糖尿病的实验室诊断

nullnull 北京大学第三医院检验科 张 捷nullnull（一）1型糖尿病 （二）2型糖尿病 （三）妊娠糖尿病 （四）特殊类型糖尿病 1997年ADA提出糖尿病的分类 1998年WHO报告null 主要指由于胰岛细胞 破坏而导致内源胰岛素或C 肽水平绝对缺乏。 （一）1 型糖尿病 ( Diabetes mellitus 1 )null 特发性（原因未明）（1B） 没有自身免疫反应 免疫介导 （1A） ICA、IAA、GAD65、 酪氨酸磷酸酶自身抗体 遗传易感性、环境因素诱发1 型糖尿病发病机制null (二)2型糖尿病 ( Diabetes mellitus 2 ) 包括多基因遗传背景 在多种环境因素的作用下 造成不同程度的胰岛素分 泌不足和胰岛素抵抗并存。 发病机制 胰岛素抵抗 胰岛-细胞分泌缺陷null 妊娠中初次发现的糖尿病。 75g糖OGTT试验中糖耐量异常。 产后6周需复查重新诊断 - 正常 - IGT - 糖尿病 重新分型 （三）妊娠糖尿病 （Gestation Diabetes mellitus ）null 胰岛  细胞功能性基因缺陷 胰岛素作用的遗传缺陷 胰腺外分泌疾病 内分泌疾病 药物和化学品所致 感染 罕见的免疫介导糖尿病 其他遗传疾病伴糖尿病（四）特殊类型的糖尿病（8个亚型）null 胰岛素水平与胰岛素敏感性之间的平衡  细 胞 功 能25y 50y 75y 100y胰 岛 素 抵 抗 高血压 MODY衰老自然衰老自然衰老 细胞功能下 降的2型DM高血脂超重null 1997年ADA 提出糖尿病的诊断标准 1998年WHO咨询委员会报告此标准 1、空腹血糖 7 mmol / L 2、OGTT 2小时 11.1 mmol / L 3、症状+随机血糖  11.1 mmol / L 儿童的糖尿病诊断标准与成人一致 症状不典型者，需另一天再次证实。 （尤其1、2）null 标 本 全血葡萄糖浓度 比血浆或血清低10～15%（-11%） 静脉血糖毛细血管血糖动脉血糖 血标本室温放置 血糖每小时下降5～7% 氟化钠抑制糖酵解(烯醇化酶)null标 本 无酵解的无菌血浆，其葡萄糖浓度 在250C稳定8小时。40C稳定72小时。 高浓度的氟离子抑制某些酶活性， 标本不宜做某些酶活性的测定。 脑脊液中可能含有细菌或其他细胞， 应立即测定。如不能立即检测，应 40C保存。null 糖尿病的实验室检测 （一）血糖测定 (glucose) 1997年ADA、1998年WHO及我国目前采用 参考值：3.9 ～ 6.1 mmol / L null 推荐检测的 常规方法 葡萄糖氧化酶法 参考方法 己糖激酶法 因个体内的生物变异大（CV5～7%） 空腹血糖 5.8～6.9 mmol/L，要重复检测 5.3～5.7 mmol/L，要接受随访null 参考值 半定量：（-） 定量：0.56～5.0 mmol/24h （二） 尿 糖 测 定null 1、血糖增高性糖尿 代谢性疾病： 糖尿病 内分泌疾病： 甲亢、 肢端肥大症、 肾上腺肿瘤等 2、正常血糖性糖尿 肾糖阈降低—肾性糖尿尿糖测定的临床意义目前尿糖检测的临床诊断意义大大降低null (三)糖耐量试验的筛查 (oral glucose tolerance test，OGTT) 肥胖超重者 年龄  45岁者 有糖尿病家族史者 原发性高血压病人 血脂异常者 出生时体重过重或过轻者 妊娠期 null 方法： 首先取空腹血糖（8～14hr）。取血后 于5分钟内饮完250～300ml水(内含75g 无水Glu）。于120分钟时抽血。 参考值： 空腹血糖  6.1 mmol/L 2hr血糖  7.8 mmol/L null 血糖调节受损（IGR） 血糖调节受损两种状态 空腹血糖受损 ( Impaired Fasting Glucose，IFG ) 糖耐量受损 ( Impaired Glucose Tolerance，IGT ) IFG及IGT可单独或合并存在null WHO criteria for interpreting 2-h OGTT 目前我国采用 Plasma glucose concentration（mmol/L） 0 h 2 h IFG  6.1 to  7.0  7.8 IGT  7.0  7.8 to  11.1 Diabetes  7.0  11.1null WHO 血糖指标图示DMIFGNGTIGT空腹血糖 mmol/L 75 g OGTT 2h 血糖（mmol/L）7.811.16.17.0null WHO推荐 OGTT做为诊断糖尿病的常规检测项目。 尤为空腹血糖在6.1～7.0mmol/L 的病人。 2003年糖尿病诊断和分型专家委员会提出 OGTT空腹血糖 参考值：3.9 ～ 5.6 mmol / L null ADA和WHO建议 妇女在妊娠期要进行OGTT检查， (妊娠引起糖代谢紊乱在中晚期，在24-28周进行OGTT） 作为GDM的诊断依据； 但ADA与WHO的诊断标准不一致。 我国糖尿病学会采用WHO的诊断标准null Diagnosis of GDM with 50g glucose load 50g glucose load mmol/L Fasting 5 . 8 1-h 10 . 6 2-h 9 . 2 3-h 8 . 1 50g glucose load Fasting 5 . 3 1-h 10 . 0 2-h 8 . 6 任何两个血糖值达到或超过标准则可诊断。null 2007全国妊娠合并糖尿病的调查 GDM发病率6.6%。南方城市妊娠期 糖代谢异常的发生率高于北方41.2%， 妊娠期糖代谢异常易将发展为2型糖尿 病；再次妊娠时GDM的复发率也高。null30 60 90 120 150 510糖尿病 糖耐量受损 正常人肾糖阈血糖浓度mmol/L葡萄糖耐量曲线（min)null （四）糖化蛋白（Glycosylated Protein) 血红蛋白N-末端糖基化， 使Hb所携带氧不易释放； 血浆蛋白糖基化引起毛细血管内皮细胞 吞噬能力增强； 脂蛋白糖基化引起脂代谢异常； 眼晶体蛋白糖基化引起白内障； 髓鞘蛋白糖基化引起神经纤维功能异常。nullGlucose enters red blood cells where it reacts with the hemoglobin 血红蛋白的糖基化非酶促糖化过程非酶促糖化过程 醛亚胺酮胺化合物成人糖化和非糖化的血红蛋白成人糖化和非糖化的血红蛋白Adult HbFetal HbNon- glycatedGlycated 主要糖化的血红蛋白 80%HbA1c 的动力学HbA1c 的动力学HbA1c glycation rate kinetic issues 0 15 30 45 60 75 90 105 120Days before Test50%25%15%10% 50%的HbA1c值与过去30天内的平均血糖水平相关。 25%的HbA1c值与过去31－60天平均血糖水平相关。 15%的HbA1c值与过去61－90天平均血糖水平相关。 10%的HbA1c值与过去91-120天平均血糖水平相关。参考值：HbA1c占Hb3～6% null 三个月的平均血糖水平（ mmol/L） 糖化血红蛋白水平 % 糖化血红蛋白与平均血糖水平的相关性 HbA1c与微血管并发症 HbA1c与微血管并发症  FPG  2hPG  HbA1cDiabetes Care 1997, 20: 1183FPG(mg/dL) 42- 87- 90- 93- 96- 98- 101- 104- 109- 120- 2hPG (mg/dL) 34- 75- 86- 94- 102- 112- 120- 133- 154- 195- HbA1c(%) 3.3- 4.9- 5.1- 5.2- 5.4- 5.5- 5.6- 5.7- 5.8- 6.2- UKPDS：心肌梗死和微血管并发症的发生率与 HbA1C水平的关系UKPDS：心肌梗死和微血管并发症的发生率与 HbA1C水平的关系UKPDS, BMJ, 20002010%11%7%9%8%6%HbA1C心肌梗死微血管终点30405010605%每1000病人年的发病率(%)HbA1c与视网膜病变危险性之间的关系HbA1c与视网膜病变危险性之间的关系Rate/100 person- years24201612840Mean HbA1c = 11%10%9%8%7%Conventional treatmentTime during study (y)DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968-983.null IFCC正式推荐检测HbA1c的参考方法 1、HPLC-质谱法 2、HPLC-毛细管电泳法 目前检测HbA1c的常规方法 1、亲合层析色谱方法 2、离子交换色谱方法 3、免疫比浊方法 4、电泳法 HbA1c的标准化HbA1c的标准化HbAo-peptideHbA1c-peptideEnzymatic cleavage of the ß-chainThe IFCC reference system uses these peptides as primary reference materialsnull ADA建议: 糖尿病的治疗目标是： HbA1c保持在7%； 若8%，重新制订治疗。 结果参考下限或15%， 则要重复检测。 检测的批内变异系数5%(3%）。 IDF建议: 2005 2型糖尿病的治疗目标是： HbA1c保持在6.5%；null 控制监测血糖的指标 HbA1c 2 - 3个月左右 白蛋白寿命 20天 糖化白蛋白 2周左右 与血糖的短期波动无关。 临床意义null（五）  - 羟基丁酸 -羟基丁酸占 78%， 乙酰乙酸占 20%， 丙酮占 2%。 -羟基丁酸测定 对糖尿病酮症的早期诊断、 治疗监测较敏感。血酮体nullnull （七） 尿微量白蛋白 尿白蛋白排泄 (AER) Definiti on of m-albuminuria and clinical albuminuria Albuminuria excretion mg/24h  g/min  g/mg of Cr Normal < 30 < 20 < 30 m-albuminuria 30-300 20-200 30-300 albuminuria >300 >200 >300 null1期：糖尿病的初期，肾小球内压增加。 2期：肾小球毛细血管基底膜增厚， AER多在正常范围。 3期：早期肾病，出现微量白蛋白尿， AER在20～200ug/min。 4期：临床肾病，尿蛋白逐渐增高， AER > 200ug/min，尿白蛋白排出量>300mg/24h， 肾小球滤过率下降。 5期：尿毒症， AER降低，血肌酐和尿素增高。 糖尿病肾病分5期 null 方法 1、定时尿 12h、24h（最佳） 2、随机尿 (Cr) mAlb检测的变异系数15% 临床意义 糖尿病肾病的早期诊断及监测。 可干预治疗，延缓肾病的进展。null （八）自身免疫性抗体测定 1. 谷氨酸脱羧酶自身抗体 (GAD65) 1型 60% （+） 2. 胰岛细胞自身抗体 (ICA) 新型 75%～85%（+） 3. 胰岛素自身抗体 (IAA) 1型 40%～50% （+） 4. 酪氨酸磷酸酶IA-2 5. 酪氨酸磷酸酶IA-2 null（九）胰岛素释放试验 目的：了解胰岛细胞及诊断功能 有些IGT或DM早期患者，出现胰岛素释 放后滞。所以做OGTT同时检测胰岛素释放 情况。便于临床治疗监测。OGTT试验 血 糖餐前 1h 2h 3h血糖峰胰岛素峰null2型糖尿病的病生理: 餐时胰岛素分泌缺陷FPG <8 mmol/lFPG <12 mmol/lFPG 12–15 mmol/lFPG >18 mmol/l正常人0.401.000.800.60平均胰岛素 (nmol/l)0.200–300306090120150180210240时间 (分钟)Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:1772型糖尿病患者null（十）C肽释放试验 目的：用于可能产生胰岛素抗体者 和正在使用胰岛素治疗者 目前NACB和ADA不推荐9、10项 作为糖尿病患者的常规检测， 理论上对糖尿病的诊断和治疗没有影响。null 糖尿病的代谢变化 1. 急性变化 高血糖、高脂血症、酮症、 溶质性利尿等 2. 慢性变化 心、脑、肾、神经、晶状体变化、 毛细血管基底膜受损、动脉粥样硬化null 糖尿病酮症酸中毒 （1） 血糖 16 ～ 33. 3 mmol / L （2） 血酮体  （3） CO2结合力降低，碱剩余负值增大 （4） 电解质变化不一 null （1）血糖 > 33.3mmol/L （2）尿糖：强阳性，无酮体或较轻 （3）血尿素及肌酐升高 （4）血Na升高可达155 mmol/L （5）血浆渗透压升高 > 350 mOsm/Kg H2O 非酮症性高血糖高渗性糖尿病昏迷null糖尿病患者 的眼底病变慢性变化null糖尿病患者 的下肢坏死null 糖尿病的治愈? 移植正常的、可分泌胰岛素的组织； 基因工程操控细胞使之分泌胰岛素 或免疫状态从而协助胰岛素分泌细 胞的移植过程； 具有传感功能的胰岛素泵模拟正常 胰腺对胰岛素的反应；null谢 谢