易表现为胸部 以外的疼痛(P=0.025),尤其是后背部疼痛的比例显着 升高(P=O.006).典型胸痛性质包括闷痛,压榨样,紧缩 感的比例两组差异无显着性,但女性难以描述其不适性 质的比例显着高于男性(P:0.012).女性伴有恶心,呕 吐的比例显着高于男性(P=0.004),且女性患者胸痛呈 间断l生的比例显着高于男性(P<O.001),见表2. f4]DahanE,DrusedauMU.Choiceoflensanddioptricpowerinpediat- ricpseudophakia[J].JCataractRefractSurg,1997,23Suppll: 6l8—623. f5]McClatcheySK.ParksMM.Myopicshifiaftercataractremovalin childhoodfJ],JPediatr0phthalmolStrabismus,1997,34:88-95. f6]McClatcheySK,DahanE,MasciiiE.eta1.Acomparisonofthe rateofrefractivegrowthinpediatricaphakicandpseudophakiceyes [J].0phthalmology,2000,107:ll8一l22. f7]GordonRA,DonzisPB.Refractivedevelopmentofthehumaneye 『J].Arch0phthalmol,1985,lo3:785—789. f8]LambertSR.Theeffectofageontheretardationofaxialelongation followingalensectomyininfantmonkeys[J].ArchOphthalmo1. 1998.116:781—784. [9]RasoolyR.BenEzraD.Congenitalandtraumaticcataract.The e雠ctonocularaxiallengthfJ].ArchOphthalmo1.1988,106: lO66一lO68. fl0]FlitcmftDI.Knight.NananD,BowellR,eta1.Intraocularlensesin children:changesinaxiallength,cornealcurvature,andrefraction [J].BrJOphthalmol,1999,83:265—269. 收稿日期:2007—04一o4