小儿先天性胫骨假关节手术治疗体会

小儿先天性胫骨假关节手术治疗体会 小儿先天性胫骨假关节手术治疗体会 河北医药2007年2月第29卷第2期HebeiMeScalJournal,Feb2007,Vol29,N— o — .2 小儿先天性胫骨假关节手术治疗体会 张同润周春梅陈震宇 【摘要】目的探讨应用半环槽外固定架治疗反复手术后的小儿先天性胫骨假关节的手术方式及 经验.方法将病变组织彻底切除,即将假关节部位异常骨组织切除,同时要将周围病变的软组织,如 纤维结缔组织等切除,创建正常新鲜骨折断端,一般均需植骨,应尽可能用自体骨移植,如自体髂骨.小 切口将腓骨截断,均采用胫骨近端干骺端横行截骨.4个半环槽外固定架固定,干骺端两侧的半环槽在 延长的过程中,病变(假关节)两侧同时起到了加压作用.结果12例患儿骨延长2,8cm,平均延长5 cm,假关节均获得良好愈合.结论半环槽外固定架治疗反复手术后的先天性胫骨假关节,方法简单, 固定可靠,并发症少,疗效肯定,值得推广应用. 【关键词】反复手术;先天性胫骨假关节;外固定架 先天性胫骨假关节(congenitolpesudarthrosisofthetibia,CPT) 并非单一疾病,是由多种病因,不同病理改变所导致的相同后 果"j,是一种少见的先天性骨不愈合畸形,手术是惟一治疗手 段,通常植骨内固定手术很难获得一次性愈合J.从1995年至 2005年我科共收治12例患儿,均是经过2,3次植骨内固定手 术不愈,患肢短缩3,10cm者.后采用4个半环槽外固定予以 干骺端截骨延长,假关节断端修整植骨加压治疗,均获得满意 疗效. 1资料与方法 1.1一般资料本组共12例患儿,男8例,女4例;年龄3,15 岁,平均9岁.其中3,5岁2例,6,7岁8例,9,15岁2例;短 缩3,5cm8例,5,10cm(不包括5cm)4例.1次手术7例,2 次以上手术5例;左侧肢体8例,右侧肢体4例.按Bovd分类 ?型9例,?型2例,?型l例.获得随访12例,0.5,2年,平 均1.25年. 1.2手术及术后治疗方法全麻或硬膜外麻醉,均采用患肢胫 骨结节下3cm纵行切口约3,4cm,切开骨膜,在骨膜下横行截 断胫骨,同一水平外侧小切口截断腓骨;小腿前侧直切口暴露 假关节,不剥离骨膜,彻底清楚骨断端间瘢痕纤维组织,少量切 除断端硬化骨组织,打通髓腔,在骨断端上下各2,8cm处同一 平面分别交叉(成45,65度角)打入2根2.5l'nlTl克氏针,共打 入4组(即胫骨截骨两断端和假关节修整后的两断端),最近端 , 组需有1根克氏针穿过腓骨上端,防止上胫腓关节移位.骨 断端对合复位后,取自体髂骨修整成火柴棍植于修整后的假关 节周围及缺损部位.复位是恢复骨折段的正常轴线,然后 分别将4个半环槽与4组克氏针固定好;再连接固定3条纵行 螺纹杆,注意延长螺丝在最近端一个半环槽上,纵行螺纹杆下 缘与最远端半环槽基本平齐.术后5d开始延长,每13延长1 Bin左右,分2,3次完成.延长的每天都需扶拐下床行走,鼓 励患者根据情况多活动,加强膝关节的功能锻炼.延长过程中 135 ? 临床研究? 观察患肢远端末梢循环,感觉和运动,定期复查x线片,了解上 段延长区延长情况和下段加压区断端愈合情况,观察膝关节的 伸曲活动,若膝关节活动受限,则应减缓延长速度,待加强患肢 功能锻炼后在正常延长.合并畸形者,在逐渐延长过程中,通 过调节3条纵行螺纹杆的不同速度予以纠正. 2结果 全部进行术后随访,随访时问0.5,2年,平均为1.25年. 12例患儿患肢延长2,8crm,平均延长5c珊,肢体以每天1l'nlTl 的速度延长,达到预期的延长长度后,继续留置外固定架6,8 个月,如延长超过10cm,则至少需留置外固定架1年左右,最后 都应根据x线片确定上下骨折骨段骨性愈合后方可拆除外固 定架,拆除外固定架后的1,3个月内,因为新生骨段比较脆弱, 仍需扶双拐部分负重练习行走,避免剧烈运动和对临近关节的 强行伸曲锻炼,以后逐渐过渡到完全负重行走.本组12例的缓 慢延长过程中,骨痂生长良好,假关节处愈合良好,胫骨力线正 常,在治疗过程中未出现血管,神经并发症.2例因并发膝关节 挛缩,经延缓延长,逐渐加大行走量,次,经10,15d恢复,2例 并发针孔感染,经加强局部消毒,口服抗生素治愈. 3讨论 3.1CPT是一种发病率较低的先天性骨不连,从1709年 Hatzoecher~"先报告病例以来,至今病因不完全清楚,曾有多种 学说,主要有宫内压迫,血运障碍,先天性缺损,纤维性囊性骨 炎等,也有报道认为与神经纤维瘤病有一定关系].但雷伟 等认为CPT与神经纤维瘤病无直接关系,是一种起源于骨 膜,具有较强的细胞增殖活性和侵蚀性的纤维病所造成的病理 性骨折,骨不连,具有肿瘤属性,其生物学行为介于良性纤维瘤 与恶性纤维肉瘤之间,有侵蚀性生长和复发的倾向.本组12例 中均无家族遗传病史及染色体异常史.12例均为单侧性,右侧 胫骨受累4例,左侧为8例,均为下1/3部位发病. 3.2有关CPT治疗方法多种多样,有Bovd双重植骨术, 的双髓内钉方法,Paterson髓内钉植骨和置 作者单位:054000河北省邢台市,邢台矿业集团总医院创伤外科入电刺激等许多技术,带血管蒂游离植骨获得良好的疗效, 136河北医药2OO7年2月第29卷第2期HebeiMedical.Feb2OO7.v0l29.No.2 Li~ov#l"固定系统治疗成功并使肢体不短缩,每种方法都有其 相应的优越性,但对CPT的治疗都有其不尽如人意的地方,该 病复发率高,效果不理想,在骨科领域仍是一个棘手的难题 3.3本组12例均是2次以上手术的复发病例,患肢伴有不同 程度的短缩.我科再次手术均采用胫骨上段截骨延长,假关节 植骨加压,均取得了近期愈合的显着疗效.但真正的愈合要到 青春期后,患者骨骼停止发育而不再形成假关节,才算治愈. 有人主张6,7岁后再行手术治疗较好,3岁以前用支具保护, 不主张手术治疗.但有学者认为应早期手术治疗,虽然随着年 龄增长,特别是青春期以后骨连接机会增多,但手术做得迟,小 腿发育差,短缩增加,足越小.在年幼时若获得连接,在支架下 负重,下肢发育更好. 3.4术后应注意预防针眼感染,关节僵硬,胫骨力线偏移,膝内 外翻等,本组2例在术后半月后出现针孔感染,经75%酒精消 毒,口服抗生素治疗3,5d痊愈.术后1月每周摄x线片1 次,1,6月每月摄x线片1次,以后根据情况摄x线片以了解 上段延长区延长情况和下段加压区断端愈合情况以及胫骨力 线情况. 参考文献 1BrownGA,OseroldWR,PonsetiIV.Congenitalpesudarthrosisoflongbones:a clinical,raidiograpic,histologicandut~cturestudy.ClinOrthop,l977. 128:228—242. 2BoydliB.Pathologyandnaturehistoryofeong~uapseudmllL~isofthe tibia.ClinOrthop,1982,166:5-13. 3彭明惺,刘利君.先天性胫骨假关节治疗现状.中国医刊,20O2,37:7. 4许杰.先天性胫骨假关节病因与治疗新进展.岭南现代临床外科, 20O2,2:2. 5雷伟,黄耀添,马平,等.先天性胫骨假关节的手术治疗.中华/JOL#I" 科杂志,1999,12:20-6. (收稿日期:2OO6—06—22) 股骨粗隆部骨折21例治疗体会 殷铭杜兴林邱金英 股骨粗隆部骨折是一种老年多发常见病,为了减少并发 症,我院自1999年来开始应用加压滑动鹅头钉治疗股骨粗隆部 骨折21例,疗效满意. 1资料与方法 1.1一般资料本组21例,男15例,女6例;年龄59,9o岁. 其中左侧股骨粗隆部骨折16例,右侧5例.受伤原因:车祸10 例,摔伤11例,均为闭和性骨折.参照Tronzo和Evans分型,除 1例合并糖尿病外,其余无明显并发症. 1.2手术方法患者入院后均先行牵引,充分做好术前准备, 积极治疗并发症,择期在硬膜外麻醉下手术.取股骨大转子外 侧正中切H,充分暴露股骨粗隆部骨折部位,牵引复位,用尖嘴 持骨器固定,在粗隆下2,3cm处通过130度瞄准器,向股骨头 部穿入导针一枚,术中x线透视摄片,无误后专用绞刀扩孔,攻 丝,拧入长度合适加压螺纹钉,将套筒钢板套入,螺丝钉固定钢 板,旋紧螺纹钉尾部加压螺丝.粉碎骨折用松质骨螺钉或螺钉 固定骨块.彻底冲洗伤口放置引流管,逐层关闭切口.术后常 规抗生素应用7,15d,低分子右旋糖酐应用3,6d,24,48h 后拔除引流管.术后3d可坐起,主动锻炼股四头肌. 2结果 21例随访6个月,2年,骨折全部愈合.3d后均能坐起主 动行股四头肌锻炼.6,10周扶双拐下地活动,3,7个月后完 全负重.全部病例无1例肺部,切口感染.2例老年女性患者 因肌力恢复较差,7个月仍扶单拐行走. 3讨论 作者单位:253600山东省乐陵市人民医院骨科 ? 短篇报道? 3.1治疗原则老年股骨粗隆部骨折,传统主张非手术治疗为 主,病死病残率高J.近几年来随着生活水平及治疗水平的提 高,趋向于手术治疗.目的在于减少卧床时间,早期功能锻炼, 减少并发症,降低病死率,提高生活质量.但手术时机的选择 及患者全身状况很重要,术前应充分检查心肺功能,积极治疗 并发症,在各方面状况均允许能耐受手术的情况下手术,提高 手术的成功率,降低风险. 3.2内固定的选择本组病例,均采用长度不等的130度加压 滑动鹅头钉(DHS),DHS符合髋部生物力学,有学者报道 DHS能承受280kg抗弯力,且负重时螺纹钉可沿着套筒滑动, 对骨折面产生动力性加压作用,不需要外固定,可使患者早期 活动,大大降低并发症的发生[2]. 3.3固定小粗隆及解剖复位的重要性[4骨折只有解剖复 位,才能恢复骨结构的完整性.小粗隆骨块为压力侧,如不固 定可发生髋内翻,甚至钢板断裂的可能.所以在术中小粗隆骨 块均给以固定,并适当延长负重时间.总之,DHS固定股骨粗 隆部骨折,手术方法操作简便,效果优良,值得推广. 参考文献 1朱通伯,戴克戎.骨科手术学.第2版.北京:人民出版社,1999.321. 2雷文黎,杨雷侧.加长加压滑动鹅头钉治疗老年股骨转子下骨折.骨 与关节损伤杂志,2001,16:373—374. 3徐莘香,李长胜.当前骨折内固定治疗中的几个问题.中华骨科杂志, 1996,16:2.04-207. 4范树满,潘永张.加压滑动鹅头钉治疗股骨粗隆部骨折体会.中国矫 形杂志,2001,8:287-288. 5侯志勇,彭阿钦,李增炎,等.G~,ma钉治疗股骨粗隆间骨折34例体 会.河北医药,20O2,24:32—33. (收稿日期:2OO6—06—28)