冠状动脉粥样硬化性心脏病病人护理

冠状动脉粥样硬化性心脏病病人护理冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理1学习目标：1、简述冠心病概念、分类、危险因素2、简述心绞痛的概念、诱因、临床特征、并发症、治疗要点3、叙述心绞痛病人的护理4、简述急性心肌梗死的概念、病因与发病机制和临床特征4、能为冠心病病人和家属进行健康教育定义　　指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。亦称缺血性心脏病。流行病学多发＞40岁，男＞女，脑力劳动较多。美国占人口死亡之数1/3-1/2，占心脏病死亡之数50-75%。我国约占死亡人数10-20%，心脏病人近年增高趋势。病因主要危险因素血脂异常吸烟糖尿病和糖耐量异常年龄性别高血压肥胖缺少体力活动进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐遗传因素A型性格者次要危险因素：血中同型半胱氨酸增高胰岛素抵抗增强血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原体感染近年来发现的危险因素还有：临床分型无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死心绞痛心肌梗死稳定型心绞痛不稳定型心绞痛定义：是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。第一节心绞痛病人的护理劳累情绪激动饱餐寒冷刺激急性循环衰竭常见诱因病因与发病机制基本病因—冠状动脉粥样硬化供求之间矛盾加深导致心绞痛心肌血液的“求”增加心肌血液的“供”减少心绞痛的分型稳定型心绞痛不稳定型心绞痛①原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；②1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；③休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时现有ST段抬高的变异型心绞痛；④由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。【护理评估】（一）健康史1、危险因素2、诱因：体力劳动情绪激动饱餐3、年龄、生活习惯等【护理评估】（二）身体状况症状部位性质诱因持续时间缓解方式体征：发作时，面色苍白等以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点：（1）症状：发作性胸痛1、部位：胸骨体上或中段可波及心前区；手掌范围大小，　可放射。2、性质：压迫、发闷或紧缩性；亦可烧灼感。3、诱因：劳累、情绪激动；饱食，寒冷，吸烟；心动过速，　　　　休克等。4、持续时间：多3～5分钟5、缓解：休息或含服硝酸酯类（2）体征：无或HR，BP，S3，S4【护理评估】-身体状况　　主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感发作时病人常不自觉地停止原来的活动体力劳动情绪激动饱餐寒冷吸烟心动过速休克　　疼痛出现后常逐渐加重，3～5min内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。休息或含服硝酸甘油可缓解。【护理评估】（三）心理社会资料1、多为急躁、A型性格2、心绞痛发作时，疼痛，有濒死感【护理评估】（四）辅助检查心电图诊断心绞痛最常用方法。　冠状动脉造影：管腔直径减少70~75%静息心电图发作时心电图24小时动态心电图监测心电图运动负荷实验心绞痛发作时心电图发作时心电图：绝大多数出现，暂时心肌缺血引起ST波段改变，常见压低0.1mv（1mm）以上。发作缓解多较快，有时T波倒置，也有原持续倒置发作时直立（假性正常化）。变异性心绞痛ST段有关导联抬高。治疗要点发作时的治疗缓解期治疗经皮穿刺腔内冠状动脉成形术外科治疗运动锻炼疗法休息药物治疗扩张冠状动脉增加冠状动脉血流量扩张周围血管，减轻心脏负荷硝酸酯制剂①硝酸甘油②硝酸异山梨酯硝酸酯制剂β受体阻滞剂钙通道阻滞剂抗血小板药物调整血脂药物中医中药治疗β受体阻滞剂作用降低血压、减慢心率，减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量注意事项小剂量开始，以免引起低血压，停用时应逐步减量不宜应用低血压、支气管哮喘、心动过缓、Ⅱ度或以上房室传导阻滞常用护理诊断/问题疼痛：胸痛，与心肌缺血、缺氧有关活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关护理措施及依据疼痛休息与活动心理护理吸氧疼痛观察用药护理减少或避免诱因含服硝酸甘油片后延迟见效或完全不见效可能的原因：静脉滴注硝酸甘油的注意事项：控制滴速，以防低血压发生；告知病人及家属不可擅自调节滴速；血管扩张作用可使病人产生的不适：面部潮红头部胀痛头晕、心动过速、心悸活动无耐力评估活动受限程度制定活动计划活动中不良反应观察与处理　　心绞痛发作时应立即停止活动，休息，不稳定型心绞痛者可卧床休息。活动安排避免竞赛活动和屏气用力动作避免精神过度紧张的工作和长时间工作　　适当运动有利于侧支循环的建立，提高病人的活动耐力。其他护理诊断/问题潜在并发症：心肌梗死。焦虑：与心绞痛反复频繁发作有关。知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识。健康指导改变生活方式合理膳食控制体重适当运动戒烟减轻精神压力避免诱发因素病情自我监测指导用药护理定期复查外出时随身携带硝酸甘油以备急需。硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失效。药瓶开封后每6个月更换1次，以确保疗效。第二节急性心肌梗死病人护理冠脉供血急剧减少或中断相应的心肌严重而持久地缺血心肌缺血性梗死死亡多在发病后一周内尤其是1h内常见死因：心律失常（室颤）、休克、心力衰竭定义第二节急性心肌梗死病人护理定义在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使心肌严重、持久的缺血而坏死表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、血清心肌酶增高以及心电图进行性改变，甚至发生心律失常、休克、心力衰竭等，是冠心病严重类型。【病因与发病机制】冠脉硬化管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血、血栓形成管腔闭塞持续痉挛【病因与发病机制】【病因与发病机制】【护理评估】—健康史先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。【护理评估】—身体状况主要症状疼痛全身症状心律失常低血压和休克心力衰竭　　以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。【护理评估】—身体状况　　如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现。体征主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。【护理评估】—身体状况并发症乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合征【护理评估】—身体状况恐惧焦虑【护理评估】—心理社会状况第二节急性心肌梗死病人护理冠状动脉粥样硬化性心脏病病人护理（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理2学习内容：1、健康评估（辅助检查和治疗要点）2、主要护理诊断和合作性问题3、护理措施冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理2学习目标：1、简述急性心肌梗死病人的辅助检查和治疗要点2、结合病例能为典型的急性心肌梗死病人进行健康评估、列出护理诊断、制定护理计划3、能为急性心肌梗死病人和家属进行健康指导【护理评估】—辅助检查【护理评估】—辅助检查1、心电图特征性改变病理性Q波ST段弓背向上抬高T波倒置【护理评估】—辅助检查1、心电图动态性改变【护理评估】—辅助检查1、心电图定位Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高侧壁前间壁V1V2V3V4V5V6V7V8局限前壁广泛前壁正后壁【护理评估】—辅助检查2、血清心肌酶1234567肌酸激酶（CK-MB）6、4乳酸脱氢酶（LDH1）8~12肌钙蛋白（cTn-I，cTn-T）3~4肌红蛋白2天门冬酸氨基转移酶（AST）6~12心肌酶起病高峰恢复CK-MB4h16~24h3~4dCK6h24h3~4dAST6~12h24~48h3~6dcTnT3~4h24~48h10~14d肌红蛋白2h12h24~48h【护理评估】—辅助检查2、血清心肌酶【治疗要点】治疗原则维护心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，及时处理并发症，防止猝死治疗方法一般治疗：心电监护、休息和护理解除疼痛：吗啡、哌替啶再灌注心肌：介入治疗、溶栓疗法、紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术消除心律失常抗休克控制心力衰竭其他治疗防止并发症吗啡5-10mg皮下或静脉注射哌替啶50-100mg肌肉注射硝酸甘油微泵静注解除疼痛再灌注心肌　冠脉介入治疗溶栓治疗起病3～6h最多在12h内闭塞的冠状动脉再通心肌再灌注主动脉-冠状动脉旁路移植术介入治疗介入治疗前后对比代表药物：第一代：尿激酶、链激酶第二代：组织型纤溶酶原激活剂第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂溶解冠脉内血栓溶栓疗法紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术消除心律失常：室性期前收缩、室速-利多卡因室颤-电除颤控制心力衰竭：以吗啡和利尿剂为主24小时内尽量避免用洋地黄抗休克：补充血容量、血管活性药其他治疗：β受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂极化液疗法（氯化钾1.5g、普通胰岛素10U加入10%葡萄糖液500ml中静滴)病例分析患者，孙××，男性，56岁。阵发胸痛8年，加重10天，持续胸痛1小时，伴恶心呕吐一次收住院。平时上坡及快走诱发胸痛，休息或舌下含硝甘35分好转。近十天胸痛次数增多、持续10+分/次。1小时前，生气后胸痛剧烈，伴出汗、恶心及濒死感，先后含服3次硝甘不缓解。吸烟30年，已戒1年。有冠心病家族史。入院查体：T37.9℃,P108次/分，R26次/分，BP160/98mmHg，HR92次/分，面色苍白，烦躁不安，心律规则，两肺及腹部检查无特殊。心电图：V1-V5导联ST段弓背向上抬高。与T波相混呈弓背向上的单向曲线，无异常Q波。距胸痛2h：血ALT、AST、CK-MB、Cr、Glu等正常。TG2.6mmol/L(230mg/dl),HDL-C1.0mmol/L(39mg/dl),LDL-C2.9mmol/L(112mg/dL)。病例分析讨论:1、该患者最有可能的诊断是什么？2、你认为还需要做哪些检查？3、请为该患者列出可能存在的主要护理诊断和合作问题。病例分析该患者最有可能的诊断是：冠心病急性心肌梗死（广泛前壁）血脂异常（混合型）高血压【主要护理诊断和合作问题】疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关；自理能力缺陷与急性期医疗限制活动有关；活动无耐力与心肌氧的供需失调、卧床时间长，虚弱、疲乏有关；有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关；潜在并发症：心力衰竭、心律失常。【护理措施】（一）病情监护与观察（二）一般护理（三）吸氧（四）心理护理（五）用药护理（六）术前术后护理（七）健康指导病情监护与观察监护观察内容：有无心律失常、休克、心力衰竭等1、安置病人在冠心病监护病房（CCU),连续监测心电图、血压、呼吸5-7天。密切观察心率，心律，及时发现心律失常，做好随时抢救准备2、观察生命体征、意识状态、尿量等,及时发现心输出量减少、外周血管灌注不足以及休克的征象3、观察有无咳嗽、咳痰气急、肺部湿罗音等心力衰竭征象,及一旦发现避免加重心脏负担，控制输液速度和量一般护理急性期24小时内：绝对卧床休息；无并发症，24h后:协助床上洗漱、关节被动运动；第4天起可床上坐起进餐关节主动运动；5到7天坐椅上、床边活动、逐步增加活动；循序渐进若有并发症适当延长卧床时间1、休息与活动活动中注意观察心律、血压、心电图2、饮食护理3、排便护理4、吸氧护理5、心理护理用药护理迅速建立静脉通道；询问有无出血病史；遵医嘱配合常规检查；准确配置和使用药物；观察有无药物不良反应（出血）1、止痛治疗的护理剂量准确，注意观察不良反应2、溶栓的护理3、遵医嘱使用抗心律失常、抗休克、纠正心力衰竭、改善心肌代谢药物。控制输液速度溶栓成功的指征：胸痛2h内基本消失；心电图ST段于2h内回降＞50%；血清CK-MB酶峰值提前出现（14h以内）根据冠状动脉造影直接判断。术前术后护理术前当日晨禁食、可饮少量水，备皮、查凝血功能等；术后常规心电监护，血压监测24小时，压迫伤口止血，观察下肢动脉搏动情况等。主动脉-冠状动脉旁路移植术介入治疗术前护理术后护理维持循环稳定　呼吸道管理　抗凝治疗的护理　预防和及时处理严重心律失常密切监测肾功能健康指导冠心病心绞痛健康教育处方1、少食动物脂肪和含胆固醇高的食物，少吃甜食。2、不吸烟、少饮酒、少饮咖啡或浓茶。3、避免过度紧张和劳累，避免情绪激动，保持心理平衡。4、避免剧烈活动，适当体育锻炼，夜间不宜独居一室5、保持大便通畅，避免用力排便。6、寒冷季节注意保暖，外出戴口罩。7．急救药品要备全，硝酸甘油应放在棕色小瓶中保存，不要经常打开瓶盖，不要放在贴身的衣袋内。8．心绞痛发作时，立即原地休息（坐下或躺下），及时舌下含化硝酸甘油或麝香保心丸。9．心绞痛疗效差、持续半小时以上不缓解时定要在他人护送下立即就医。1.急性心肌梗死最常见的心律失常是　　A.心房颤动　　B.窦性心动过速　　C.室性早搏　　D.房室传导阻滞　　E.以上均不是　　答案：2.急性心肌梗死时反映心肌损伤的心电图改变是　　A.ST段明显抬高呈弓背型　　B.ST段压低　　C.T波倒置　　D.病理性Q波　　E.T波高耸　　答案：3、急性心肌梗死合并室性期前收缩应首选　　A.普萘洛尔　　B.维拉帕米　　C.胺碘酮　　D.普鲁卡因胺　　E.利多卡因　　4、心肌梗死后24小时内应避免使用　　A.吗啡　　B.度冷丁（哌替啶）　　C.洋地黄　　D.血管紧张素转换酶抑制剂　　E.速尿　5、急性心肌梗死早期（24小时内）的主要死亡原因是　　A.心律失常　　B.心室壁瘤　　C.心脏破裂　　D.心源性休克　　E.心力衰竭　　答案：A作业1、观看视频—主动脉-冠状血管旁路移植术2、自查资料，完成一篇800字左右的有关冠心病健康宣教提纲3、急性心肌梗死病人为何要进行心电监护？4、急性心肌梗死病人溶栓的护理要点？药物不良反应过敏反应：寒战、发热、皮疹等；低血压（收缩压低于90mmHg）；出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便血、咯血、颅内出血等运动时心率增加小于10次/分可加大运动量，进入高一阶段的训练。若运动时心率增加超过20次/分，收缩压降低超过15mmHg,出现心律失常或心电图ST段缺血型下降≥0.1mV或上升≥0.2mV，则应退回到前一个运动水平。出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；心肌梗死3周内活动时，心率变化超过20次/分或血压变化超过20mmHg；心肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/分或血压变化超过30mmHg。评价病人疼痛症状减轻或消失。知晓卧床休息的重要性并能够遵从指导，卧床期间生活需要得到满足。能叙述限制最大活动量的指征，了解并遵循活动计划进行活动，活动耐力增强。评价能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。经过严密病情监测，未发生心律失常、心力衰竭并发症，或一旦发生能够得到及时发现和处理。病人能自觉避免心力衰竭的诱发因素。其他护理诊断/问题恐惧与剧烈疼痛伴濒死感有关。焦虑担心疾病预后等有关。知识缺乏：缺乏心肌梗死预后相关知识。潜在并发症：心源性休克、心脏骤停。