血浆置换

血浆置换 血浆置换-原理plasma exchange,pe 将患者的血液引出体外，经过膜式血浆分离方法将患者的血浆从全血中分离出来弃去，然后补充等量的新鲜冷冻血浆或人血白蛋白等置换液，这样便可以清除患者体内的各种代谢毒素和致病因子，从而达到治疗目的。由于血浆置换法不仅可以清除体内中、小分子的代谢毒素，还清除了蛋白、免疫复合物等大分子物质，因此对有害物质的清除率远比血液透析、血液滤过、血液灌流为好。同时又补充了体内所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物质，较好的替代了肝脏某些功能。其特点为:?可以清除小分子、中分子及大分子物质，特别对与蛋白结合的毒素有显著的作用。?对肝功能衰竭中常见的电解质紊乱和酸碱平衡失调的纠正有一定的作用，但远不及血液透析和血液滤过。对水负荷过重的情况无改善作用。?采用这种方法需要大量血浆，能补充人体必要的大量蛋白、凝血因子等必需物质，但多次大量输入血浆等血制品，有感染各种新的病毒性疾病可能。?适用于各种重型肝炎患者。?置换以新鲜冷冻血浆(FFP)为主，可加部分代替物如低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉等。 血浆置换-作用机制 1、血浆置换可以及时迅速有效地清除疾病相关性因子， 如抗体、免疫复合物、同种异体抗原或改变抗原、抗体之间量的比例。这是PE治疗的主要机制。PE对致病因子的清除要较口服或静脉内使用免疫抑制剂迅速而有效。 2、血浆置换有非特异性的治疗作用，可降低血浆中炎性介质如补体产物、纤维蛋白原的浓度，改善相关症状。 3、增加吞噬细胞的吞噬功能和网状内皮系统清除功能。 4、可从置换液中补充机体所需物质。应该说明的是，血浆置换治疗不属于病因治疗，因而不影响疾病的基本病理过程。针对病因的处理不可忽视。 血浆置换包括两部分，即血浆分离和补充置换液。血浆分离又可分为膜式血浆分离和离心式血浆分离。 血浆置换-方法 1、动静脉通道的制备及其类型 血浆置换前先建立动静脉通道，将动脉端血液引入血浆分离器，经分离作用，使血液净化。然后将净化了的血液再由静脉端回输体内。 ?动静脉保留插管法。一般选用足背动脉和内踝大隐静脉插管;亦可采用Seldinger扩张性导管穿刺股动、静脉。?动、静脉外瘘。可选用桡动脉及其伴行的头静脉，用两根硅橡胶管分别插入动、静脉的向心端，行皮肤外连接，形成体外分流。 ?动、静脉外瘘。可选用桡动脉及其伴行静脉作侧侧或端侧吻合;亦可用钛制轮钉(孔径为2.0,2.5mm)行吻合术。吻合两周后，即可在静脉动脉化处作穿刺。 ?锁骨下静脉导管法。将双腔导管插入锁骨下静脉，血经外套管侧孔吸出，流经血浆分离器后，再由内管回输体内。 2、肝素的应用 治疗过程需抗凝。抗凝方法则视患者有无出血倾向而定。可选用: ?全身肝素化法，为常规方法。治疗前5分钟，给肝素0.5,0.8mg/kg，静注治疗开始后每小时追加肝素10mg;治疗结束前1小时停用肝素。 ?局部(体外)肝素化法。用肝素泵将肝素以0.25mg/分的速率持续注入动脉管道，同时在静脉管道将鱼精蛋白以0.25mg/分的速率注入，以中和肝素。治疗结束后3小时静注鱼精蛋白30,50mg，以防肝素反跳。 ?边缘肝素化法。首次肝素剂量为0.5,0.7mg/kg，以后每小时补给肝素5,7mg，保持分离器内血液凝血时间 3 血浆分离器 0分钟左右，治疗结束前10分钟停用肝素。 3、血浆分离装置:多采用醋酸纤维素膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜或聚砜 膜所制成的空心纤维型分离器。膜面积为0.4,0.6m2，孔径0.2,0.6μm，最大截流分子量为300道尔顿。 4、调整速度 将患者的动、静脉分别与血浆分离器动、静脉管道连接，调整血泵速度与负压，维持血液流速100--150ml,分，控制超滤血浆量30,60ml/分，装置时间为90,120分钟，2次,周，每次超滤血浆总量为4升左右。从血浆滤过器静脉端回输4,人体白蛋白林格氏液3.8升(即20,白蛋白400,800ml，其余为复方氯化钠溶液)。 置换液泵速度(血浆置换速度)为血泵转速的25%,30%为宜，血浆置换速度过快，可使血液循环及血浆胶体渗透压不稳定而易出现心血管等方面的不良反应。(3)为预防过敏反应，PE治疗前给予地塞米松5 mg 血浆置换-适应症 (一)血浆容量的估算 为了进行合适的 PE ，首先应估算患者的血浆容量(Plasma volume PV)。估算PV的公式如下:公式? PV=(1-Hct)(b+Cw);其中:PV:血浆容量(ml)，Hct:血细胞比容， w:体重(kg)，b:常数。男性为1530 ，女性为864。C:常数，男性为41，女性为47.2。 公式?PV=0.065×W×(1-Hct) 其中:PV:血浆容量(L)，W:体重(kg)Hct:血细胞比容，公式1较公式?复杂，但计算结果较为精确。 1、各种原因引起的中毒 毒蕈碱中毒、毒蘑菇中毒、有机磷农药中毒、急性药物中毒、毒鼠强中毒、急性重金属中毒(如砷化氢中毒)、毒蛇咬伤中毒以及食物中毒等。出现上述情况，只要临床诊断明确，就应尽快行血浆置换，以便迅速清除患者体内的毒素。不论毒素是与蛋白质、血脂结合，还是溶解在患者的血浆中，血浆置换都可以直接将毒素清除，尤其是与蛋白质、血脂结合的毒素，效果更佳。 2、肾脏疾病:肺出血肾炎综合征、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、IgA肾病、膜增殖性肾炎及移植肾的急性排斥反应。上述疾病在用激素或其他免疫抑制剂不能完全控制时，可采用血浆置换治疗，能很好改善临床症状，保护肾功能。 3、自身免疫性疾病(俗称风湿性疾病) 系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿性关节炎等。这类患者体内大多存在自身抗体，以及免疫复合物。血浆置换疗法能去除各种自身抗体和免疫复合物。尤其 是患病早期，患者体内存在大量抗体，但尚未引起组织、器官损伤时，应尽早进行血浆置换，以减少组织、器官的损伤，改善症状。对那些用激素和免疫抑制剂效果不好且危及生命的重症患者，血浆置换与免疫抑制剂(如环磷酰胺)合用，可控制病情发展，改善症状。 4、血液系统疾病 自身免疫性溶血性贫血、溶血性尿毒症综合征等，利用血浆置换可以迅速清除患者体内的抗红细胞抗体，减轻溶血的发生;对血栓性血小板减少性紫癜，血浆置换是目前最有效的方法，它可以迅速清除患者体内的微小血栓，挽救患者的生命。高黏血综合征患者经血浆置换后，可以清除体内多余的蛋白质和血脂，改善症状。 5、神经系统疾病 如重症肌无力、多发性神经根炎、系统性红斑狼疮的神经系统损害和多发性硬化等，用血浆置换可迅速去除血浆中的有害物质，使神经组织的损害降至最低限度，从而使患者快速脱离危险。 6、急、慢性肝功能衰竭 如暴发性病毒性肝炎、药物中毒性肝损害、肝昏迷等，血浆置换可以迅速清除体内因肝功能异常而积蓄的代谢废 物，缓解病情。 7、家族性高胆固醇血症 血浆置换可排除患者体内过多的胆固醇，抑制动脉粥样硬化的发展。 8、甲状腺危象 血浆置换可以清除体内过多的激素，并供给与甲状腺激素自由结合的血浆蛋白质，稳定病情。 3、确定治疗处方 (1) 血浆置换频度取决于原发病、病情的严重程度、治疗效果及所清除致病因子的分子量和血浆中的浓度，应个体化制定治疗，一般血浆置换疗法的频度是间隔1,2天，一般5,7次为1个疗程。 (2) 血浆置换剂量单次置换剂量以患者血浆容量的1,1.5倍为宜，不建议超过2倍。患者的血浆容量可以按照下述公式进行计算和估计: 1) 根据患者的性别、血球压积和体重可用以下公式计算 血浆容量=(1-血细胞比容)× [b +(c × 体重)] 其中:血浆容量的单位为ml，体重的单位为kg。b值:男性为1530，女性为864;c值:男性为41，女性为47.2。 2) 血浆容量的估计可根据下述公式来计算 血浆容量=0.065 × 体重×(1 - 血细胞比容)体重的单位为kg。 (3) 抗凝 1) 治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参照血液净化的抗凝治疗章节。 2) 抗凝方案 ? 普通肝素一般首剂量0.5,1.0mg/kg，追加剂量10,20mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注(常用);预期结束前30分钟停止追加。实施前给予4mg/dl的肝素生理盐水预冲、保留灌注20分钟后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。 ? 低分子肝素一般选择60,80IU/kg，推荐在治疗前20,30分钟静脉注射，无需追加剂量。同样肝素生理盐水预冲有助于增强抗凝效果(方法同上)。 ? 出血风险高的患者，也可在监测APTT下，给予阿加曲班。 3)抗凝治疗的监测和并发症处理参照血液净化的抗凝治疗章节。 (4) 置换液的种类 1) 晶体液生理盐水、葡萄糖生理盐水、林格液，用于补充血浆中各种电解质的丢失。晶体液的补充一般为丢失血浆的1/3,1/2，大约为500,1000ml。 2) 血浆制品新鲜血浆、新鲜冰冻血浆、纯化的血浆蛋白，这些血浆制品含有大部分的凝血因子、白蛋白和免疫球蛋白，对于存在有凝血因子缺乏或其他因子缺乏的患者，可考虑使用。新鲜冰冻血浆含枸橼酸盐，治疗过程中需补充钙剂。 3) 人白蛋白溶液常用浓度为4%,5%。白蛋白中钾、钙、镁浓度均较低，应注意调整，以免引起低钾和(或)低钙血症;尤其是应用枸橼酸钠抗凝者，更应注意避免低钙血症的发生。 4) 其它低分子右旋糖酐、凝胶和羟乙基淀粉等合成的胶体替代物，可减少治疗的费用;但在体内的半衰期只有数小时，故总量不能超过总置换量的20%，并应在治疗起始阶段使用。适用于高粘滞血症。 4、物品准备及核对 (1) 按医嘱准备血浆分离器、血浆成份吸附器、专用血液吸附管路并核对其型号;准备生理盐水、葡萄糖溶液、抗凝剂、配置含有抗凝剂的生理盐水;准备体外循环用的必须物品:如止血钳、注射器、手套等。 (2) 常规准备地塞米松、肾上腺素等急救药品和器材。 通常血浆分离器的血流速度为80,100ml/min，血浆成份分离器 的速度为25,30 ml/min左右。