住院病历首页

住院病历首页 某某市妇幼保健院 医疗付费方式:? 住院病案首页 第 次住院 病案号: 姓名 性别? 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 出生地 省(区、市) 市 县 籍贯 省(区、市) 市 民族 身份证号 职业 婚姻?1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他 现住址 省(市、区) 市 县 电话 邮编 户口地址 省(市、区) 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径?1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门(急)诊诊断 疾病编码 入院入院出院诊断 疾病编码 出院诊断 疾病编码 病情 病情 主要诊断: 其他诊断: 其他诊断: 入院病情:1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断: 疾病编码 病理号 药物过敏 ? 1.无 2.有，过敏药物: 死亡患者尸检 ? 1.是 2.否 血型 ? 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh ? 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任 主任(副主任医师) 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 ? 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日 某某市妇幼保健院 手术及操作医师 手术及操手术及操手术手术及操切口愈麻醉医麻醉方式 作编码 作日期 级别 作名称 合等级 师 术者 I助 II助 / / / / / / / / 离院方式 ? 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称: 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称: 4.非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院 ? 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间:入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 住院费用(元):总费用 (自付金额: ) 1.综合医疗服务类:(1)一般医疗服务费: (2)一般治疗操作费: (3)护理费: (4)其他费用: 2.诊断类:(5)病理诊断费: (6)实验诊断费: (7)影像学诊断费: (8)临床诊断项目费: 3.治疗类:(9)非手术治疗项目费: (临床物理治疗费: ) (10)手术治疗费: (麻醉费: 手术费: ) 4.康复类:(11)康复费: 5.中医类:(12)中医治疗费: 6.西药类:(13)西药费: (抗菌药物费用: ) 7.中药类:(14)中成药费: (15)中草药费: 8.血液和血液制品类:(16)血费: (17)白蛋白类制品费: (18)球蛋白类制品费: (19)凝血因子类制品费: (20)细胞因子类制品费: 9.耗材类:(21)检查用一次性医用材料费: (22)治疗用一次性医用材料费: (23)手术用一次性医用材料费: 10.其他类:(24)其他费: 说明:(一)医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。 某某市妇幼保健院 长 期 医 嘱 单 姓名 科室 床号 住院病历号 起 始 停 止 医师护士核对医师护士核对医 嘱 内 容 签名 签名 签名 签名 签名 签名 日期 时间 日期 时间 第 页 某某市妇幼保健院 临 时 医 嘱 单 姓名 科室 床号 住院病历号 医师执行执行核对日期 时间 医 嘱 内 容 签名 时间 护士 签名 第 页 某某市妇幼保健院 出院 姓 名: 性别: 年龄: 职业: 科别: 入院时间: 出院时间: 入院情况: 出院诊断: 出院情况: 出院医嘱: 医师签字: P: 第 页 某某市妇幼保健院 诊 断 书 NO。 姓名 性别 年龄 电话 单位 门诊或住院号 地址 病情摘要: 诊断: 医嘱及建议: 科医师 年 月 日 注:1、未盖本医院医疗章无效。 2、涂改无效。 3、只作疾病，不得作其它证明使用。 某某市妇幼保健院 诊 断 书 NO。 姓名 性别 年龄 电话 单位 门诊或住院号 地址 病情摘要: 诊断: 医嘱及建议: 科医师 年 月 日 注:1、未盖本医院医疗章无效。 2、涂改无效。 3、只作疾病证明，不得作其它证明使用。 某某市妇幼保健院 入院 记 录 姓名: 姓 名: 出生地: 性 别: 职 业: 年 龄: 入院日期: 民 族: 记录日期: 婚 否: 病史陈述者: 医师: 某某市妇幼保健院 手 术 记 录 姓名: 性别 年龄 住院号: 手术日期: 手术前诊断: 手术名称: 手术后诊断 手术者: 助手: 麻醉方法: 麻醉者: 手术经过:手术自 开始至 结束，手术时间共 小时 分钟。 某某市妇幼保健院 手术知情同意书 科室 病案号 患者 因病住 病区 床～术前诊断,拟诊,为 建议,拟,施 手术。并将手术中或手术后可能出现的并发症、手术风险向患者说明: 医师签字: 上述情况已明知～同意手术治疗。 患者本人签名: 或代理人签名: 与代理人关系: 或单位负责人姓名: 职务: 工作单位 年 月 日 注:除患者不具备完全民事行为能力外～不是患者本人签名者 必须先签署授权委托书～由委托书上患者指定的代理人签名。