保护性肺通气对肺功能正常患者呼吸力学的影响

保护性肺通气对肺功能正常患者呼吸力学的影响 保护性肺通气对肺功能正常患者呼吸力学 的影响 4122实用医学杂志2010年第26卷第22期 保护性肺通气对肺功能正常患者呼吸力学的影响 曾琼王宁朱美华段满林徐建国 摘要目的:观察肺功能正常的患者术后使用保护性肺通气对呼吸力学的影响.方法:40例ASAI或 ?级,择期全麻下耳鼻喉科术后患者使用常规机械通气模式.30min后随机分为对照组和研究组.每组20 例.对照组(C组)维持常规机械通气模式.研究组(P组)改为保护性肺通气模式.30rain后观察呼吸力学 参数的改变.结果:与对照组比较,研究组气道峰压升高,气道平均压升高,呼气末二氧化碳升高.呼吸系统 总阻力降低,呼吸系统总顺应性升高但无统计学意义.结论:对肺功能正常患者实施保护性肺通气,与常规 机械通气模式对比,其气道峰压升高,气道平均压升高,呼气末二氧化碳分压升高,呼吸系统总阻力降低 关键词肺通气:呼吸力学:小潮气量:呼气末正压 保护性肺通气旨在进行机械通气支持的同时, 保护肺组织免受通气相关性肺损伤,是近几年来在 针对急性肺损伤的机械通气新策略.保护性肺通气 策略的主要内容包括小潮气量,限制气道平台压和 设定合理的呼气末正压,防止肺泡过度拉伸和肺泡 的周期性闭合一开放.唐柚青等的研究表明小潮气 量可能通过降低NF.KB通路活化.降低VILI导致 MODS的发生率[.Roosens等提出保护性肺通气作 为预防性手段用于肺功能正常患者或有潜在发展 为急性肺损伤的患者的可能l2_,本研究目的为观察 肺功能正常的耳鼻喉科患者手术后使用小潮气量 加PEEP的保护性肺通气模式对呼吸力学的影响. 为保护性肺通气的临床应用提供参考. 1资料与方法 1.1一般资料入选标准:ASAI或?级,年龄18 , 60岁,体重45—80kg,性别不限,择期全麻下 耳鼻喉科手术.排除标准:肺功能障碍患者,肺炎 患者,气胸患者,哮喘患者,慢性阻塞性肺气肿患 者,急性呼吸窘迫综合征患者,心功能不全患者, 高血压性心脏病患者,手术时间超过3h,肝肾功 能明显异常患者. 1.2研究方法和分组患者术后人监护病房行机 械通气,静脉注射芬太尼1Ixg/kg和咪唑安定 0.05mg/kg,静脉泵注咪唑安定0.1mg/(kg?h)镇 静I3』.以常规机械通气模式(容量控制性通气),潮 气量VT=10mL/kg,f=12次/min,吸气呼气时间 比I:E=1:2.吸入氧气浓度40%,通气30min. 受试者随机分为两组,每组20例.对照组(c组)维 doi:10.3969/j.issn.1006—5725.2010.22.031 作者单位:210029南京大学附属脑科医院(曾琼,王宁,朱 美华);210002南京军区南京总医院(段满林,徐建国) 持原通气模式,研究组(P组)改为保护性肺通气模 式(容量控制性通气),VT=5mL/kg,f=18次/ min,PEEP设为10cmH2O. 1.3观察指标观察入监护病房行常规机械通气 30min后(T),继续采用常规机械通气30min或 实施保护性肺通气后30min(T2)的呼吸力学参数. Evita4呼吸机(Drager,德国)监测气道峰压 (Ppeak),气道平均压(Pmean),呼气末二氧化碳分 压(PzrCO:),呼吸系统总顺应性(Crs),呼吸系统总 阻力(Rrs). 1.4统计学分析用SPSS11.0统计软件进行分 析,计量资料以?s表示,组问比较采用单因素方 差分析,两两比较采用SNK分析,组内比较采用配 对t检验. 2结果 2.1一般资料比较两组问年龄,身高,体重,性 别组成,手术时间比较差异无统计学意义(表1). 2.2呼吸力学比较与C组比较,P组使用保护 性肺通气后,Ppeak升高,Pmean升高,PO3O升高, Rrs降低(P<0.05)(表2). 3讨论 传统的机械通气通常采用10,12mL/kg的 潮气量,以维持接近正常的PaO和PaCO:.然而有 研究表明不适当的机械通气将导致通气相关性肺 损伤.2000年ARDSNetwork协作组进行了一项包 括861例患者的大规模临床研究,分别使用12 mL/kg潮气量机械通气和6mL/kg潮气量结合4 , 15cmHOPEEP的保护性肺通气措施对患者进 行通气治疗.发现保护性肺通气能明显缩短呼吸 机依赖的时间.并能显着降低ARDS患者的死亡 率I4].不适当的呼吸机参数可能促进急性肺损伤或 ARDS的发生.因此Atul提出对接收机械通气治疗 实用医学杂志2010年第26卷第22期 表1两组一般资料比较(n:20)贾?s 注:与Tl比较,$P<O.05;与P组比较,#尸<0.05 的没有肺损伤的患者是否也能从保护性肺通气策 略中获益l5172004年一项回顾性群组研究认为在 给发病初期没有肺损伤的患者进行机械通气时, 限制潮气量的保护性肺通气能防止通气相关性肺 损伤的发展?.陈欲胜等研究认为早期干预使用保 护性肺通气策略机械通气及早Et使用类固醇药 物,可改善急性间质性肺炎患者的预后. 实施保护性肺通气模式时常采用静态P.V曲 线确定最佳PEEP,以曲线下拐点压力作为选择最 佳PEEP的依据,该点是大量肺泡扩张的转折点, 当PEEP接近此点时,大量肺泡在呼气末扩张[8]. 在本研究中实施保护性肺通气后呼吸系统总顺应 性增加但无统计学意义肺和胸壁的顺应性在不 同的肺容量时是不同的,静态的压力一容积曲线通 常呈s形.在低肺容量位,小气道和肺泡倾向于闭 合.打开关闭气道所需的压力高,顺应性低.曲线 的中段,已经开放的气道和肺泡的顺应性增加.高 肺容量位,肺倾向于过度膨胀,顺应性下降.研究 组因为PEEP的使用,增加功能残气量(FRC),而 整个呼吸系统的顺应性在FRC附近呈线性关系, 顺应性无明显改变表明通气在P.V曲线的中段部 分.另外,本研究显示研究组呼吸系统总阻力减 少.呼吸系统的阻力分弹性和非弹性阻力.肺和胸 壁的弹性阻力通过顺应性的检测来反映.非弹性 阻力包括气道阻力,惯性阻力,重力和肺组织与胸 廓的变形阻力.在多数情况下,气道阻力是非弹性 阻力的最主要的组成部分.传统的观点认为,PEEP 每增加1cmHO,呼吸系统总阻力就减少0.3 cmH.O/(L.S),加用PEEP后支气管管径增大,从而 阻力减少.研究组中可见气道峰压和气道平均压 与PEEP水平的升高相关.它反映了对胸内压的影 响程度,气道平均压越高,对循环的抑制就越重[. 研究组呼气末二氧化碳分压较常规机械通气时增 高,但仍然在正常范围,可能由于二氧化碳的弥散 能力很强,对于心肺功能正常患者.其呼气末二氧 化碳分压可维持正常. 综上所述.本研究表明在短期内对肺功能正 常患者实施保护性肺通气,PEEP的应用使气道峰 压和气道平均压升高.应注意其对血流动力学的 影响,小潮气量通气使呼气末二氧化碳分压升高, 应注意其对酸碱平衡的影响.文献报道pHI>7.15 时,高碳酸血症的不利生理作用可逆且常常较小. 每个患者对高碳酸血症的耐受水平取决于患者的 疾病种类,病情严重程度和本身器官功能状况[1o]10. 4参考文献 『1]唐柚青,郭振辉,邓青南,等.小潮气量通气对机械通气导致 肺损伤及多器官功能衰竭中核因子一xB活性的影响啊[J]. 实用医学杂志,2007,23(12):1809—1811. [2]RoosensCD,AmaR,LeatherHA,eta1.Hemodynamic effecfsofdifferentlung-protectiveventilationstrategiesin closed—chestpigswithnormallungs[J].CritCareMed, 2006,34(12):2990—2996. [3]徐鹏,董丹江,顾勤,等.咪唑安定在ARDS机械通气患者持续 镇静的应用[J].临床麻醉学杂志,2007,23(10):859—860. [4]TheAcuteRespiratoryDistressSyndromeNetwork.Ventilation withlowertidalvolumesascomparedwithtraditionaltidal vohunesforacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistress syndrome[J].NEnglJMed,2000,342(18):1301—1308. [5]AtulMalhtra.Low—tidal—volumeventilationintheAcute RespiratoryDistressSyndrome[jJ.NEnglJMed,2007,357 (11):1113—1120. [6]LueekeT,PelosiP,QuintelM.Hemodynomiceffectsof mechanicalventilation,anevolvingstory[J].DerAnaesthesist, 2007,56(12):1242—1251. [7]陈欲胜,王思荣,林材元,等.肺保护性策略通气及激素治 疗急性间质性肺炎5例[J].实用医学杂志,2009,25(5): 2701—2703. [8]刘书盈.P—V曲线与保护性肺通气[J].国外医学:呼吸系统 分册,2000,20(1):42—44. [9]DuranteG,delTurcoM,RustichiniL,eta1.ARDSNET lower—tidalvolumeventilatorystrategymaygenerateintrinsic positiveend-expiratorypressureinpatientswithacute respiratorydistresssyndrome[J].AmJRespirCritCareMed, 2002,165(9):1271—1274. [10]刘金变.容许性高碳酸血症的生理影响及在麻醉中的应用 [J].国外医学:麻醉学与复苏分册,2003,24(6):347—350. (收稿:2010—04—11编辑:张倩)