1例特异性免疫治疗患儿发生全身变态反应的护理

1例特异性免疫治疗患儿发生全身变态反应的护理 【关键词】 特异性免疫;变态反应;护理 特异性免疫治疗(SIT)或脱敏疗法(desensitization)就是指对过敏个体使用低浓度变应原、递进增加剂量进行重复皮下注射给药，通过影响T淋巴细胞反应从Th2向Th1群转化，以及诱导T细胞无反应而产生干预免疫及临床耐受的状态。适用于因吸入性过敏原引发的过敏性呼吸病。1997年世界卫生组织(WHO)发布的SIT的指导性文件指出:SIT是唯一可以改变过敏性疾病疾病自然进程的针对病因的治疗方式[1]。由于SIT是使用病人致敏的抗原进行的一种治疗方法，因而制剂的纯度、给药的方法和途径的不同，在应用过程中不仅临床疗效差异颇大，而且临床安全性更是人们关注的重要问题[2]。我院收治1例特异性免疫治疗患儿发生全身变态反应，现将护理如下。 1 病例介绍 患儿，男，12岁，身高157 cm，最大呼气流量(PEF)正常值为403 L/min[3]。2008年9月因鼻痒、鼻塞、喷嚏6年余来我院过敏疾病门诊诊治，经体外血清抗体水平实验检测，总免疫球蛋白E(IgE)为1 269 kU/L，户尘螨>100 KUA/L，粉尘螨>100 KUA/L，诊断为"过敏性鼻炎"[4]，完全符合特异性免疫治疗适应证，遵医嘱予"安脱达"屋尘螨变应原制剂进行脱敏治疗[5]。患儿在起始量治疗期间(疗程前15周)除局部皮肤反应外未诉其他任何不适，在注射到维持量1 mL(疗程第27周)15 min左右时诉胸闷，伴咳嗽、气急，注射部位红肿(范围为2 cm×3 cm)，测血压120/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率102/min，呼吸22/min，PEF为280 L/min，予氧气4 L/min吸入，注射部位冷敷。20 min后胸闷、气促有所改善，PEF为320 L/min，观察40 min无不适后离院。6周后(疗程第33周)再来脱敏治疗时遵医嘱减量注射(减至0.8 mL)，注射后15 min左右出现胸闷、心悸、气急、咳嗽、喘息、结膜充血、眼痒流泪、鼻痒喷嚏、流涕，注射部位红肿(范围为2 cm×4 cm)，此时测血压115/75 mmHg，心率124/min，呼吸26/min，PEF 220 L/min，予氧气4 L/min吸入10 min无缓解，遵医嘱给予普米克令舒1 mg+爱全乐500 μg+特布他林5 mg吸入，60 min后症状完全缓解，此时测血压120/70 mmHg，心率92/min，呼吸20/min，PEF 320 L/min，继观10 min后离院，嘱其隔5周后再来注射。疗程第38周遵医嘱继续减量(减至0.6 mL)注射，注射前各项生命体征正常，PEF 360 L/min，注射30 min后无不适主诉，测生命体征平稳，PEF 360 L/min。遵医嘱每周以0.6 mL剂量维持注射，连续5周患儿无任何不适，生命体征平稳。第44周时遵医嘱加量至0.8 mL维持，分左右臂注射，先注射0.4 mL，观察30 min无反应后再在另一胳膊注射0.4 mL，再观察30 min无不适后离院，并嘱其以后每4周来注射1次。患儿目前以4周0.8 mL维持，尚无不良反应发生。 2 护理 2.1 注射前护理 每次治疗前评估病人是否适合接受本次治疗。在病人进行治疗前，一定要进行认真评估，询问病人过去3 d是否有呼吸道感染，有无出现全身症状，如果体温超过37.5 ?要改期注射;询问过去3 d哮喘控制情况(咳嗽、喘鸣音、呼吸困难夜间症状、支气管扩张剂的使用);病人上次注射后有无迟发性变态反应和全身反应，如果有则需要调整本次治疗剂量;注射前尤其是注射日有无常规口服抗组胺药;过去1周内有无接受其他疫苗的治疗;对于不化或标准化不够的疫苗在改新瓶时需按照医嘱调整注射剂量;近期是否同时使用 受体阻滞剂治疗;特异性皮炎病人有无病情恶化。注射前监测病人生命体征及PEF，仔细核对本次注射间隔时间、剂量及病人姓名，备好急救用品和药物，防止差错事故发生。 2.2 注射中护理 选择合适的注射部位进行皮下注射，避免注射到皮内、肌肉或静脉内;检查药瓶药液，核对 药名，轻轻颠倒药瓶以混合变应原制剂，再次核对本次注射量后抽取正确剂量;用两指捏住皮肤，针头与手臂平行，与皮肤表面成30°,60°进针;为了避免静脉内注射，在进针后注射前轻轻回抽无回血后再注射，每注射0.2 mL必须重复回抽动作，注射必须缓慢，注射1 mL大约1 min。如果回抽见血，应立即停止注射，记录已经注射的剂量，观察30 min，测量PEF，如果正常在另一部位注射剩余剂量。注射中观察病人面色、局部皮肤反应，询问病人有无不适。 2.3 注射后护理 注射后应当由护士及/或医生在治疗中心对病人观察至少30 min，早期发现和适当治疗是避免出现危及生命的副反应的最好方式，应教导病人立即在观察期间出现的任何症状，出现不良反应时遵医嘱使用相关药物对病人进行对症处置;检查注射局部皮肤反应，红肿严重时予以冷敷;观察30 min的测量生命体征及PEF(至少必须达正常值的70%，最好在80%以上)，正常后方可离开;告知病人回家需要注意观察的不良事件、可能出现的反应及应对方法(如局部反应严重时冷敷，口服抗组胺药，全身迟发反应要来院就诊);在注射后当日避免和相关的变应原接触，禁止剧烈活动，重体力劳动，禁饮酒，洗热水澡、蒸桑拿;预约下次注射的时间并认真填写SIT标准化注射表格。 3 讨论 当一种治疗方法疗效确切，而与其有关的不良反应可以预测并能经适当的干预迅速缓解，此疗法应该可以被接受。医护人员应高度重视免疫治疗的危险因素，积极采取措施，将风险降到最低。负责执行SIT的护士必须经过相关专业，且注射时需要有经培训的医生在附近，在发生事故时对治疗作出判断。相关医护人员每年要接受过敏源免疫治疗的安全措施培训[6]。事实上，遵照SIT规范的操作，医护人员具有鉴别及尽早对早期不良反应先兆的干预能力，是安全治疗的最重要因素。越早干预SIT全身的不良反应，发展成为致命不良反应的风险就越小。有研究证明，进行免疫治疗前口服抗组胺药，可以减低不良反应的发生频率和严重程度[7]。所以，增强病人的依从性，预防性用药也是十分重要的。因此，任何进行SIT的医护人员以及病人都应该重视不良反应的危险性，采取适当预防措施，使其发生率降到最低。 【参考文献】 [1] Bousquet J， Locky R.Allergen immunotherapy:Therapeutic vaccines for allergic diseases[J].J Allergy Clin Immunol 1998,102:558562. [2] Alvarez-Cuesta E， Bousquet J， Canonica GW，et al.Standards for practical allergen specific immunotherapy[J].Allergy,2006,61(Suppl 82):1417. [3] 钟南山，张宇光，余慕洁，等.最大呼气流量正常值及其在支气管哮喘中的应用[J].中华结核和呼吸杂志，1985,8(3):13841. [4] 中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.变应性鼻炎诊断及疗效评定标准(1997年修订，海口)[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1998,33(2):134135. [5] Carlos EB， Giovanni P， Maximiliano G，et al.New perspectives in the treatment of allergic rhinitis and asthma in children[J]. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology,2007,7:201206. [6] Stewart GD， Lockey RF.Systemic reactions from allergen immunotherapy[J].J Allergy Clin Immunol,1992,90:567578. [7] Nielsen L，Johnsen ER，Mosbech H，et al.Antihistamine premedication in specific cluster immunotherapy:A doubleblind，placebocontrolled study[J].J Allergy Clin Immunol,1996,97:12071213. 作者:吴宇霖，谢 青，祁沁红 作者单位:210029，南京医科大学第一附属医院(江苏省 人民医院)。