浅谈医保费用管理和控制

浅谈医保费用管理和控制 医学信息2011年l0月第24卷第l0期MedicalInformation.0ct.2011.Vo1.24.No.10 三角形的市立医院和两所公立中心卫生院,与47所民营乡镇医院 共存的医疗服务格局.乡镇卫生机构则表现为公立卫生所和民营乡 . 镇医院的”医防分设”模式 改革后,政府加大对公共卫生事业的投入力度,医院民营化后卫 生资源也迅速增加.政府工作重心向公共卫生,网底建设,医疗市 场监管,医防整合和新农合制度建设转移,同时以发展社区卫生服 务的主体思路建设农村卫生服务体系,形成了独具”医防分设”特征 的宏观卫生管制体系. 如皋的实验模式,从以优先考虑公共卫生为起点,到以整合建设 农村社区卫生服务为主体思路,总体上体现了在市场改革背景下较 为稳妥和清晰的改革思路,做法和经验曾受到社会的关注,国内陈 家应等学者,也对包括样本县如皋在内的,以设立独立卫生所为特 征的南通市卫生服务体系做过研究. 2医防分设后的卫生体制特征 “医防分设”对农村卫生服务网络中枢一乡镇卫生院的改革,使 原农村卫生服务三级网的结构关系发生了变化,运行数年后相关领 域的功能也由此发生了一系列演变.这些演变也使”医防分设”模式 较”医防合一”模式,在卫生系统体制特征方面具有了一些明显的差 异 2.1农村卫生服务网络结构变化中枢的变化使原先的三级网演变成 两张网:gO以”市级医院一民营乡镇医院一村级卫生机构”为层级的” 医疗服务网”和以”市级公共卫生机构一乡镇卫生所一村级卫生机 构”为层级的”预防保健网”.在预防保健网络,形成一个从市卫生局 经公共卫生机构,由乡镇卫生所(卫生监督分所)向外部延伸的监管 体系,县乡村三级的垂直关系明晰.而在医疗服务网内,各市场主体 相互独立,关系模糊.卫生所与民营医院表现为监管和整合关系. 2.2相关领域功能的演化改制后,政府将对原乡镇卫生院的整体投 人,全部投人分设后的卫生所,保障了卫生所运行的事业费.如皋市 2000年投人于全市乡镇卫生院的事业费为420万元,而2009年投 人卫生所531.51万元.卫生所不仅承担预防,保健职能,而且承担 政府赋予的各种管理职能.分设的卫生所使三级网中的枢纽功能得 到恢复,关联重建,新的网络结构关系激活. 改制后的乡镇医院均注册为民营非营利医院,定位仍是基本医 疗服务,均为合作医疗定点机构.民营化的医院利益诉求空间增加, 纷纷增加投人.改制前,2000年全市乡镇卫生院万元以上医疗设备 497台,2009年民营乡镇医院达l1505台,增长22倍.民营医院在 提高服务效率同时,发展更高层次的服务,服务能力超过原乡镇卫生 院的定位. 在乡镇卫生院已民营化的状况下,如皋市以整合的思路,突破 体制性障碍,建设农村社区卫生服务体系.依托镇卫生所和辖区公 立或民营医疗机构组建社区卫生服务中心.2003—2006年,整合建 成社区卫生服务中心为22家.独立设置的卫生所以更多的精力,致 力对村级卫生组织的恢复与建设,以”六位一体”为理念建设高于村 卫生室的社区卫生服务站,网底得到全面升级. 政府通过工商,税务,物价等部门和卫生系统监管体系,努力实 现医疗市场等领域的监管.2009年经由乡镇协办的卫生行政执法立 案数达490起.卫生所在医疗市场监管中扮演了重要角色. 2.3”医防分设”模式运行数年后卫生体制特征网络结构关系和功能 的演化,使”医防分设”模式运行数年后的卫生系统体制特征,与”医 防合一”时相比有明显差异:政府办卫生所使政府主导公共卫生易于 体现;医院民营化的体制使医疗服务的提供更具效率;政府更有精力 致力于网底建设,在卫生服务提供上通过整合和购买服务得以实现; 在政府的宏观管理上则需要强有力的管制.这些特征显示,在”医防 分设”模式下,政府主-q-/z~共卫生更有利于公共卫生均等化目标的实 现,而通过整合,购买方式提供医疗服务,可能更是一种有效途径,体 现了政府与市场,公平与效率的结合,有一种走有管理的市场化道路 的倾向. 编辑,杜苏利 浅谈医保费用管理和控制 刘玲 (广东省佛山市第一人民医院财务科,广东佛山528000) 随着基本医疗保险制度改革的进一步深化,参保人员越来越多, 医,保,患苦之间的关系日益密切,如何在有限的医保基金与患者 无限的医疗需求及医疗供给服务三者之间寻求平衡的支点,这是基 本医疗保险制度改革成败的关键同时也是医保机构,医院所面临的 难点问,也是引发社会矛盾的焦点.怎样有效管理和控制医保费 用主要表现在以下几方面: 1建立,健全医疗保险管理制度及医疗保险管理体系 1.1建立医保管理各项规章制度结合我院工作实际,建立医保办公 室规章制度,医保网络工作制度,住院结算处医保工作制度,门诊收 费工作制度,离休干部管理制度,工伤人员管理制度. 1.2建立完善医疗保险管理体系以医保办为核心协调各相关科室 的管理办法.加强横向沟通,发挥团队精神.医保办主任要有良好的 协调能力,把”金字塔式”的管理变为横向管理,使多部门精诚团结协 作.网络中心,门诊部,药剂科(医保药品管理),财务科(费用结 算),经管办(诊疗目录管理),住院处,接诊室,病案室等科室积极参与 医保管理工作,互相配合,取长补短,团结协作,确保医院医疗保险 工作顺利运行. 2加强医保管理.宣传要到位 收稿日期:2011-08一l0 ? 2.1熟悉掌握医保政策医保管理工作人员,首先要了解医保政策, 规定和要求,以及实施细则弄清楚,搞明白,特别是新出台的医保政 策,要认真学习,深刻领会,并结合医院实际工作,进行贯彻落实. 2.2宣传要到位 2.2.1做好医保政策的宣传首先要求院领导掌握医保基本政策,规 定和要求,对新出台的医保政策,医保办科长应及时向主管院领导汇 报,并且利用医院办公会议专题给院领导集体讲解最新的医保政策, 从而在具体工作中作出正确的决策. 2.2.2实行医保专管员制度各临床科室指定一名医务人员作为医保 专管员,不定期组织医保专管员进行培训,确保医保专管员领会医保 政策,吃透精神,监督各自科室医护人员按照医保政策,为参保人员 提供优质服务. 2.2_3定期组织培训全院医务人员学习医保政策,每逢新的医保政 策出台,要求全院人员参加培训,并邀请市医保中心人员前来为全院 医务人员进行医保政策授课.同时不定期地深入科室宣传指导,利 用科室早交班的时间,有针对性的宣传指教,并结合平时检查出来的 问题,现场进行纠改. 2.2.4利用多种渠道熟悉医保政策将有关医保政策基本知识的文 件,及医院制订的一系列医保管理制度放在公用办公平台上,医护 医学信息2011年10月第24卷第l0期MedicalInformation.Oct.2011.Vo1.24.No.10 人员可以随时上网查阅.对医保政策要求,重点注意事项进行宣传. 使全院医务人员必须熟练掌握和执行医保政策.; 3加强医保收费管理.控制医保费用超支 3.1坚决杜绝冒名住院,挂床住院医保患者持医保卡,医保门诊病 历本到门诊挂号就医时应认真审查身份证,有疑间时,应拒绝记账 并通知社保局驻医院办事处的工作人员. 3.2严格执行医保三:赶目录管理不定期抽查在院,出院病历,是否 因病施治,按规定合理检查,合理用药,合理收费.坚持执行门诊处 方,住院处方审批制度,控制出院带药及限制药品的应用. 3:3我院严格执行佛山市《医疗服务价格》,严格执行国家药品价格 政策,严格执行医用耗材收费规定.及时掌握医保患者的费用情况, 我院电脑系统对参保患者进行标识,使各病区能做好参保患者的管 理和费用控制工作.每季度公布医保结算超支较多的科室及结余较 多的科室名单,每年对医保费用管理做得好的科室进行表扬及奖 励,发挥互相监督和:互相促进的作用,激发大家做好医保工作的热 情.通过每月医保病人的费用分析,为医院医保管理决策提供依据. 3.4医保工作纳入年度医院工作目标计划,医院通过办公会议,及时 把医保的新政策,新举措向科主任,护士长传达,并把临床科室的医 保管理,费用控制等纳入院长查房和交叉检查的内容.费用超支科室 给予警告,限期调整. 4做到合理检查,合理用药,合理收费,合理治疗.- 4.1根据入院初步诊断,结合病史对病情进行分析和检查,并根据病 情需要,安排必要的检查,确需做大型仪器检查,需征求患者本人意 见,必要时履行签字手续,使患者明白检查的项目,意义,检查的费 用高低,做到医生与患者心中都有数. 4.2少数医生受经济利益的驱动,给医保患者开大处方,无论患者是 否需要,常开医保范围外的药品,而且药量多,服用时间长,超过了 医保规定用药时限.有的医生换手法变向违规,把处方分离更改日 期,达到多开药,多拿钱的目的.针对这种违规行为,每周对医生处 方进行检查,查出的问题张榜公布,及时进行处罚和整改. 4_3自2008年实施了新的医疗服务收费价格以来,我院的”合理收 费”通过谋划全面,突出重点,全院职工合理收费意识明显提高,各科 涌现了一批精通医疗物价的专家,各层人员,各科之间密切配合,使 我院住院人均费用明显下降,大额费用人次明显减少,无发生医疗 收费投诉和纠纷.在合法合理的原则下依法收费的同时,严格执行 国家药品价格政策和医疗服务收费标准,执行药品收支两条线.完 善价格公示制,查询制,费用清单制等制度.提高收费透明度,向社 会公开收费项目和标准,并主动接受社会和患者对医疗费用的监 督,及时处理医疗收费投诉.各病区进行医保病人费用情况交班,及 时掌握医保患者的医疗费甩,做好费用控制工作.及时把费用高,住 院时间长的医保患者向驻医院的医保管理人员通报,共同监管.组 织内部合理收费大检查,规范医疗收费行为.做好医保患者费用分 析及应对策略. 4.4在医保监管中,最大的难点就是临床科医生对病人治疗的合理 性,没有一定的尺度和标准.少数临床科医生在经济利益的驱动下. 采取多种不正当手段索取回扣,不使用医保规定目录药品耗材.诱 导患者或患者亲属,用广告药,价格昂贵药,特别在抢救病人时所用 的药品和耗材绝大多数都是价格高的药或进口药材,使多数患者不 能核销,给患者及家庭带来不必要的经济负担.为此,要求科室严格 按照《临床诊疗常规》,对病人实施有效治疗,同时加大考评奖罚力 度,以此保证临床科医生合理使用药品耗材. 5健立健全各项考核机制 , 医保监督从上到下检查经常化,最有效的还是医院内部医保办 公室具体监督检查,其效果更好.同时医保管理考评纳入医院绩效 考评中直接与科室和个人利益挂钩[11.具体考核办法如下. 5.1政策宣传检查考核科室未定期组织学习基本医疗保险有关政 策的;医务人员对医保政策不了解情况的;未公布参保职工就医流程, 设置咨询与投诉电话的均予以扣分. 5.2医疗服务检查考核未及时向参保患者发放住院须知的;医保目 录内大型检查项目阳性率低于协议规定值的;使用医保目录外服务 项目未与参保患者签订自费同意书的;参保人员就医对未核对身份 的;未严格执行特殊慢性病种诊断及治疗项目审核规定的;降低诊断 标准及弄虚作假的;未严格指定医师诊断慢性病规定的均予以扣除 相应考评分. 5.3医疗费用量化考核未按物价规定价格收费的;未公布检查,治 疗,药品等项目收费标准的;未按规定提供医疗费用清单的;未及时提 供出院结算单的;发现收费清单与病历及医嘱不相符的;平均住 院天数超过协议规定时限的均分别扣除考评分. 5.4药品管理量化考核基本医疗保险药品使用率每低于文件规定 或协议规定5%的;使用医保目录药品每低于文件规定或协议规定 5%的;未按规定开具门诊特殊慢性病处方的;用药不符合管理规定 的;发现以药换药,以药换物,以物代药现象,不论违犯其中任何一项 均要给予扣分,并在医院院周会中通报,处罚. 医保费用控制是重中之重,引导患者和医院合理消费与服务,有 利于控制医保费用的过快增长目.只有措施得力,加大监督检查,全 方位综合管控,才能有效的控制医保费用. 参考文献: [1]迟蕾.医疗服务评价与医保费用控制[J】.中国社会保障杂志,2010,4:81. 【2】郭莺,高鑫.医院如何适应医保支付方式改革【J】.中国社会保障杂志,2010,5: 82—83. - 编辑,雅兰 流浪精神病患者护理的风险分析及管理对策 潘贵春,何汝冰,陆雪山,笼梅香 (广州市民政局精神病院,广东广州510430) 摘要:目的探讨,分析流浪精神病人的特点及其存在护理风险的原因, 为改进护理风险管理提供依据.分析近几年流浪精神病人护理缺 陷和医疗纠纷产生的原因,回顾相关措施的实施情况及效果.结果通过多年的探索与实践,提高了护理人员的法律意识和慎独精神.增强了识 别流浪精神病人护理风险的能力,规范了护理行为,使流浪精神病人的护理缺陷和医疗纠纷逐渐减少,提高了流浪精神病人的回归社会率.讨 论护理风险管理是回避护理风险,减少流浪精神病人护理缺陷和医疗纠纷的有效途径. 关键词:流浪精神病人;护理风险;管理对策 收藕日期:201l_o8一l0 ?