颈部肿物切除术知情赞成书[趣读]颈部肿物切除术知情赞成书[趣读]
颈部肿物切除术知情同意书
患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 ,需要在 麻醉下进行
手术。
颈部肿物包括发生于颈部多来源的良恶性肿物,目前的治疗手段以手术为主,对于恶性肿瘤仍应采取以手术为主的综合治疗。
手术目的:1、明确病变性质,指导下一步治疗;2、尽可能清除病变,防止肿物继续生长或恶化,并向周围侵犯压迫。
不手术的可能后果:1、无法清除肿物,明确肿瘤性质;2、肿瘤继续生长,侵犯或压迫周围重要器官,影响其功能或危及生命。
手术潜在风险和对策:
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颈部肿物切除术知情赞成书[趣读]
颈部肿物切除术知情同意书
患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 ,需要在 麻醉下进行
手术。
颈部肿物包括发生于颈部多来源的良恶性肿物,目前的治疗手段以手术为主,对于恶性肿瘤仍应采取以手术为主的综合治疗。
手术目的:1、明确病变性质,指导下一步治疗;2、尽可能清除病变,防止肿物继续生长或恶化,并向周围侵犯压迫。
不手术的可能后果:1、无法清除肿物,明确肿瘤性质;2、肿瘤继续生长,侵犯或压迫周围重要器官,影响其功能或危及生命。
手术潜在风险和对策:
医生告知我如下手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体
,如果我有特殊的问
可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:
1) 麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命;
2) 呼吸并发症:气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等; 3) 心脑血管并发症:心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外; 4) 伤口并发症:出血、血肿、感染、裂开、伤口不愈合;
5) 颈部血管神经损伤:迷走神经损伤、喉返神经损伤、喉上神经损伤、膈神经、面神
经总干或其分支、颈内动静脉破裂;
6) 检查/术中、检查/术后大出血,严重者可致休克,危及生命;
7) 如肿物侵及周围组织如腮腺、颌下腺,将视情况行腮腺、颌下腺部分或全部切除; 8) 如肿瘤与颈内动脉等重要组织粘连严重无法分离,不能完整切除肿物; 9) 冰冻或术后病理如为恶性,需进一步治疗;
10) 术中因解剖位置及关系变异变更术式;
11) 误咽、呛咳,严重的发生窒息乃至死亡;
12) 术后伤口瘘:包括腮腺瘘及颌下腺瘘;
13) 乳糜瘘;
14) 血栓性静脉炎,以致肺栓塞、脑栓塞;
15) 多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血);
16) 诱发原有疾病恶化;
17) 术后病理报告与术中快速病理检查结果不符;
18) 再次检查/手术;
19) 因病灶或患者健康的原因,终止检查/手术;
20) 检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况;
21) 检查仍有误诊、漏诊的可能;
22) 术中反射性喉痉挛,呼吸、心跳骤停,必要时需行气管切开术; 23) 局部皮肤瘢痕或畸形,切口周围皮肤麻木;
24) 耳颞神经综合症;
25) 复发;
26) 需二次手术;
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
, 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发
症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
, 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
, 我理解我的操作需要多位医生共同进行。
, 我并未得到操作百分之百成功的许诺。
, 我
医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
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