【doc】血清hCG假阳性的问题

【doc】血清hCG假阳性的问题 血清hCG假阳性的问题 ? 76?2OO5年1月第6卷第1期ChinJCltnOl:~etG~aaeeolJanuary2(}O5,v01.6,No.1 血清hCG假阳性的问题 朱亚飞刘丝荪易为民罗新赵国斌 绒毛膜促性腺激素(hcG)是滋养细胞分泌的一种糖蛋 白激素,早在妊娠后8,10d血中即可检测到.hCG的分泌 与滋养细胞的数量密切相关,因此血清hCG的测定在早期 妊娠,异位妊娠,先兆流产和滋养细胞疾病的诊断,治疗 及预后中已成为至关重要的指标.随着测定方法的不断改 进,其灵敏度和特异度不断提高,但近年来国外仍不断有 血清hCG假阳性结果而导致不必要的诊刮,化疗甚至手术 的报道'l],已提出了"错觉hCG"(phantomhCG)的概念. 血清hCG假阳性结果在广义上指血清中本无hCG分子而检 测结果阳性,狭义上指妇产科领域内与妊娠及相关疾病无 关的血清hCG增高.现就妇产科领域内,这一问题的原因, 特点和预防综述如下. 一 ,血清hCG假阳性的原因(见1) 表1血清HCG假阳性的原因 血清HCG假阳性的原因 1垂体源hCG 2无生物活性的hCG分子(如游离p亚单位和p一核心片段) 3hCG注射史 4非hCG分子的影响?交叉反应 ?抗动物源免疫球蛋白的抗体(如异噬 性抗体) 5检测方法?不同检测方法的针对性 ?自动化免疫发光仪性能 ?交叉污染 6异位hCG分泌(肿瘤) 1.垂体源hCG:除了胎盘外,人类垂体在月经周期也 可合成和脉冲式释放hCG'5].这种垂体源hCG具有变异的 糖类结构,因而其半衰期明显短于胎盘源hCG,能迅速消 失.垂体源hCG在成年男性,绝经前期妇女血液中的浓度 很低,但在围绝经期和绝经后妇女血液中浓度可升高.血 液中垂体源hCG通常为<10mIU/ml(第一国际单位),但有 时也可升高至20,40mIU/ml.正因为垂体源hCG的存在和 水平的波动,当用很敏感检测方法时可能检测到.为解决这 一 问题,国外许多实验室将>10mIU/ml定为阳性诊断的临 界点. 作者单位:330006江西医学院第一附属医院(朱亚飞,刘丝 荪,易为民);广州暨南大学附属第一医院(罗新);广州番禺人民 医院(赵国斌) ? 讲座? 2.无生物活性的hCG分子:hCG是一种糖蛋白,其相 对分子量为46KD,由a,两个亚单位组成,共有8个糖 分子侧链,占整个分子重量的35%.这种多个亚单位的结 合以及多个低聚糖分子侧链构成了hCG分子结构的不均衡 性.所以,人类血液中至少有5种不同的hCG分子形式, 即完整hCG分子,高糖基化hCG分子,缺刻hCG分子,游 离亚单位,亚单位末端肽缺如的hCG分子等等.至今检 测血hCG的方法有100余种,检测对象为完整hCG分子加 一 种或多种其他分子.当因为某些原因检测到其他无活性 的hCG分子(如游离亚单位和一核心片段)时,血hCG 值呈假阳性. 3.hCG注射史:既往hCG注射史者,理论上体内会有 抗体生成.但这些抗体通常是低亲和性的,可能对放免法, 单位点酶免疫有一定影响,但对双位酶联免疫影响不大. 另外,这些外源性半衰期很短2,4,48h,随时间的推移可 消失,故一般不会影响结果.' 4.非hCG分子的影响 (1)交叉反应:早期放射免疫法使用的抗体是多克隆 的,能与IM,FSH等交叉反应,因而许多检测受到了非 hCG分子的影响.现在使用单克隆抗体,已经基本上不存 在这样的问题了.但近年来又发现一些酶类和细胞因子与 hCG分子有部分的结构相似性或称同源性.如丝氨酸蛋白 酶,与胱氨酸连接的生长因子血小板源性生长因子 (PDGF),转化生长因子(TGF—),霍乱毒素和类风湿因 子等,可与hCG分子竞争结合抗体位点而影响血hCG的结 果.已有相关临床报道.这些因素主要在放免法(RIA) 中导致hCG假阳性结果,而对双位点酶联免疫(EIJSA)影 响不大. (2)抗动物源免疫球蛋白的抗体:人血清中可能存在一 种非特异性的抗动物类抗体的抗体——非特异性的异噬性 抗体和特异性的抗动物源免疫球蛋白的抗体,如针对鼠, 兔,羊等抗人免疫球蛋白的抗体.这种有交叉反应的,二 价的抗体能够像hCG分子一样结合测定过程中的捕捉抗体 和标记抗体,从而主要在双位点酶联免疫(EIJSA)中导致 持续性的hCG假阳性结果,而对放免法(RIA)影响不大. 用异噬性抗体阻滞剂HBR对血清预处理可预防或减少假阳 性的发生.异噬性抗体的来源尚不清楚,可能与接触相关 抗原有关:如牛奶和肉类饮食,与动物密切接触.也有可 能与外源性感染有关.有报道1例大肠埃希杆菌感染的患 2O05年1月第6卷第1期ChinLCli~Obst~GynecolJanuary2005tVo1.6,No.1 者体内产生了抗E杆菌的抗体,这种抗体能与检测hCG试 剂中的鼠抗人hCG抗体结合而导致了血hCG的假性升高 结果. 5.检测方法 (1)不同检测方法的针对性:不同疾病血清hCG成分 的质上有一定差异.正常妊娠时血中主要是由两个亚单位 组成的完整hCG分子.缺刻hCG分子,游离口亚单位很低, 孕2个月时仅分别占总分子数的9%和0.9%.p一核心片段 是hCG分子代谢的最终产物,血中测不到(<0.3%),但尿 中可测到,孕2个月时占58%.滋养细胞肿瘤患者血缺刻 hCG分子,游离口亚单位可有较大幅度升高.异位妊娠血 hCG成分尚无报道. 在现在最常用的双位点"夹心"标记免疫的检测方法 中(?JsA和自动化免疫发光分析仪),不同的试剂由于使 用的抗体和结合位点不同,故对分子检测的侧重不一样. 检测试剂和仪器所使用两种hCG抗体,一种为无标记的固 定抗体,用于捕捉hCG分子.一种为标记的游离抗体,用 于标记捕捉到的hCG分子.两种抗体可分别结合hCG分子 的不同部位,而且,这两种抗体本身特点就有较大差异: 按来源分,可分为羊抗,鼠抗,兔抗,猴抗等;按免疫原 性分,可分为单克隆抗体和多克隆抗体;按所针对的抗原 决定族分,又可分为以下几种情况j: 固定抗体为针对a亚单位的,酶标抗体为针对口亚单 位的,检测对象是完整hCG分子和缺刻hCG分子,对游离 口亚单位,口一核心片段不敏感(检测到的分子所占比例< 0.1%); 固定抗体为针对a,8亚单位的,酶标抗体亦为针对a, 口亚单位的,检测对象则是完整hCG分子,对缺刻hCG分 子(<2%),游离亚单位,和一核心片段不敏感(< 0.1%); 固定抗体为针对亚单位的,酶标抗体亦为针对口亚 单位的,检测对象则是游离B亚单位分子,对其他分子均 不敏感(<0.1%); 固定抗体为针对一核心片段的,酶标抗体亦为针对口 亚单位的,检测对象则是口一核心片段,对其他分子均不敏 感(<0.1%). (2)自动化免疫发光分析仪:几种自动化免疫发光分析 仪的检测针对性5]:BeckmanAccesshCG口test,AbbottAx. SYMhCGptest,ChironACS:180hCGptest能检测到70%的 游离p亚单位;BaxteFStratushCGtest不检测游离B一核心片 段(<1%);DPCImmulitehCGtest;SeronoMAIAClonehCGB test检测27%的缺刻hCG.5种分子全部能检测的有Abbott AxSYMhCGptest,BeckmanAccesshCGtest和DPCImmulite hCGtest. (3)交叉污染:早期自动测量仪由血清在不同容器间交 叉污染的可能.这种可能在目前已减小,但仍应警惕放射 性和荧光性物质的影响.有报道1例在RIA检测前接受了 ? 77? 放射性碘治疗的患者,血hCG出现了假阳性升高. 所以,如果对试剂,仪器的性能不了解,就可能检测 到目标hCG分子以外的分子而导致假阳性的结论. 6.异位hCG分泌:常见的是下丘脑或松果体的绒毛膜 瘤,肝胚细胞瘤,卵巢无性细胞瘤,未成熟畸胎瘤分泌 hCG导致性早熟.还可见于肠癌,肝癌,肺癌,卵巢腺癌 等所致的异位分泌综合征.因异位hCG分泌而误诊为妇产 科异位妊娠,滋养细胞疾病的报道并不少见J. 二,假阳性血清hCG值变化的特点 1.假阳性血清hCG通常是低水平的,血清hCG与临床 资料和手术结果不一致;连续动态监测或经治疗后血hCG 水平仍无实质性变化.假阳性血清hCG水平<1000mIU/ml, 最常见在600mIU/ml以下.虽然理论上影响血hCG清测量 的因素会随时间的推移而消失,但大多数会存在数月,从 而导致血清hCG维持在低水平且变化不大.而hCG相关疾 病则有与相应病程相应的hCG波动,如正常妊娠,异常妊 娠48h血动态变化特征.然而,某些异位妊娠,滋养细胞 疾病(PsI]r)和垂体源过多hCG亦可能出现低水平且变化 不大的低水平hCG,故以上规律并无特异性. 2.血清hCG阳性,尿液hCG阴性.hCG完整分子大小 为36.7KD,游离口亚单位分子大小22.2KD,hCG的主要 代谢产物是口一核心片段,其分子大小10300De.以上分子 均能够通过肾小球的机械滤过屏障,自由滤过入尿.而抗 鼠抗人免疫球蛋白抗体(HAMA)分子大小约160KD,由于 不易通过肾小球的机械滤过屏障而不出现在尿液中,所以, 由异噬性抗体导致假阳性血清hCG者尿hCG定量为阴性. 但另一方面,检测尿液hCG不如血清敏感,对某些真性血 清低hCG水平患者,尿hCG定量亦为阴性. 3.样本稀释时不符合曲线变化规律.正常hCG稀 释虽非等倍稀释,但仍有一定曲线变化规律可循.但大多 数造成假阳性血清hCG的影响因子(如异噬性抗体)则不会如此.某些低滴度影响因子被稀释到一定浓度时,就丧 失了干扰能力遂使结果转阴;而某些高滴度影响因子被稀 释到一定浓度时,仍然有较强的干扰能力遂使结果居高不 下.换言之,大多假阳性血清hCG水平在稀释过程中不会 遵循稀释原则. 4.换用另外一种定量方法或使用异嗜性抗体阻滞剂结 果转为阴性或变化较大(>20%).影响血清hCG测量的因 素在不同的测定方法中,起的作用和影响程度可能有差异, 会导致结果的不符.例如,在使用相同的鼠单克隆抗体进 行双位点酶联测定时(鼠1一鼠1),患者体内的抗鼠抗人 抗体(HAMA),可能会与两个鼠单克隆抗体结合而造成假 阳性结果.但对使用两种不同的鼠单克隆抗体(鼠1一鼠 2)或者两种不同的种属的单克隆抗体(鼠一羊或鼠一兔 等)的双位点测定酶联法,则不会造成影响.另外,有些 试剂盒加用了异噬性抗体阻断剂或动物血清,也很少会受 影响.值得提出的是,对可疑假阳性的血样本,仅仅送到 ? 78?中国妇产科临床杂志2O05年1月第6卷第1期 OlinJClinObstetGyneedJanuary2O05,Vo1.6,No.1 另外实验室或更换试剂盒重新测定是不够的,因不同实验 室或试剂盒使用的抗体可能实际是相同的.因此有必要弄 清试剂的材料和基本原理. 三,鉴别诊断 1.持续性低水平血清hCG:如早早孕,持续性异位妊 正常妊娠或 妊娠相关疾一 病J 超声和动态血 hCG观察 娠,滋养细胞疾病.根据这些疾病本身特点,加上不具有 假阳性血hCG的特点可鉴别.另外,这些疾病血hCG代谢 旺盛,故检测血hCG的分子构成亦有助诊断.对低水平血 清hCG(第二国际单位)结果,推荐以下分析诊断流程 图:[.(图1) 正常上升(148h上升幅度非正常七升或无变化性 >66%) l妊娠相莫疾病(流产,产 踹早期l妊娠蠡麓箍血h阳性升高正常早期妊娠靠墨篓解器疾病" I 再次通过尿hcG确认血hcG假_性升高 稀释样本与标准曲线对照 改用其他方法测定血hCG 并比较结果 符合稀释规律,其他方法不符合稀释规律,其他方 测定血hCG为阳性结果法测定血hCG为阴性结果 II 非血hCG假阳性升高血hCG假阳性升高 I 1~4d后复查血hCG 图1分析诊断流程图 2.临床对低水平血清hCG的分析程序 3.异位hCG分泌:常见的是下丘脑或松果体的绒毛膜 瘤,肝胚细胞瘤,卵巢无性细胞瘤,未成熟畸胎瘤分泌 hCG导致性早熟.还可见于肠癌,肝癌,肺癌,卵巢腺癌 等所致的异位分泌综合征.特异的肿瘤标记物和影像学检 查有助诊断. 四,血hCG假阳性造成临床误诊的预防 1.合理选用试剂盒.如怀疑正常早孕就没必要选用测 量游离p亚单位的试剂,因为正常早孕时血清很低,仅占 总分子数的0.9%,稀释后无法检测;而怀疑滋养细胞肿瘤 时则应选用测量游离p亚单位,p核心片段和缺刻hCG分子 的试剂,以免造成假阴性漏诊【9】.另外,使用加有异嗜性 抗体阻滞剂的试剂可减少或预防假阳性结果的发生n. 2.不应单纯依赖实验室检查结果,应结合临床综合考 虑.要警惕异位hCG分泌的情况. 参考文献 1R曲schS.ColeLA.Falsediagnosisandneedlesstherapyofpresumed nmlignantdiseasesinw0嗍1withfalepositivehumanchomnic80IIado—tropine疆lc圯n嘶?s.Lancet,2OOO,355:712—715. 2OlsenTG,HubertPR.NycumLR.FalselyElevatedHumanChorionic G0|lad0h0pinLeI1gtoUnnecessary"l'herapy.ObsteGy~eeel,2OO2, 99:517. 3RodeL,Dauda~G,FeagerM,eta1.Ser,un—hCG:sift]aproblem— atlcnlllrk~r.ActaObstetGynecolSeand,20O3,82:199—200. (下转第61页) 高敏: ] 一 一.一一.一一一一一一,一一,一一一.一.眺.一..一黼刊一姒喋血一 2OO5年1月第6卷第1期ChinJClin~GynecolJanuary2005,Vo1.6,No.1 鲜,引起我们的警惕,从而立止血加量到4Ku/d,目的是 促进手术创面止血,减少腹腔引流量.立止血是手术科室 术后常用的止血药物,是从南美一种毒蛇的毒液分离出来 的一种蛇凝血酶,内含矛头蝮蛇巴曲酶及矛头蝮蛇的磷脂 依赖性凝血因子x激活物,具有类凝血酶样作用及类凝血 激酶样作用.其凝血酶样作用能促进出血部位(血管破损 部位)的血小板聚集,释放一系列凝血因子,其中包括血 小板因子3,能促进纤维蛋白原降解生成纤维蛋白I单体, 进而交联聚合成难溶性纤维蛋白,促进在出血部位的血栓 形成和止血.其类凝血激酶样作用是由于释放的PF3引起, 就像血液中的凝血激酶依靠PF3激活那样,凝血激酶被激 活后,可加速凝血酶的生成,因而促进凝血过程.其在完 整无损的血管内无促进血小板聚集作用,它不激活血管内 纤维蛋白稳定因子(因子X?),因此,它促进生成的纤维 蛋白I单体所形成的复合物,易在体内被降解而不致引起 血管内弥漫性凝血.在急性出血时,可静脉注射,一次2 克氏单位(1【u),5,10min生效,持续24h.非急性出血或 防止出血时,可肌内或皮下注射,1次1—2ku,20—30min 生效,持续48h,1d总量不超过8ku.DIC导致的出血时, 禁用立止血. 该患者术后应用立止血总量达24ku,持续用药至术后 第6天,同时立止血应用并没有预防术后盆腔血肿的形成, 二者的综合效应可能是导致继发性纤溶亢进的直接原因. 同时头孢曲松钠的不良反应也见于血液系统,其比例为血 ? 61? 液学检查异常占2.66%,与皮疹,瘙痒,发热,支气管痉 挛和血清病等过敏反应发病率类似(2.77%),其中包括嗜 酸性粒细胞增多,血小板增多或减少,血肿或出血,血小 板减少,白细胞减少,粒细胞减少和溶血性贫血等;故该 患者纤溶亢进大概与头孢曲松的应用相关. 王建六主任医师:从该患者发病经过以及诊断治疗过 程中,我们可以得出以下教训:?任何手术过程要止血确 切,防止术后创面渗血出血,同时也可以减少术后不必要 的止血药物应用;?术后应用止血药物以及抗感染药物需 慎重并全面考虑,详细全面地了解药物副作用及药代动力 学以及药物作用机制,同时注意药物剂量及用药时间,严 格药物应用适应症,避免药源性并发症;?术后严密观察 病情变化患者主诉,及时发现阳性体征并行相应的辅助 检查,同时一旦发现异常,请相关科室协助诊治.该患者 预后尚好,与我们及时发现凝血功能障碍并请血液科,外 科ICU等各科医师协助治疗密不可分. 魏丽惠教授(北京大学人民医院妇产科):该患者腹腔 镜术后并发纤溶亢进,给我们一个学习机会,上述各位医 生的讲解使我们对纤溶亢进有了新的了解并给予我们今后 工作更多的借鉴及指导.在患者无基础疾病的情况下(血 液病,肝病等),妇产科手术后并发纤溶亢进是很少见的, 值得我们认真. (北京大学人民医院妇产科苗娅莉,王建六整理) (收稿日期:2O04—11—25) (上接第78页) 4BufferSA,ColeLA.FalselyElevatedHumanChorionicGonadotropin IeadingtoUnnecessaryTherapy.ObstetGynecol,2O02,99:516— 517. 5Birk~nS,hI|lellr-anY,GawinowiczMA,eta1.Isolationandcharac— terizafionofhumanpituitarychorionicgonadotmpin.Endocrinolo~, 1996.137:1402—1411. 6ColeLA.Inmmnoas~yofhumanchorionicgonadtmpinitsfreesubunits, andmetablites.ClinChe~n,1997,43:2234—2235. 7马丁.人绒毛膜促性腺激素测定.见:乐杰,主编.妇产科学. 第6版.北京:人民卫生出版社.2004.419. 8BrannsteinGD.False—positivesemmhumanchofiomcgonadotropinI一 stilts:Causes,characteristics,andrecognition.AmJObstetGynecol, 9_OO2.187:217—224. 9TabasJA,StrehlowM,IsaacsE.Afalsenegativepregnancytestinapa— tie~twithahydatidiformmolarpregnancy.NEnglJMed,2003,349: 22. 10Conm~tteeongynecologicpractice.ACGOcommitteeopinion:Av0diIlg inappropriatedecisionsbasedonfalse—-positivehumanchoronicgonado— tro#ntestsresults.IntJGynecolObstet,2OO3,80:231—233. (收稿日期:2OO4—04—02) 本刊对"通信作者"及"责任作者"有关事宜的声明?启事? 本刊从2005年第1期起,凡文章内注明"通信作者"或"责任作者"的稿件,有关稿件相关的一切事宜(包括邮寄稿 件收稿单,退稿,退修稿件,校样,版面费,稿费等)均与通信作者或责任作者联系.如文内未注明"通信作者"或"责 任作者"的文章,按国际惯例,有关稿件的一切事宜均与第一作者联系,特此声明. 本刊编辑部