【word】 输卵管通畅性评价方法的研究进展

【word】 输卵管通畅性评价方法的研究进展 输卵管通畅性评价方法的研究进展 2007年8月第42卷第8期ChinJObstetGynecol,August2007,Vo1.42,No.8 输卵管通畅性评价方法的研究进展 花晓琳张健程利南 输卵管因素导致的不孕占不孕症的12%,33%,对 其治疗目前I临床上有多种方法可供选择,如:输卵管整形术, 体外受精.胚胎移植(IVF-ET)等,其治疗后的妊娠率主要取 决于:(1)输卵管积水的程度;(2)输卵管壁的厚度及柔软 度;(3)输卵管黏膜的破坏情况;(4)粘连的范围和致密 度心].究竟采用何种治疗方法更加适宜和个体化,对Il缶床医 师而言一直是一种挑战.这就使得在治疗前评价输卵管的 通畅性尤显重要.目前有多种方法可以对输卵管的通畅性 进行评价,这些方法各有利弊.本文就国内外对输卵管通畅 性的评价方法作一综述. 一 ,子宫输卵管碘油造影 传统的子宫输卵管碘油造影(hysterosalpingography, HSG)在不孕症的诊断中已近百年,由于其具有操作简单,价 格低廉,安全且兼有诊断和一定的治疗作用,目前仍为评价 输卵管功能的最经典的筛查方法.该方法是利用造影剂注 入官腔和输卵管后摄片,显示官腔及输卵管腔的形态,不仅 能判断输卵管的通畅性,而且还能了解官腔内和输卵管腔内 黏膜皱襞的病变.Shah等的前瞻性随机研究中,对50名 不孕症妇女分别做了HSG和腹腔镜检查,比较两种方法对 判断输卵管通畅性及其与周围组织的粘连情况的准确性,结 果HSG对判断输卵管近端阻塞的准确率为70%,但对于输 卵管周围粘连的准确性仅为11%.Bacevac和GanovicL4对 140名不孕症妇女的研究中,也得到相似结果,同时还发现 HSG有较高的假阳性率,认为可能是由于在HSG检查中输 卵管痉挛以及子宫输卵管开口处宫腔侧的小息肉或较厚的 子宫内膜造成的. 近年来,HSG除能在一定程度上判断输卵管通畅性外, 还能根据输卵管腔内黏膜的显影情况判断输卵管腔的破坏 程度,从而作出初步的预后分析.有学者指出,HSG显示输 卵管远端有”鹅卵石(cobblestone)”样表现的黏膜结构往往 提示不可逆性输卵管黏膜破坏.研究发现,46例HSG显示 输卵管”鹅卵石”样表现者,同时行腹腔镜检查均证实有输 卵管腔内黏膜粘连,皱褶减少,输卵管积水等表现;在随后的 选择性输卵管造影(selectivesalpingography,SSG)及经阴道 输卵管导管再通术后,仅1例自然受孕,1例异位妊娠,8例 ?F助孕成功;1例自然受孕的妇女在SSG中表现为输卵管 近端开放,以及相对完整的输卵管黏膜皱褶和非常轻微的 作者单位:200030上海,中国福利会国际和平妇幼保健院妇科 [花晓琳(现在上海交通大学医学院附属新华医院妇产科200092)] 通信作者:程利南,Email:linanc2@163.tom . 综述. “鹅卵石”样表现].因此,HSG显示”鹅卵石”样表现与不 可逆性输卵管损伤间有密切联系. 鉴于HSG对于输卵管近端阻塞的检查具有较高的准确 性,并且相对安全,方便和经济,因此英国皇家妇产科医师协 会(RCOG)在2004年的指南中建议,对于没有明显盆腔 炎和子宫内膜异位症的不孕症妇女,HSG应作为评价输卵 管通畅性的首选筛查方法,而对疑有盆腔炎或子宫内膜异位 症等病变的妇女应将腹腔镜检查作为一线诊断手段. 二,子宫输卵管超声造影 子宫输卵管超声造影(hysterosalpingo-contrast sonography,HyCoSy)是在超声监视下,通过向宫腔注入各种 阴性或阳性造影剂,实时观察造影剂通过宫腔,输卵管时的 流动及进入盆腔后的分布情况,以判断输卵管通畅性,同时 还能观察子宫,卵巢及盆腔情况. HyCoSy所用造影剂一般分为两类:一类为阴性造影剂, 如生理盐水.另一类为阳性造影剂,如过氧化氢,Echovist (一种由半乳糖制成的,能产生回声的微气泡造影剂)等. 目前国外常使用Echovist作造影剂来评价输卵管的通畅性, Echo~st的使用在一定程度上几乎是HyCoSy成功的关键. Radic等”对68名不孕症妇女(共135条输卵管)分别以生 理盐水和Echovist作造影剂行HyCoSy,并与宫腹腔镜输卵管 染色通液术评价宫腔和输卵管通畅性进行比较,发现以生理 盐水作造影剂的HyCoSy在对官腔的判断上与宫腹腔镜通液 术没有差异,然而在评价输卵管时,HyCoSy的敏感度和阴性 预测值均为100%,特异度和阳性预测值仅分别为66%和 57%;而阳性造影剂Echovist在超声下能较好显影,故比阴 性造影剂在特异度和阳性预测值上均有显着提高,分别为 77%和70%,然而与宫腹腔镜通液术比较,却仍有显着差 异.研究者认为,生理盐水在HyCoSy中用于宫腔的观察,对 于子宫内膜息肉,子宫黏膜下肌瘤等的诊断准确性较高,然 而生理盐水介导的输卵管在超声图像上因与周围组织回声 接近,故了解输卵管形态和黏膜病损困难.直肠子宫陷凹的 积液仅提示至少有一条输卵管通畅,无法判断两条输卵管的 情况.而Echovist在超声下为强回声,能较好显示造影剂通 过整条输卵管的情况,从而能了解输卵管的阻塞部位. 影响HyCoSy检查结果准确性的因素除造影剂外,超声 仪的分辨率也十分关键.近年,彩色多普勒超声,特别是三 维超声的应用使得诊断的准确性明显提高.由于输卵管弯 曲,柔软的解剖特点,超声仪很难在一个平面上显示整条输 卵管形态,同时在生理盐水作造影剂时,其回声与周围脏器 如膀胱非常接近,因而在二维超声图像上较难区分输卵管情 ? 572?2007年8月第42卷第8期ChinJObstetGyn!:丝: 况.然而三维超声可克服上述缺点.Chan等应用三维彩 色多普勒超声仪并使用Echovist作造影剂行输卵管功能判 断,与官腹腔镜输卵管通液术比较,HyCoSy的敏感度和特异 度分别为100%和67%,与官腹腔镜通液术的一致率达 91%;同时大部分受试者认为HyCoSy的接受性较好. 多项研究已经证实,HyCoSy作为近年来一项新兴技术, 在评价输卵管通畅性方面与HSG的准确性相似,同时在 超声引导下还能综合评价盆腔脏器情况,特别是在观察子宫 肌层组织,附件及卵泡成熟度上具有HSG无法比拟的优势, 且无x线对人体的损害等特点,目前正逐步成为不孕症的 一 线检查手段. 三,腹腔镜联合官腔镜输卵管通液术 腹腔镜联合官腔镜输卵管通液术(hysteroscopic hydrotubation)一般在全身麻醉下进行.受检者在官腔镜下 观察到输卵管开口后插管,注入美蓝液,并在腹腔镜下观察 美蓝液通过输卵管的情况,从而判断输卵管的通畅性.同时 还能在腹腔镜直视下观察子宫,卵巢,输卵管的外形及其与 周围组织有无粘连.目前腹腔镜联合官腔镜输卵管通液术 已经被广泛认为是检测输卵管形态,通畅性及盆腔粘连的 “金”方法. 近年来多项研究已经证实,在判断输卵管形态及通畅性 方面,腹腔镜联合官腔镜通液术较HSG更准确’.腹腔 镜不仅能判断输卵管的通畅性,还能清楚了解输卵管周围的 组织情况,术中可同时行粘连分解术,子宫内膜异位病灶电 凝术等.Kudaiberdieva和Kangeldieva…对5O名不孕症妇 女行官腹腔镜检查及分解粘连和通液术后1年内,28%的妇 女自然受孕.研究同时证明,腹腔镜下输卵管评分对评估输 卵管性不孕妇女的预后有重要意义.2002年Rutherford和 Jenkins_l对输卵管病变提出了”HullandRutherford(H&R) 分类法”,即根据腹腔镜下输卵管病变严重程度分轻(I 度),中(?度),重(?度)度.Akande等”在腹腔镜下对 192例单纯输卵管因素不孕妇女行H&R分类,并同时对有 指征的妇女行腹腔镜手术,3年后3组妇女的分娩率分别为 69%,48%和9%,具有显着差异.故研究者认为,输卵管黏 膜情况对预测妊娠率极为重要.虽然,腹腔镜下只能对输卵 管黏膜情况进行粗略评价,但输卵管病变程度与输卵管黏膜 的损伤有较大相关性,故腹腔镜下对输卵管病变的观察可一 定程度预测妊娠率. 近来,有相当多的学者和组织提出,腹腔镜检查应作为 不孕症患者,特别是疑有盆腔炎症或子宫内膜异位症患者的 常规检查项目川.然而,腹腔镜有一定的手术并发症,发 生率为0.06%,0.20%ls],并且腹腔镜检查无法准确判断 输卵管腔内黏膜病变,且需在全身麻醉下进行,具有创伤性, 费用较高,难以在基层医院推广普及. 随着腔镜技术的长足发展,特别是经阴道注水腹腔镜 (呦svnalhydrolaparoscopy,THL)的出现,有相当多的标 准腹腔镜检查可为TIlL所替代.而IVF.ET技术的发展和 普及,腹腔镜手术在不孕症中的应用及其应用范围仍有争 议.然而,作为一种检查手段,腹腔镜联合官腔镜输卵管通 液术仍是目前评价输卵管功能的”金标准”方法. 四,THL检查 1988年Cordts等将生理盐水作膨胀介质,于膀胱截石 位,经后穹隆插入镜体,观察盆腔脏器情况,并将这项技术命 名为THL.THL多在局部麻醉或静脉麻醉下操作.其主要 适应证是检查不孕症妇女的盆腔情况.2000年后的文献报 道.THL的穿刺成功率均高于93%,并发症发生率为 1.2%,1.8%【14-15],尚未见报道与THL相关的致命并发症; 并发症主要为直肠穿孑L,其他邻近脏器损伤,出血,感染等, 均能保守治疗成功. 一 项多中心的前瞻性研究结果表明,THL与常规腹腔镜 检查结果的一致性达95%,能使93%的患者避免腹腔镜手 术,且THL可在门诊,局部麻醉下进行,创伤小【1.因而研 究者提出,前者能取代后者作为无明显盆腔病变的不孕症患 者的常规检查手段.Brosens等提出,轻度子宫内膜异位 症导致的输卵管卵巢周围细微膜样粘连,在THL下较腹腔 镜下识别更准确.因为THL是在液性介质中观察漂浮的盆 腔脏器,较CO气腹更能识别纤细,簿层的粘连.Gordts 等研究表明,以腹腔镜检查为标准,THL无假阳性出现, 假阴性率为3.9%,12.O%,且多因盆腔严重粘连或盆腔前 壁病变(如膀胱腹膜反折部位的子宫内膜异位症)而无法观 察,但目前认为盆腔前壁的子宫内膜异位症并不多见,且是 否与不孕症有关尚无定论. Shibahara等报道THL和HSG在诊断输卵管通畅性 方面无显着差异,但对于诊断输卵管周围粘连,THL有明显 优势,且THL能观察输卵管与周围组织的情况,并且患者对 局部麻醉下THL的疼痛忍受性更好. 近年随着THL在临床的逐渐应用,有学者提出了”一站 式生育诊所(one.stopfertilityclinic)”的概念引,即以经阴 道内镜技术为核心,包括THL,微型官腔镜及官腔镜输卵管 染色通液术,以及有指征的输卵管镜(salpingoscopy, falloposcopy)检查.所有操作均可在门诊,局部麻醉下完成, 在几小时内即能对盆腔脏器作出全面评价,尤其是输卵管功 能的评价,从而大大缩短就诊时间. 五,输卵管镜检查 输卵管镜是指用于检查输卵管腔的显微内窥镜,输卵管 镜检查是目前惟一能对输卵管黏膜病变进行直接评价的方 法,其准确性较传统技术高.Kefin等对输卵管黏膜病变 程度制定了判断标准,依据输卵管通畅程度,上皮及异常血 管的类型,粘连及扩张程度,输卵管腔内异物等一系列参数, 进行评分,依据该评分系统,可对输卵管成形术和预测妊娠 可能性进行前瞻性评价. 应用输卵管镜的基本指征为,不孕症妇女行HSG后疑 有输卵管内粘连,阻塞,或对造影剂过敏,HSG为禁忌时应 用.近十年来,输卵管镜技术发展迅速,常见有两种类型: (1)经伞端输卵管镜(salpingoscopy),通过腹腔镜途径放置 输卵管镜,观察伞端至壶腹部.峡部结合处的输卵管黏膜情 2007年8月第42卷第8期ChinJObstet卫::::!: 况.(2)经官腔内输卵管开口输卵管镜(falloposcopy),又可 分为两型:?同轴型(coaxialmethod),主件包括输卵管镜和 柔性官腔镜,需官腔镜显示子宫输卵管开口(UTO),在引导 丝引导下插入输卵管镜,观察输卵管腔;?线性外展导管系 统(1inearevertingcathetersystem,LEC),由内,外层导管和末 端可膨胀的气囊组成,通过该导管,无需官腔镜,即可经宫颈 向输卵管腔内置人输卵管镜体. Rimbach等对18个医疗中心,367例妇女的639条 输卵管用输卵管镜检查,成功率为70%,并发症发生率为 2.2%,5.1%,多为输卵管穿孔,一般无需特殊处理.对其 中的587条输卵管随后进行腹腔镜检查,发现输卵管的阻塞 和粘连结果与输卵管镜检查基本符合.Schmidt等应用 LEC对62例生育期妇女的妊娠可能性进行预测,发现25例 LEC评价为正常输卵管腔内结构的妇女的妊娠率为52%, 未受孕者再行微创手术后自然受孕率可达为80%,仍未受 孕者人工授精后受孕率甚至达100%,无一例发生异位妊 娠;而LEC发现双侧输卵管腔内均有病变的2o例妇女,即 使在微创手术及人工授精后,仍无一例正常受孕,有1例发 生异位妊娠.鉴于LEC检查对预测妊娠可能性有极高价 值,研究者认为,在行输卵管手术或IVF前,应行LEC输卵 管镜检查.然而,由于目前输卵管镜苍白图像(white.out)的 存在(发生率>7%),图像质量尚不理想],且输卵管镜需 官腔镜或导管引导,费用昂贵,技术上较难掌握,因而限制了 其应用. 综览前述,目前临床上评价输卵管的通畅性有多种方 法,但还没有一种能同时观察输卵管管腔及输卵管周围形态 的方法.HSG和HyCoSy作为相对安全,简便,价廉而有效 的检查方法,可作为判断输卵管通畅性,特别是输卵管近端 阻塞的筛查方法.腹腔镜联合官腔镜输卵管通液术作为目 前诊断输卵管通畅性的”金标准”方法已被广泛认可,其能 在直视下清晰地观察盆腔内各器官的情况,更是其他方法无 法比拟的.随着THL及输卵管镜等微创新技术的不断完善 和应用,由于其对输卵管功能评价的高准确性和微创性,必 将在今后的II缶床实践中发挥更大的作用. 参考文献 [1]PapaioannouS,BourdrezP,VarmaR.eta1.Tubalevaluationin tlleinvestigationofsubfertility:astructuredcomparisonoftests. BJ0G,2Oo4,lll:1313.1321. 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