【doc】苯巴比妥钠和东莨菪碱术前用药对丙泊酚意识消失CP50的影响

【doc】苯巴比妥钠和东莨菪碱术前用药对丙泊酚意识消失CP50的影响 苯巴比妥钠和东莨菪碱术前用药对丙泊酚 意识消失CP50的影响 临床麻醉学杂志2006年7月第;鲞箜!麴垒塑!竺!!:!:! 苯巴比妥钠和东莨菪碱术前用药对丙泊酚 意识消失CPo的影响 俞青张马忠王祥瑞王珊娟杭燕南 ?499? . 临床研究. 【摘要】目的确定术前用药和年龄对5O患者意识消失所需要的靶控丙自酚浓度(CP5o)的 影响.方法156例ASAI,?级患者随机分为有术前用药组(一72)和无术前用药组(一84),每 组再均分为18~39岁,40~59岁和60~85岁三个年龄亚组,患者随机接受预先设定的靶控丙泊酚 浓度,以镇静/警觉评分(OAA/S)评估镇静程度,OAA/S~3分认为意识消失.结果有术前用药组 和无术前用药组CP.和95患者意识消失的靶控浓度(CP.s)分别为2.O2,3.47和2.38,4.20~g/ml (P<O.05);术前用药轻度降低18~39岁组的CP5o而CP.s显着降低 (P<O.05),4O,59岁组CP5o和 CP.均显着降低(P<O.05),60~85岁组CPso显着降低(P<O.05)但 CP.s仅轻度降低.除无术前用 药组18~39岁和40~59岁亚组间CP.差异无显着意义,年龄亚组间CP 和CP.s差异均有显着意 义(P<O.01).结论年龄和术前用药均是影响丙自酚靶控输注药效 学的显着因子. 【关键词】药效学;丙自酚;药物输注系统 TheeffectofpremedieationwithphenobarbitalsodiumandscopolamineonCPsoofpropofoltarget- controlledconcentrationYuaing,ZhangMazhong,WangXiangrui,eta1.DepartmentoyAnesthe- siology,AffiliatedRenjiHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai 200001CHINA [Abstract]0bjectiveTostudytheeffectofpremedicationandageonCP5oofpropofoltarget- controlledconcentration.Methods0nehundredandfifty-sixpatientsASAI—I1weredividedinto premedicationgroupandnon—premedicationgroup.Accordingtoage,each groupwasdividedintosub— groups18—39yr,40—59yrand60—85yr.Eachpatientrandomizellyreceiv edpreestablishedpropofol target_concentration,whichwasmaintainedforatleast8min.Sedationlevelwasevaluatedwith 0AA/S.0AA/S?3wasdefinedasunconsciousness.ResultsCP5oandCP95were2.02/lg/ml,3.47 tzg/mland2.38tzg/ml.4.20tzg/mlingrouppremedicationandnon-premedication,respectively(P< 0.05).CP5oandCP95decreasedsignificantlyinpremedicationgroup(P<0.05)exceptforCP50in subgroups18—39yrandCP95insubgroup60—85yr.CP5oandCP95hadsig nificantdifferencebetween agegroups(P<O.05)exceptforCP5obetweensubgroups18-39yrand40—65yrinnon-premedication group.ConclusionPremedicationandagearethefactorshighlyinfluencingonpropofolpharmacody— namics. [Keywords]Pharmacodynamics;Propofol;Drugdeliverysystem 由于个体间变异性,预测药物的量一效关系很 难,有术前用药时更是如此.仅在定义了丙泊酚单 独作用的效能后,才能定量研究其与其他药物之间 的相互作用,不用术前药时丙泊酚治疗范围可供参 考资料很少.本研究目的是确定术前用药和年龄对 5O患者达到意识消失状态时所需要的丙泊酚靶控 浓度(CP.)的影响. 资料与方法 一 般资料156例ASAI,?级择期手术患 者,不包括:(1)体重超过理想体重120;(2)长期 作者单位:200001上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科 责任作者:王祥瑞 或近期摄入镇静或镇痛药物;(3)已知对丙泊酚有不 良反应;(4)心,脑,肝,肾功能异常.随机分为有术 前用药组(7z一72,术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g 和东莨菪碱0.3mg)和无术前用药组(7z一84),每组 再均分为18~39岁,4O,59岁和6O,85岁三个年 龄亚组. 给药方法经肘静脉靶控输注丙泊酚,有术前 用药组血浆靶浓度为0.5,1.0,1.2,1.5,1.7,1.9, 2.0,2.2,2.5,3.0,4.0和5.0~tg/ml;无术前用药组 为1.0,1.5,2.0,2.2,2.5,2.6,2.7,3.0,3.2,3.5, 3.7,4.0,5.0和6.0~tg/ml.上述每个浓度在每个 年龄亚组均随机应用于2例患者并至少维持8min. 靶控输注(TCI)系统由Graseby3500及内嵌的TCI 程序组成,使用Diprifusor预充注射器. I临醇学杂志2006年7月第22卷第7期 JClinAnesthesiol,July2006,Vo1.22,No.7 监测指标常规监测ECG,BP和Sp()2,经鼻导 管吸氧.安静5min记录BP和HR作为基础值,TCI 8min后记录BP和HR.镇静深度用改良镇静/警觉 评分(OAA/S),5分:对正常声音呼名反应迅速;4分: 对正常声音呼名反应迟钝;3分:仅在大声或反复呼 唤后才有反应;2分:仅对轻推或轻拍有反应;1分:仅 对挤压三角肌有反应;0分:对挤压三角肌无反应. OAA/S?3分认为意识消失,OAA/S于TCI开始8 min后进行. 统计患者意识有无(标识为0和1)以丙 泊酚浓度的自然对数作为自变量进行Logistic回 归,确定C.和CP.(95患者意识消失的靶控浓 度)时分别将0.5和0.95代入回归计算,CP. 和CP.的方差通过模型计算并用于计算两者的 95可信区间.MAP和HR的变化采用配对t检 验,组及亚组间差异用协方差分析,CP.和CP.以 均值(95可信区间)示,其他均以均数?标 准差(z?S)表示.P<O.05为差异有显着意义. 结果 一 般情况组间,亚组间性别,年龄,身高,体重 见表1.除亚组间年龄差异有显着意义(P<0.01) 外,余差异均无显着意义.无术前用药组2例患者 (47岁/2.5~tg/ml,38岁/2.2>g/m1),有术前用药 组1例患者(49岁/1.9~g/m1)给药后出现烦躁,多 语. BP和HR变化有,无术前用药时给药前后 MAP和HR均显着降低.协方差分析表明两组间 降低幅度差异无显着意义,两组合并后靶控浓度和 MAP降低之间的关系:MAP降低百分比一2.38× 靶控浓度+7.06,随靶控浓度的升高,MAP进行性 下降(图1). 术前用药对CP.和CP.的影响术前用药显 着降低丙泊酚靶控浓度的CP.和CP有术前用药 组CP5o和CP.5分别为2.02~tg/ml和3.47~tg/ml, 无术前用药组为2.38p.g/ml和4.20p-g/ml(P< 0.05,表2,图2).年龄分层后:术前用药仅轻度降 低18,39岁组CP.而CP.显着降低(P%0.05,表 2,图3);40,59岁组CP.和CP.均显着降低(P< 0.05,图3);60~85岁组C.显着降低(P<0.05), 而CP.轻度降低(表2,图3). 年龄对CP.和CPg的影响从表2可见,C.和 CP.随年龄增加而降低.如将患者年龄直接引入 Logistic方程,则每增加10岁,CP.降低11.如 表1患者一般情况(士s) 与40~59岁组比,AAP<0.01与60~65岁组比,##P<0.01 表2每组及其亚组cP50和CP95值(g,g/m1) 与有术前用药组比,P<0.05与40~59岁组比较,?P<0.05 与60~85岁组比较,#P<0.05 将年龄分组作为指示变量(哑变量)引入方程,则无 术前用药时,40,59岁组患者CP.较18,39岁组 患者CP.降低8,60~85岁组患者CP.较40,59 岁组降低33;有术前用药时,分别减少17和 22. 讨论 无术前用药是研究药物相互作用时实验的 基本要求,了解丙泊酚的CP.和CP.有利于临床控 制镇静深度,也有利于临床研究确定起始浓度.靶 控丙泊酚血浆浓度时,效应位浓度达95血浆浓度 需3,4minE,研究选择8min后评估意识状态,足 以使血浆和效应位浓度充分平衡.临床调节靶控浓 度多基于TCI系统预测值,而非实测浓度,且有研 究证实Diprifusor系统是一种可靠的方法[2],因而 本研究未测定血浆浓度. 参阅文献报道的CP.范围时需注意:(1)负荷 剂量后测定的峰浓度先于峰效应,据此确定浓度一效 应关系将会导致误差;(2)芬太尼,术前用药等可干 扰研究结果;(3)静脉和动脉血浓度差别较大;(4)靶 控输注时的平衡时间.国外有人采用小量增加输注 速率以减少效应滞后,C.(动脉血)是3.3~tg/ml, CP90是4.3/~g/ml.Smith等靶控输注后10min 测定动脉血浆浓度,CP.和CP.分别为3.3~tg/ml 和和5.4~tg/ml.随后许多研究确定起始丙泊酚浓 度时多参考上述结果.国内研究l_4由于术前用药 临床麻醉学杂志2006年7月第22卷箜!塑!垒!!!!』!!!:!:1 50 40 30 20 l0 0 0l23456 靶控浓度(g/,~f1) 图1靶控丙泊酚浓度和MAP降低的百分比之间 的关系 0l23456 靶控浓度(#m1) (a,b和C分别代表18,39岁组,40~59岁组和 6O,85岁组) 图3术前用药对各年龄亚组浓度-效应关系的影响 的影响,结果与本研究相差较大. 年龄对丙泊酚的影响可能源于药代学和/或药 效学及其交互作用.老年人中央室容积和机体总清 除率降低,对丙泊酚的敏感性增加.将年龄作为自 变量引入回归方程,每增加10岁CPso降低11,但 这种说法并不合理,回归也欠科学,与临床观察也有 差异:20岁和30岁患者丙泊酚用量不一定会有明 显差异,但70岁和80岁的用量差异可能非常显着. 将年龄分组变量设置为”哑变量”,结果表明年龄组 间的差异性并不存在等比,等级关系,这与临床观察 一 致. 术前用药对丙泊酚CP.的影响少有描述,国外 研究多无术前用药,主要是为了消除混杂因素的影 响,国内则多在有术前用药的情况下进行.郭旋 等虽未用术前药,但测定的是静脉血浓度,特别是 青年组CP.与本研究差异较大.术前用药对研究 结果的影响来源于:(1)用药时间的差异;(2)术前用 药的种类,黄咏磊等E53在妇科手术采用近乎同样的 方法CP.为1_16ttg/ml,该研究术前用药增加了哌 替啶50mg肌注;(3)术前用药个体化,遗憾的是本 研究未能如此;(4)术前用药本身也受年龄影响.因 而有术前用药时不同研究结果必然不同.但通过本 研究阐述,可以肯定:术前用药影响丙泊酚的药效 学,药效学研究中应停用术前药,以免影响结果的解 释. 血液动力学变化相似于以前的研究,血压变化 在未达到明显镇静状态时同样产生,平均降低幅度 10,20之间,与王强等研究相似.心率也显 着减慢,但幅度很小.心率改变较少可能与丙?白酚 镇静消除了患者的紧张情绪和丙泊酚引起的压力感 受反射的重新设定有关. 总之,本研究表明苯巴比妥钠和东莨菪碱作为 术前药显着降低丙泊酚CP.和CP同时这种降低 又受到年龄的影响. 参考文献 1SchniderTW,mintoCF,SharerSL,eta1.Theinfluenceofage onpropofolpharmacodynamics.Anesthesi0l0gy,1999,90: 1502—1506. 2张马忠,吴健,王珊娟,等.靶控输注丙泊酚的临床应用和准确 性评价.中华麻醉学杂志,2002,22:660—663. 3SmithC,McEwanAI,JhaveriR,eta1.Theinteractionoffenta— nylontheCpS0ofpropofolforlossofconsciousnessandskin incision.Anesthesi0l0gy,1994,81:820—828. 4郭旋,吴品雯,张洪林,等.国人丙泊酚EDso和CPso的测定及年 龄的影响.临床麻醉学杂志,2002,18:359—361. 5黄咏磊,张马忠,郭旋,等.不同药代学参数丙泊酚靶控输注系 统术中镇静的药效学.上海交通大学医学版,2006,26: 84—86. 6王强,徐军,刘礼军,等.硬膜外麻醉下靶控输注丙泊酚镇静对 血流动力学的影响.临床麻醉学杂志,2005,21:514—515. (收稿日期:2006—02—14)