【doc】胰头癌姑息性手术探讨

【doc】胰头癌姑息性手术探讨 胰头癌姑息性手术探讨 毋j5{一一皇, 夕 只能作姑息性手术,而这类手术亦有一定手术 死亡率和并发症.我院自1985年1月至1994l一般资料车组男性l4捌女性l?侧年 龄 年1,1月共收治胰头癌手术病人31例,其中切,8岁t平均57?2岁,有胆石症史15 倒?有长期 r4t,4例,姑息性转流术或引流术2:7例.本文结饮酒史.例. 黧能痛或.'防治糖尿病等术前准备能减手术死亡率,推. ' 急性炎检提示睫腺癌9,1 荐采用改良的胆囊空腑,胃一空肠RofIXy倒, CT检验7例中6倒提示胰腺癌可能,多数病例在 式吻合的转流术式?术后并发症率少?生存质剖腹探壶时确诊. 量有改善.2手术方式与术后情况见附表 倒数 木后并发磕 消化道出血排空延迅胼梗阻胆管璺 手术期术后生存 肾衰死亡时间(月) 胆囊一空腑啕台(胆总管) 腰囊一空畸一胃袢式吻合 胆囊空盼一胃袢式l囱合+空晒Brewn响旨 胆囊一空陆.胃空腑RouxY嘲音 胆总管引流 胰十二指陆切除 意r 胆髓转流术中改良的胆囊一空肠一胃Roux--y生率有不同.故在采用何种姑息性手术方式上 操作的方法是:在Treitz韧带下.cm处切断空肠分1胰头癣病人以阻塞性黄疸为首要症状 搴系量'也竺里者占多数.胆汁引流成为姑息性处理中的个台袢与胃:霎吻合'侧主岳磊主 胆童4Octal和近侧袢Treiz韧带下5'lOcm处作空肠一空一……川…, (图3).管置T管引流等-由于长期大量胆汁丢肠侧侧吻合,即完成改良的Y式吻合 失?消 化不良.患者营养状况差生存期短近来有推 讨论荐经内窥镜或经皮.肝穿刺胆道置支撑架.但 . 由于胰腺癌起病隐匿,早期诊断率较低,故一段时闭后常需更换支撑,且手术并发症也较 手术切除率也不高,70年代胰腺癌切除率约多.故目前多数还是提倡胆腑转流.然而单纯 10,80年代提高率15",近年来提高到近胆脑转流术,术后罚由于肿瘤增大压迫十二指 20.然而近80上胰腺癌在手术时已不能肠而发生十二指肠梗阻.本组胆肠转流术5例 切除,困此大量病人需作姑息性手术,以改善中有2例分别于术后3及5月因十二指肠梗阻 其生存质量.但姑息性手术也有一定手术死亡再行胃空腑吻台术.围此近来倾向在作胆肠转 率和并发症,而各类引流术或转流术并发症发流术同时加作预防性胃空肠吻台"..Watana 01100】 000,2 03l;1 0310015 肝胆胰外科杂志1996年草8孽第3朝 pa"认为:?胰头癌病程后期十二指肠梗阻发 生率高,?同时引流不增加手术死亡率,?待 出现十二指肠梗阻时病人情况已较差,再行胃 肠转流手术死亡率高.故主张胆肠,胃肠同时 转流.但这种手术术后可并发胃排空延迟或发 生上消化道出血以及胆道感染等并发症,虽多 能经保守治疗改善,尚有待改进. 2术前准备胰腺癌姑息性手术死亡病 例中很多是由于相关的并存病并发症.因此正 确的术前准备能减少手术并发症和病死率.术 前准备的重点有:?肝功能多因胆道梗阻而 造成肝损害对有明显低蛋白血症和腹水的病 人必须及时纠正,因为肝功能如属ChildcC 级的病人手术死亡率很高.关于术前胆汁引流 缓解黄疸的问题尚有争议,因为引流术本身有 一 定并发症.Pitt一组随机研究显示,术前作 PTCD引流者手术死亡率为8.1,高于术前 未作I流者(5.3)".故对胰头癌仅作引流 术者术前为减黄的引流术似无必要.?肾功能 阻塞性黄疸病人术后肾功能损害和肾功能衰 竭较多,原因是胆道阻塞后肠道内缺乏胆盐,削 弱了对肠道内毒素的解毒功能,使内毒素吸收 增加造成内毒素血症,影响肾脏血流和产生肾 毒性.同时阻塞性黄疽病人血浆促排钠肽 (ANP)水平升高.引起利尿和排钠,导致水, Paih等指出,术前替代性地口服去氧胆酸钠 能减少内毒素血症,同时术前正确补液,纠正 血容量缺失和电解质紊乱等,可明显减少 阻塞性黄疸病人术后肾功能障碍并发症.?胰 腺癌病人伴发糖尿病较多,存在糖尿病会影响 伤口愈合,增加手术感染机会和可能发生术后 非酮症性高渗性昏迷等严重并发症.因术前必 须控制血糖,围手术期加强监护,处理.其他 如贫血或凝血功能改变等都应作相应处理. 3转流术术式比较:恰当地选择手术并发 症特别是远期并发症较少的术式是必要的.本 组病例曾采用过三种转流术式,笔者注意到胆 囊一空肠一胃袢式吻合(图1),术后并发症包 括胃排空延迟,上消化道出血和胆管炎等发生 较多,胃肠吻合口常有充血水肿,这可能与胆 汁反流和部分经十二指肠通过的食物反流入胃 有关,肠内容物也易反流至胆道引起胆系感染. 在近端与远端空肠袢间加作Brown吻合(图 2),情况略有改善.胆囊一空肠,胃一空肠Roux —y吻合(图3)术后此类并发症明显减少.这 种改良的Y式吻合术虽然并非尽善,胆囊一空 晒袢为逆蠕动袢.但临床上并未发现明显的逆 流性胆囊炎或胆管炎,比之袢式吻合有明显优 点手术难度不高,不增加手术死亡率,术后 并发症较少,生存质量较高,值得推荐. 电觥 参考文献 l,WatanapaP'eta1.Surglca[palKationforpe,ncrcatic …一.Ekp…tduringthepasttwodecadesBrJSurg一 1992,79:8 2,SinghSMeta}Surigc~lpalliationforpancreaticcn— ctr.Annsurg,1990,212t132 3,张延龄胰腺癌的外科姑息疗法国外医学外科分册, 199z,19129 4FegartyBJ,eta1.Re~aldysl'uactioninobstrucrtive undice.BrJSury.1995,821877 5PainJA,eta1.Preven~icnofpostoperativeremddys— funotioninpatientswithobs?uctjvaundiccAIfflulticen~ study.fbilesaltsandlaztulo~BrJSurg,1991.78t467 {收稿:1996—05—27) l09