重庆大学在职教职工重大疾病医疗帮困基金补助申请表

重庆大学在职教职工重大疾病医疗帮困基金补助申请 重庆大学在职教职工重大疾病医疗帮困基金补助申请表 姓 名 性别 出生年月 工作单位 参加工作时间 职称(职务) 月收入(元) 家庭住址 联系电话 何时何病 住何医院 住院医疗 统筹支 大额理赔支 费用(元) 付额(元) 付额(元) 符合医保 学校医疗补贴额(元) 自付额(元) 完全自付额(元) 医保不能 核定数额部分自付额(元) 报销部分 (元) 其他自付额(元) 合 计(元) 合计(元) 申请人签字: 个人申请补助额(元) 年 月 日 所在分工会 所在单位 签字:(盖章) 意 见 党政意见 签字:(盖章) 年 月 日 年 月 日 帮困基金 管理委员会签字:(盖章) 意 见 年 月 日 填表说明: 1、符合医保自付额:指在基本医疗统筹基金起付标准以上，最高支付面额以下，应由个人负担的医疗费; 2、完全自付额:指自费药、自购药品费和超标准床位费等; 3、部分自付额:指超标准内置材料、超标准诊疗费及特殊治疗自付费等; 4、其他自付额:指《参保病人住院费用支付结算表》以外的定点同一医院相关医药等费用，须经核对后再填写。