孕期大纠结：查“唐”.doc

孕期大纠结：查“唐”.doc 孕期大纠结:查“唐” 专家简介 段涛 同济大学附属第一妇婴保健院院长，主任医师，上海市产前诊断中心主任。中华医学会围产医学分会前任主任委员，上海市医学会妇产科学分会前任主任委员、围产医学分会前任主任委员。擅长出生缺陷的产前诊断、胎儿医学和产科危急重症的抢救等。 专家门诊:周二上午(东院，特需)，周三上午(西院，VIP) 怀孕以后，每个孕妇都会遇到一个很大的纠结点，那就是唐氏综合征的筛查与诊断。在门诊，我经常会遇到一些准妈妈，他们和家人为此商量很久还是做不了决定。 选择越多，纠结也就越多。单单是唐氏筛查，就有早孕期筛查，中孕期筛查，早中孕期联合筛查，二联、三联或四联筛查。在早中孕期联合筛查方案中又有各种组合，除了血清学指标以外，还可以再加上超声软指标的检查。现在，又多了一个筛查――无创胎儿DNA检测(NIPT)。当然，还可以直接选择羊膜腔穿刺。 每一种都有自己相应的适应证、禁忌证，以及优缺点。没有一种方法是完美的，所以才会有纠结，才会有选择障碍。为了让大家减少选择障碍，特地将唐氏筛查、无创性胎儿染色体非整倍体检测、羊膜腔穿刺比较如下，供各位准妈妈参考。 “唐筛”――唐氏筛查 所谓的唐氏筛查，就是在早中孕期抽取母亲的外周血，测定相应的生化标志物，综合孕周、孕妇年龄、体重等各项信息，经过专业的筛查软件，计算出胎儿有染色体异常的风险。 在唐氏筛查方案中，有单独的血清学筛查方案，还有血清学筛查再加上超声软标志物的联合方案。例如:“早唐”就是在早孕期抽取母亲的外周血测定相应的指标，再测量胎儿的NT(颈项透明层)，最终计算出胎儿有染色体异常的风险。如果风险值超过设定的切割值(例如1/270)，就被定义为高风险，医生一般会建议进行羊膜腔穿刺。 低风险一般不需要进行羊膜腔穿刺，但是低风险并不是“没风险”，只是胎儿有染色体异常的风险小于普通人群，依然有一定的染色体异常的风险。 优点 ?仅需抽取孕妇外周血，无需穿刺，对胎儿及孕妇没有创伤; ?价格低廉，一般为150,300元; ?某些血清学指标，不仅能预测21-三体综合征、18-三体综合征、13-三体综合征及神经管缺陷的风险，对于性染色体异常、结构异常以及某些妊娠并发症(如子痫前期)的早期预测，也有一定价值。 局限性 ?对孕周有严格要求:“早唐”应在11周,13周6天进行，“中唐”应在14周,20周进行; ?仅针对21-三体综合征、18-三体综合征、13-三体综合征及神经管缺陷计算患病风险，对于其他的染色体数目和结构异常无法给出具体的风 险值; ?预期的染色体异常检出率为60%,90%，假阳性率为3.5%,8%(因筛查策略不同而异); ?筛查不等于确诊，若筛查结果提示高风险，需进一步进行产前诊断，若提示低风险，并不代胎儿完全正常。 “早唐”适应证:所有单胎、双胎妊娠孕妇均可以做“早唐”。多胎(三胎妊娠或以上)孕妇或多胎中一胎胎死宫内者，可行NT检查，但不做血清学筛查。对于高龄产妇，我们也鼓励做“早唐”，因为NT检测的意义不仅可评估染色体异常的风险，还可评估胎儿发生大结构畸形(如心脏畸形、隔疝等)、遗传综合征等的风险。但需要提醒的是，筛查并非诊断，对于高龄孕妇来说，即使“早唐”结果为低风险，仍需考虑进行产前诊断。 “中唐”适应证:年龄小于35岁(指到了预产期时孕妇的年龄)的单胎妊娠孕妇。 “无创”――无创性胎儿染色体非整倍体检测(NIPT) NIPT是通过采集孕妇外周血，提取游离的来自胎儿的DNA，采用新一代高通量测序结合生物信息学分析，得出胎儿患染色体非整倍体疾病的风险率。 优点 ?仅需抽取孕妇外周血，无需羊膜腔穿刺，对胎儿及孕妇没有创伤; ?检测的孕周范围较大，12周,24周均可。 ?预期检出率远远高于唐氏筛查:对21-三体，18-三体，13-三体的检出率均高于99%，假阳性率低于1%，一般为0.05%左右，属于“高级筛 查”。 局限性 ?仅针对21-三体综合征、18-三体综合征和13-三体综合征这三种染色体疾病; ?对其他染色体的数目异常及染色体中的嵌合体型、易位型等结构异常无法诊断; ?价格一般在2000,3000元，是唐氏筛查的10倍，作为筛查手段的一种，价格相对昂贵。 ?虽然检出率很高，但依然是产前筛查的一种技术手段，不能作为产前最终诊断。 适应证:产前筛查(包括血清筛查、超声筛查)临界高风险孕妇(如风险率在1/270,1/1000);有介入性产前诊断禁忌证者(先兆流产、发热、出血倾向、感染未愈等);珍贵儿妊娠，知情后拒绝羊膜腔穿刺的孕妇;对介入性产前诊断极度焦虑的孕妇;无法预约到产前诊断的孕妇;35,40岁孕妇，拒绝羊膜腔穿刺者;健康年轻孕妇，唐氏筛查高风险，在1/270,1/50之间;双胎妊娠的孕妇做“无创”，最好同时结合早孕期NT筛查结果。 小提示:以下情况不推荐“无创”，建议“羊穿” 唐氏筛查高风险，大于1/50;产前B超检测异常，包括早孕颈项透明层厚度大于3.5毫米，早中孕超声发现任何胎儿大结构异常、羊水量异常、严重的胎儿宫内生长受限等;三胎及以上妊娠的孕妇;夫妇双方之一有明确染色体结构或数目异常者;胎儿疑有染色体微缺失综合征、其他染色体异常或基因病的孕妇;接受过异体输血、移植手术、干细胞治疗、免疫治 疗的孕妇。 “羊穿”――羊膜腔穿刺 有创性胎儿染色体检测，包括通过羊膜腔穿刺术、绒毛穿刺术或脐带血穿刺术，获取胎儿细胞，进行细胞培养和染色体核型分析，其中应用最多的还是“羊穿”。 优点 ?能检测所有的染色体数目异常和大片段的染色体结构异常; ?是目前胎儿染色体疾病产前诊断的“金”。 局限性 ?一般情况下，穿刺术是比较安全的，但仍存在个别穿刺失败或引起流产、感染、羊水渗漏的风险，“羊穿”的总体胎儿流失率大约为0.5%; ?细胞培养存在个体差异，不能确保100%成功; ?染色体检测对于染色体微小结构改变、单基因遗传病、多基因遗传病、环境和药物导致的胎儿宫内发育异常、低比例嵌合以及母体污染等不能完全排除。 “羊穿”适应证:孕妇年龄?35岁;产前筛查提示胎儿染色体异常高风险;既往有胎儿染色体异常的不良孕产史;产前检查怀疑胎儿患染色体病的孕妇;夫妇一方为染色体异常携带者;孕妇可能为某种X连锁遗传病基因携带者;曾有不良孕产史或特殊致畸因子接触史者。 结论: ?“早唐”比“中唐”检出率高; ?“无创”比“唐筛”检出率高; ?“羊穿”的检出率最高; ?“唐筛”结果低风险，并不意味着没有风险; ?“唐筛”结果高风险，羊穿后绝大多数结果是正常的; ?“唐筛”除了能筛查21三体、18三体、13三体异常外，还能额外筛查出部分性染色体异常和染色体结构异常，以及神经管缺陷; ?“无创”筛查阳性，依然需要进行“羊穿”确诊; ?“唐筛”“无创”无风险，“羊穿”有比较低的、可控的、可接受的风险。