乳腺钼靶影像学诊断

乳腺钼靶影像学诊断 南昌大学医学院一附院放射科 曾献军 乳腺钼钯检查方法: 一、乳腺摄影的成像原理 利用软X线对乳腺组织进行投照，通过胶片进行感光，经过显影，定影等程序进行成像。 二、乳腺X线机的主要设备:X线球管 乳腺压迫装置 滤线栅 操作台 1、X线球管:是获取乳腺高对比图像的主要决定因素。一般的X线机，球管的阳极钯面是钨，产生的波长为0.008---0.031nm,波长短，穿透力强，为硬射线。而钼钯产生的波长为0.063---0.071nm,波长长，穿透力弱，为软射线。铑钯产生的波长介于两者间，穿透力较钼钯强。对致密型腺体显示效果优于钼钯。通常用的波长为0.008---0.05nm. 2、乳腺压迫装置作用:1)、适当压迫可减少散射线对检测物的对比度; 2)、减少乳腺移动，使乳腺内结构离增感屏---胶片距离更近，降低图象的模糊度。 3、滤线栅 降低散射线和改善乳腺对比度。 三、投照方法: 一)、患者体位拍片时可任意立位、坐位、侧卧位或俯卧位。一般取立位，因投照方便，但体位易移动而影响图像质量。可根据患者情况及特殊要求而选取合适的体位。 二)、投照位置:可有轴位、侧位、侧斜位、局部点片及点片放大摄影等。 1.轴位(CC):又称上、下位或头、足位。X线束自上向下投照。 2.侧位:又称内、外位;X线架旋转90度，将胶片置于乳腺的外侧，X线束自内向外投照。 (三)、侧斜位(MLO):可分内外斜位和外内斜位。内外斜位是将胶片置于乳腺的外下方，X线束自乳腺内上方以45度投射向外下方;外内斜位则相反。一般以内外斜位投照多见。 (四)、局部点片和局部放大点片:作为一附加投照位置，有时有很大的价值。 一般在以下情况可进行投照此位: 1、临床触及硬物或肿块时，而X线片未能显示; 2、钼钯片疑有微小钙化而不能完全肯定时; 3、行乳管造影，疑有小分支导管病变时; 四、X线乳腺摄影图像质量的准则: 一)、CC位投影: 1、诊断要求 成像的体位标准 胸肌在影像边界的 乳 腺后脂肪组织的影像清晰显示 乳腺中间的组织 外侧组织的影像清晰显示 影像不显现 皮肤的褶皱 左右两侧的胸像成像清晰对称 2、摄影条件的标准 观片灯下可以看到皮肤的轮廓 透过致密组织可以观察到脉管的结构 所有脉管、纤维肌和胸肌边缘都清晰显示 沿胸肌的皮肤结构所成的影像清晰明显 二)、乳腺内外斜位投影(MLO位) 1、诊断要求 成像的体位标准 胸肌的角度正常 可见乳房下角 乳腺外侧组织 乳腺后脂肪组织 胸部组织和/或标定的乳头影清晰明显 影像不明显皮肤皱裙 胸部左右两侧成像清晰对称 2、摄影条件标准: 在观片灯下可见皮肤轮廓 透过乳腺致密实质可见脉管结构 所有脉管和胸肌边缘清晰 沿胸肌的皮肤结构成像清晰。 正常乳腺解剖和组织学 乳腺的胚胎发育 乳腺的胚胎发育起始于妊娠的第四周末，但第六周起明显，它大致经历四个阶段: 第六周时，胚胎沿躯干前壁左右两侧乳腺(此线上起上肢芽根部，下止于下肢芽的根部)形成乳腺始基 乳头芽 、乳头凹(九周时) 乳腺芽(三个月未) 乳腺小叶芽(出生时) 乳腺小叶芽在出生后青春期时逐渐演变成末端输乳管和腺泡。 乳腺解剖: 一、形态: 多呈半球形或圆锥形，主要是由腺体和脂肪组成;中央有一短柱乳头，其表面有15—20个输乳孔;乳头周围皮肤色泽较深的区域，称为乳晕。 范围:垂直向 介于第2—6肋间 水平向 介于胸骨旁线与腋中线 前后向 位于胸前壁浅筋膜内 二、乳腺的结构 主要基础是乳腺体，乳腺体是由乳腺和间质组成。 1、 乳腺:是由腺泡和乳管构成 每个乳管分支及其所属腺泡组成乳腺小叶，若干个乳腺小叶组成乳腺叶(15—20个);乳腺叶以乳头为中心呈放射状排列，每个小叶均有一个输乳管引至乳头，输乳管近乳头梭形膨大，为输乳窦。 2、间质 乳管以外组成，称为间质。由纤维结缔组织，脂肪组成，其间有血管、神经和淋巴系统。 三、乳腺血管、神经和淋巴系统 动脉: 有三个来源:胸廓内动脉穿支 腋动脉分支 上位肋间动脉前穿支 静脉: 浅静脉 深静脉:胸廓内静脉穿支 腋静脉属支 神经: 交感神经 脊 神 经 淋巴回流: 乳腺细小淋巴管 ----乳晕下淋巴管------ -内， 外侧干---腋淋巴----锁骨下淋巴结 - 总淋巴干-:1. ----- 锁骨下V或颈V(右侧) 2.----- 胸导管 ---- 颈V或锁骨下V(左侧) 肋间静脉 正常乳腺的X线表现 一、乳头: 乳头位于乳腺的顶端和乳晕的中央。朝向外下，呈圆柱形，直径约1 .5—2.5cm。 X线片上呈突起状态、扁平形或稍有内陷。 二、乳晕: 乳晕区是以乳头为中心直径约3.0—4.0cm 所属范围。表面有Montogmery腺，有时可见小的突起。 三、皮肤: 一般正常皮肤厚约0.05---0.3cm,乳晕区皮肤稍厚约0.1—0.5cm 呈线样阴影，厚度均匀一致。 四、皮下脂肪层 介于皮肤与浅筋膜间，一般厚度在1.0cm以上，在X线片上呈高度透亮。在此层内尚可见或粗或细的吊韧带阴影。 五、Cooper韧带 因人而异。发育差者，X线片上见不到Cooper韧带阴影，或在皮下脂肪层内见到纤细阴影，前端指向乳头方向。发育好者， Cooper韧带表现为狭长的三角形阴影，基底位于浅层上，尖端指向乳头方向。 六、浅筋膜浅层 整个乳腺包裹在浅筋膜浅层和深层间。X线上难以显示。 七、乳导管 正常有15—20支乳导管，开口于乳头，以放射状，向乳腺深部走行，止于腺泡。在X线片上多能见到大导管。 八、腺体 X线片上腺体影像，实质上是由许多小叶及其周围纤维组织间质融合而成的片状阴影，其边缘多较模糊。 九、乳后脂肪线 乳后脂肪线位于乳腺组织和胸壁间而与胸壁平行。在钼钯片上显示率低，表现为透亮线影。 十、血管 X线片上在乳腺上部的皮下脂肪层多能见到静脉阴影。一般左右两侧大致等粗。 乳腺正常分型: 脂肪型 少量腺型 中量腺体型 多量腺体致密型 基本病变 一、肿块 指在两个不同投照位置均可见的占位性病变。 A、形态:球形 卵圆形 深分叶 浅分叶 不规则 球形肿块 条形 《肿块形态越不规则，其恶性可能性就越大》 B、边缘 边界清晰边界模糊部分边界模糊浸润星芒状毛刺 C、密度高密度等密度低密度 良性 恶性 形态 规则,呈圆形或卵圆形 圆形或,分叶状,不规则形 少数呈分叶状 密度 等腺体或略高于腺体 多数高于腺体 边缘 光滑,整齐 常有毛刺,浸润,不光滑 大小 大于或等于临床测量 94%小于临床测量 三、钙化 良性钙化:皮肤钙化、血管钙化、粗糙钙化、圆形钙化、中空钙化、点状钙化、环形钙化等 恶性钙化:多形性不均质钙化、泥沙样钙化、分支状钙化、短棒状钙化等 钙化分布:簇状 段样 区域 散在 小结 良恶性钙化鉴别 良性 恶性 部位 肿块/浸润区内 肿块/浸润区内\外或内外均有 密度 较致密 致密或较淡 大小 粗大或粗大为主掺 呈均匀一致微小钙化或微小 杂少微小钙化 钙化为主掺杂少许粗大钙化 形态 圆形,环形杆状或不规 呈泥沙样,细线状,小分枝状 则形成融合成火树状 短杆状,针尖状或不规则形 数目 少 多 分布 在一局限性区域内融 密集成簇分布或沿导管 合成团或在一大范围内 分布(单位面积内>5枚) 散在 三、结构扭曲 是指正常结构被扭曲，但无明确的肿块可见，包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩，或者实质边缘扭曲。 见于术后疤痕、脂肪坏死、乳腺脓肿、放射状疤痕、硬化性腺病等。须结合临床进行判断。 四、非对称性致密影 是指从一个体位可见肿块影，而另一体位未见肿块，而表现为斑片状致密。 五、合并征象: 皮肤凹陷 乳头凹陷 皮肤增厚 腋下淋巴结肿大 牛角征 塔尖征 大导管相 异常血管 常见乳腺癌的X线表现 一、概述: 病因: 1、遗传因素; 2、激素因素; 3)、饮食; 4)、吸烟与饮洒; 5)、病毒; 6)、其它; 乳腺癌X线诊断的主要目的是发现早期乳腺癌及鉴别良恶性，认识乳腺癌的X线表现及其病理基础对诊断与鉴别诊断十分重要。乳腺癌的X线表现一般可分直接征象和间接征象。 一)、直接征象: 肿块/结节 钙化 非对称性致密影 单导管增粗、扩张 二)、间接征象: 乳晕增厚 皮肤增厚 乳头内陷 腺结构扭曲 静脉血管增多增粗 牛角征 腋下淋巴结肿大 各种常见乳腺癌的X线表现 1、导管原位癌(DCIS) 占普查中的20%--30%，90%DCIS在X线片上因有钙化而发现。 病理:来源于乳腺小导管肿瘤，癌细胞局限于导管内，未侵及基层。 分型:粉刺型 非粉刺型 临床表现: 触及无痛性肿块，部分伴Paget’s病 典型X线表现: 1)、不伴肿块呈“V”形分布的簇样钙化; 2)、一象限内不伴肿块的圆形、不规则形簇样分布钙化，或分散分布多个小簇样钙化。 2、浸润性导管癌 (IDC) 最为常见 占乳腺癌60% 发展规律: 常上皮 上皮增生 不典型增生 导管原位癌 浸润性导管癌 病理:癌细胞突破基底膜向间质浸润。形成癌巢和索带，瘤内可发现广泛纤维和间质。 生物学特性:浸润性生长，边界不清，无包膜，极少见到出血和坏死。 临床表现:无痛性肿块。 典型X线表现: 1)、单纯肿块 2)、单纯钙化 3)、结构扭曲 4)、肿块伴钙化 5)、X线阴性 3、浸润性小叶癌 占原发性乳腺癌第二位，占8%--14%，中等恶性，以多灶性，多中心性及双侧生长为特点。 病理:癌细胞体积小，形态较一致，细胞质少，常呈单一索状可线状排列，癌细胞围绕导管或小叶呈同心圆或钼样结构。 四、粘液腺癌 常见于绝经后妇女，年龄大，肿瘤生长慢，转移晚。 病理:瘤体大，边界清，形态不规则，切面呈胶冻样;镜下见间质内有丰富的粘液，癌细胞分隔成岛状，胞质内有小空泡，核小而圆，分裂少，深染，常偏于一侧。 X线表现: 1、以不伴钙化肿块最为常见，其他特点是:瘤体大，境界清，位于腺体边缘、或呈小分叶状、少数边缘模糊、浸润，密度高。 2、钙化少见 3、局限性致密影 五、髓样癌 好发年青人，瘤体大，常在4-6cm间，多居乳腺中央深部，呈球形右结节状，边界清，质软，常见出血和坏死。 病理:癌细胞体积大，形态不一，呈膨胀性生长，胞质丰富，核大呈空泡状，核分裂多见，淋巴结转移少。 X线表现: 1、多见乳腺深部不伴钙化圆形肿块; 2、肿块呈小分叶，浸润边缘; 3、肿块呈等腺体密度; 少见类型乳腺癌 一、Paget’s病(又名湿疹样癌) 肿瘤于主导管，向乳头、乳晕方向生长，临床易诊断，X线常无异常发现。 临床表现:好发于中年女性，发病初期乳头瘙痒，发红，继而出现乳头乳晕湿疹，乳头糜烂或呈裂隙状;病情继续发展可形成大片糜烂 ，皮肤病增厚，严重者可出现乳头部分或全部如。 病理:乳头乳晕的表皮内存在Paget细胞，是诊断本病的惟一根据。其细胞特点为:细胞大而圆，胞浆透明，胞核小。 X线表现: 1、乳头乳晕改变:由于癌细胞浸润，淋巴扩张，形成乳头乳晕皮肤增厚; 2、乳晕后导管相增强，僵直; 3、乳腺内肿块，一般少见，若有则小; 4、钙化，易发生，多见于为泥沙样，成簇或成片状，乳头乳晕内钙化和沿乳晕后大导管分布的钙化是本病的特征。 二、炎性乳腺癌 又名癌性乳腺炎或丹毒癌 临床:常发生于较大的悬垂乳腺，病变发展快，范围广。常伴腋下淋巴结和远方转移。主要表现为红、肿、热、痛等炎性症状。 三、分叶状肿瘤 是双分化的纤维上皮性肿瘤。 临床表现:少见，患者一般情况好，以40—59岁多见，肿瘤生长慢，病程长，多数单侧乳腺单发，位于外上象限，触诊时可触及肿块巨大呈圆形或分叶状，表面呈结节样软硬不一，边界清，活动。 病理:肿瘤常分叶状，质韧，界清，有完整的包膜，切面呈灰白色或多种颜色相间，小者呈实性，大者可见囊腔，内有棕色液、血块或胶冻样物，癌灶内常有出血坏死或粘液样变。 镜检:由上皮成分和丰富的间质细胞构成;根据间质细胞量、细胞异形和核分裂相多少，划分为良性、恶性和交界性。 X线表现:主要依肿瘤大小而定 1、小型肿瘤多表现为边缘光滑的圆结节影，密度均匀; 2、肿瘤大者表现为分叶状外形，密度不均，但边缘光滑;少见毛刺等恶性征象; 3、钙化少见 约占8%呈粗大不规则或片状钙化; X线判断良恶性分型有困难，一般说来，肿块直径大于8cm 多为恶性，生长快，倍增时间短，恶性者为36天，良性为165—638天。 四、恶性淋巴瘤 罕见，占恶性肿瘤0.12—0.53% 临床表现:乳腺恶性淋巴瘤的年龄分布、症状及体征等方面，均与乳腺癌相似，主要主诉为乳腺肿块。它有原发和继发两种。 X线表现:恶性淋巴瘤可表现为两种类型，一种为结节型，另一种为弥漫型 结节型表现为:圆形或其它型肿块，边缘可有不同程度毛刺或不规则，有时边缘清，似良性。少皮肤受累。 弥漫型:病变弥漫，常累及乳腺四分一以上，边界不清，多数伴有皮肤弥漫性水肿、增厚。恶性者常有腋下淋巴结肿大。 乳腺良性肿瘤 一、乳腺纤维腺瘤 最常见，良性肿瘤的3/4，以25岁—35岁女性多见，肿瘤以纤维成份为主，常伴小叶增生，一般单发也可多发，或累及双侧，是由乳腺管和结缔组织增生所致，以巨大纤维瘤、分叶状、多发性纤维瘤癌变率高。 病理:常见有完整的包膜，表面光滑，略呈球形或分叶状，境界清，直径常1-3cm ，大者可达10—20cm，质韧，切面呈灰白色。 X线表现: 1、肿块形态:以圆形、半圆形、或花瓣状为主，以分叶状，不规则少见;表面光滑; 2、密度:以等腺体或稍高腺体密度为主; 3、钙化:圆形、中空、点状、斑片状或碎石状; 4、肿块大小不一，小者仅几微米，大者直径大于20cm ; 二、乳腺囊肿 好发于35-55岁女性，以乳腺小叶小管末梢导管高度扩张而成，同时伴有乳腺管或乳腺上皮增生和结构不良病变，囊肿数目不等，大小不一，囊壁薄，大囊者多为良性。但大囊肿周边有小囊者，提示恶变可能。 超声有助于诊断，注意囊壁内、外轮廓及有无结节突起，以排除囊壁肿瘤。 三、大导管内乳头状瘤 乳腺大导管包括漏斗部、输乳窦及输乳管。大导管乳头状瘤是指发生于乳管开口至壶腹部以远1.0cm 内的乳头状瘤。仅乳腺肿瘤的1%--5%，可单发或多发，多发者少见。 病理:起源于乳导管内上皮，多发生于乳晕区大导管，肿瘤一般小，仅数毫米，大于1.0cm者少 见，病变导管常有扩张，迂曲，扩张的导管可形成囊肿，囊壁薄，约1.0—2.0cm，内壁可发现紫红色乳头状瘤，囊内有血性，粘液性，浆液性或乳汁样液。 临床表现: 多见于中、老年女性，病程长短不一，最常见临床症状为乳头溢液，可为自发溢液或挤压后出现;溢液性质可为浆液性或为血性，2/3可在乳房中部或乳晕区可触及肿块，大小约0.3—4.0cm，挤压肿块常可见溢液少数患者可有局部疼痛。 影像学表现: X线常无阳性发现; 以往乳腺导管造影是乳腺溢液患者最准确、最有效的检查方法;但因其术后造影剂残余及溢液停止影响手术定位,故现在多采用乳管镜检查. MR乳腺导管成像观察扩张导管，其临床运用价值有待进一步研究。 X线表现为局灶性结节，轮廓光滑，边界清，与纤维瘤相似 四、脂肪瘤 少见，乳腺脂肪瘤与正常脂肪组织相似，但色泽更黄，周围有纤维包膜，肿瘤内纤维组织通过，患者以中老年妇女多见，生长慢，临床上常无症状，触诊时可触及质软，可活动，光滑，境界清肿块。 X线表现:圆形或分叶状透亮区，周围以较纤细而致密包膜，肿瘤大小常在3.0—4.0cm以上，无钙化、皮肤增厚及乳头内陷表现。 鉴别:透亮型积乳囊肿和导管扩张症。 五、乳腺小增生症 表现 方式、形态、密度，结构有以下几种: 1、结节型:孤立、密集或散在，直径 3-4cm等腺体密度或稍高---------以小叶增生为主; 2、小片状:小球形或半圆形致密影，密度增高---以瘤增生表现; 3、大片状:肥厚型，累及一个大叶或几个小叶增生，密度不均，以高密度为主，边界清或部分模糊，致使腺体向皮肤边缘突出，形成对周围挤压表现; 4、肿瘤型: 表现为密度不够均匀肿块影，难以纤维瘤区别; 5、Cooper韧带增粗、变形; 6、条索状:依导管扩张程分轻度各重度; 7、串珠状和棉球型:重度增生，非典型增生，癌变率高; 乳腺X线的步骤与策略 乳腺影像报告和数据系统 Breast Imaging Reporting and Data System BI-RADS 第三版 美国放射学会 规范X线报告的质量保证 规范乳腺影像描述 便于结果的监控 乳腺影像术语 报告系统 随访和结果监控 国家乳腺数据库 附录 乳腺影像术语 肿块两个投照体位都显示的病变 1.形状:圆形、卵圆形分叶形、不规则形 2.边缘 清晰、小分叶、模糊、浸润、星芒状 3.密度 高密度、等密度、低密度、 含脂肪密度 4.大小浸润性导管癌<1cm 钙化 部位—乳腺内或皮肤上 大小-- 0.5mm 1mm 数量-- 5/cm3 *形态:典型良性钙化、高度恶性可能 钙化、不定性钙化 分布:簇状、线形、段样、区域性、弥漫或散在<1cm 典型良性钙化 皮肤钙化 血管钙化 粗钙化 粗棒状钙化 圆形或点状环状钙化 中空状钙化 牛奶样钙化 缝线钙化 营养不良钙化 不定性钙化 高度恶性可能钙化 多形性钙化,颗粒点状钙化 线样分支状钙化 结构扭曲 无确定的肿块可见 从一点发出的放射状影 局灶性收缩或实质的边缘扭曲例子:手术后疤痕 硬化性乳腺病 浸润性导管癌 特殊征象 非对称性乳腺组织 局灶性非对称致密 合并征象 皮肤收缩 乳头收缩 腋下淋巴结 报告系统 乳腺分型 病变描述 总体印象 乳腺分型 脂肪型少量 腺体型 多量腺体型 致密型 病变描述 1.部位,象限或钟面定位 2.外上、外下、内上、内下、乳晕区、中央区、尾叶区 3. 深度,前、中、后 总体印象 评估分类,,先评估，后分类 0级,,需要进一步其他影像评价(不完全评完全评估 I 级,,阴性 II 级,,良性发现 III 级,,可能是良性发现，建议短期随访 IV 级,,可疑异常，要考虑活检 V 级,,高度怀疑恶性，临床要采取适当措施 关于报告中的主观因素 1. 一定要与前片比较,,前后比较治疗 2.良恶性间有重叠,,IV 级,III 级,3.良性钙化4.特殊投照体位的重要性5.对自己的诊断要有信心 6.必要时自己检查病人 7.不盲目迷信临床医生,,临床拟乳腺癌