冠状窦电极导致冠状静脉穿孔一例

中国心脏起搏与心电生理杂志2,OO6年第20卷第3期 ·279· 冠状窦电极导致冠状静脉穿孔一例 王冬梅 韩雅玲 臧红云 梁延春 吴晓光 王守力 李菲 张进 中图分类号 R542．2 R541，7 R318．11 文献标识码 C 文章编号 1007—2659I2006)03—0279—01 摘要 患者男，75岁。因心慌气短 6年，加重 1月入院。诊断：扩张 型心肌病，心功能Ⅲ级。心电图示Ⅲ度房室传导阻滞，QaS时限 140 ms，完全性右束支传导阻滞。超声心动图示左室舒张内径73 mm，左 室射血分数 0．21。行三腔(单房双室)起搏器置入术。术中发生冠 状静脉穿孔 ，经正确诊断和有效治疗后顺利完成手术。 关键词 心血管病学；心力衰竭；起搏器；冠状静脉穿孔 患者男，75岁。因心慌气短6年，加重 1月人院。2年 前曾到当地医院就诊发现心脏扩大(具体数值不详)，Ⅱ度 Ⅱ型房室传导阻滞(AVB)。近1月上述症状加重，有时不能 平卧。人院后体格检查：血压 120／70 mmHg。双肺未闻及湿 罗音，心界向左侧扩大 ，心率 31次／分，律齐，肝、脾未触及， 双下肢轻度浮肿。心电图示 Ⅲ度 AVB，QRS时限 140ms，完 全性右束支传导阻滞。超声心动图示左室舒张内径73 mm， 左室射血分数 0．21。诊断：扩张型心肌病，Ⅲ度 AVB，心功 能Ⅲ级。人院后6日行三腔(单房双室)起搏器置入术。手 术步骤：左锁骨下静脉分别穿刺2次，置人2根钢丝，经一根 钢丝送人8F冠状静脉窦长鞘，退出内鞘及钢丝，经外鞘送人 冠状窦电极至冠状静脉远端，再沿冠状窦电极送长鞘至冠状 静脉中段，然后给予1 ml造影剂行冠状静脉窦造影，造影示 冠状窦电极在距冠状静脉窦口2 cm处穿出血管内膜(图1 左)，在内外膜之间穿行约5 cm后于冠状静脉远端穿出血管 外膜(图1中)，心包腔内有少量造影剂显影，患者生命体征 平稳，无心包压迫症状 ，心脏超声未见心包积液。观察 2 h 后患者亦无心包压迫症状和体征，x线透视观察心包腔内造 影剂逐渐消失，心脏超声仍未见心包积液。继续经长鞘送人 冠状窦电极至冠状静脉窦内，再沿冠状窦电极送长鞘至冠状 静脉近段时受阻，换6F冠状静脉窦长鞘仍不能通过，于股动 脉穿刺行冠状动脉造影，延时透视观察冠状静脉显影情况， 发现冠状静脉近中段狭窄扭曲(图1右)，使鞘管不能通过， 将鞘管退至静脉窦口，经长鞘送人0．035”长导丝至冠状静脉 远端，再沿导丝将内外鞘共同送人冠状窦，并通过狭窄处到 冠状静脉远端，撤出内鞘及钢丝，送人球囊造影导管至冠状 静脉远端，造影示冠状静脉侧支良好，送人 1056型(sT． JUDE MEDICAL)左室电极至心后侧静脉，测起搏参数为：阈 值0．3 V，阻抗6OO Q，R波振幅15 mV。再经另一根钢丝送 人右房及右室电极分别至右心耳及右室心尖部，测右室起搏 参数为阈值0．3 V，阻抗900 n，R波振幅16 mV，心房起搏参 数：阈值0．5 V，阻抗660 n，P波振幅3，5 mV。固定电极后 连接FrontierTM 5510型(ST．JUDE MEDICAL)脉冲发生器。 术后复查心脏超声仍未见心包积液。 图1 术中x线透视影像 左边箭头示穿孔内1：1，中间箭头示穿孔外1：1，右边箭头示血管狭窄处 讨论 本病例中冠状窦电极进入冠状窦口的过程顺利， 但因冠状静脉扭曲、狭窄，使冠状窦电极送人冠状静脉远端 时受阻，而没有处理好导管与血管间的阻力是导致本例血管 壁撕裂和穿孔的原因。因此 电生理导管经冠状静脉时尽量 轻柔，遇到阻力及时造影，以确定鞘管的位置，发现血管有 形态学改变或走行异常后，应尽量调整导管与血管间的顺应 性，必要时可重新进入冠状窦，这样有可能避免血管壁的撕 裂或穿孑L。发现血管壁撕裂或穿孔后 ，首先要密切观察生命 作者单位：沈阳军区总医院心内科(辽宁沈阳 110016) 作者简介：王冬梅(1957一)，女(汉族)，沈阳人，主任医师，医学硕 士，主要研究方向为心脏疾病的起搏治疗。 体征及有否心包压迫症状和体征，并通过 x线透视观察心 包腔内有否积液，有条件的情况下通过心脏超声观察心包积 液的多少。笔者的体会是若患者的生命体征平稳 ，无心包压 迫症状和体征 ，心包积液量少，且经观察后无继续增加的趋 势，可继续完成手术。血管壁的撕裂或穿孔是否能造成心包 填塞，主要取决于穿孑L部位的大小和局部压力的高低等。本 病例未能造成心包填塞的原因可能是：电极导管在冠状静脉 近端穿破血管内膜而在冠状静脉远端穿出血管外膜；导管较 细所致的穿孔部位较小；冠状静脉内血流方向与血管壁撕裂 的方向相反，通过冠状静脉内血流压力使撕裂的血管内膜较 容易地帖服在血管外膜上。 (2005—06—15收稿) (李晓清编辑) 维普资讯 http://www.cqvip.com