胎儿鼻骨超声测量对染色体异常的诊断价值

胎儿鼻骨超声测量对染色体异常的诊断价值 胎儿鼻骨超声测量对染色体异常的诊断价 值 中华围产医学杂志2006年3月第9卷第2期ChinJPefinatMed,Mar.2006,Vo1.9,No.2 胎儿鼻骨超声测量对染色体异常的诊断价值 谢红宁朱云晓李丽娟方群 ? 89? ? 产前超声? 【摘要】目的通过超声检测各孕期胎儿鼻骨发育,评价胎儿鼻骨异常声像诊断胎儿染色体异 常的价值.产前超声检测1415例正常中,晚孕期胎儿,在胎儿头部正中矢状切面行鼻骨长 度和鼻骨角度(鼻骨与额骨延长线夹角)的超声测量,得出各孕周正常值范围.对鼻骨声像异常的病 例行介入性产前诊断,分析鼻骨声像异常与染色体异常的关系.结果胎儿鼻骨超声检测成功率 为95;正常胎儿鼻骨长度随孕周增加而增长;鼻骨与额骨延长线角度在各孕周基本保持恒定,平均 54.4.(44.4.,69.2.).产前超声检查发现胎儿鼻骨异常共42例,其中无鼻骨2O例,鼻梁扁平15例, 鼻骨短小4例,鼻骨短小并鼻梁扁平3例.接受胎儿脐带血穿刺,脐血染色体检查共21例,发现染色 体异常12例,其中21三体2例,13三体3例,18三体4例,其他染色体片段异常3例.结论胎 儿鼻骨发育异常与染色体异常有密切关系,孕中期起超声观察和测量鼻骨长度和鼻骨角度是超声筛 查胎儿染色体非整倍体异常和染色体片段异常的重要指标. 【关键词】鼻骨;染色体畸变;超声检查,产前 Pro6pectivestudy蚰 sonographicexaminationoffetalnasalboneinthediagnosisoffetalchromosomal abnormalitiesinthemid-t~mesterXIEHong—ning,ZHUYun—xiao,LILi— juan,eta1.eFirst AlltliatedHospitalofSunet.senUniversity,Guangzhou510080,China [Abstract]ObjectiveTodetectthedevelopmentoffetalnasalbonewithultrasoundscaninthe secondandthirdtrimester,andtOevaluatethevalueoffetalnasalbonehypoplasiaindiagnosingfetal chromosomalabnormalities.MethodsPrenatalultrasoundexaminationwasperformedin1415nor— IYlalfetuses.Thenasalbonelength(NBL)andthenasalboneangle(NBA)weremeasuredonthe mid-sagittalplane.Thekaryotypeofthecaseswithnasalboneabnormalitywasanalyzed.Results Thefetalnasalbonewassuccessfullydetectedwithtwo-dimensionalultrasonographyin95ofthe SDbjects.TheNBLincreasedwiththegestationalagewhiletheNBAkeptunchangedwiththeaverage valueof54.4.(44.4., 69.2.).Forty-twocaseswithnasalbonehypoplasiawerediagnosedprenatally includingnasalbonedefect(20cases),smallNBA(15cases),shortnasalbone(4cases)andshort nasalbonewithsmallNBA(3cases).Cordocentesiswasperformedin21casesamongwhich12with abnormalkaryotype,including3casesoftrisomy21,3casesoftrisomy13,4casesoftrisomy18and 3otherchromosomalabnormalities.ConclusionsFetalnasalbonehypoplasiawascloselyrelatedtO thechromosomalabnormalities.Theevaluationoffetalnasalbonewithprenatalsonography iSanim— portantcriteriaforscreeningfetalchromosomeabnormalitiesduringthemid—trimester. 【K眄wot~lNasalbone;Chromosomeaberrations;U1trasonography,prenatal 胎儿染色体异常的超声筛查是产前诊断的重要 环节.国外已有研究观察染色体异常的胎儿鼻骨, 发现超声检测出的胎儿鼻骨发育不良是21三体综 合征较敏感和特异的指标[1].关于国人胎儿鼻骨 发育的超声检测及其与胎儿染色体异常相关研究报 道甚少[3,43.本研究通过超声观察胎儿的鼻骨发 育,探讨胎儿鼻骨发育不良与染色体异常的关系,从 作者单位:510080广州,中山大学附属第一医院妇产科超声 室(谢红宁,朱云晓,李丽娟),胎儿医学中心CY群) 而评价其作为超声指标产前筛查染色体畸形的价 值. 和方法 一 ,研究对象 选自2002年9月至2004年12月在我院常规 产前检查行超声检查的孕妇,以及外院转来行胎儿 畸形会诊的孕妇,检查孕周13~38周.常规超声全 面筛查发现有胎儿结构异常者,建议行胎儿脐带穿 中华围产医学杂志2006年3月第9卷第2期ChinJPefinatMed,Mar.2006,Vo1.9,No.2 刺,脐血染色体检查. 二,超声检查 仪器采用VOLUSON730三维彩色多普勒超声 诊断仪,经腹扫查,探头频率3.5MHz.检查内容除 测量双顶径,股骨长等生长指标及扫查胎儿全身结 构有无异常外,重点观察和记录胎儿鼻骨发育情况. 鼻骨观察指标为鼻骨长度和鼻骨角度(鼻骨与额骨 延长线之夹角).测量的切面为胎头正中矢状 切面,偏斜角度在土30.以内,在鼻部皮肤下方测量 高回声的鼻骨全长,同时测量鼻骨与近鼻侧额骨延 长线之间的夹角角度,见图1.每例鼻骨长度和鼻 骨角度测量3次,取其平均值. 三,判断鼻骨异常的标准 存在以下任意一项均列为鼻骨异常:(1)无鼻 骨;(2)鼻骨长度值小于同孕周正常值第2.5百分 位数,同时合并其它部位异常;(3)鼻梁扁平,即鼻 骨角度小于正常值最低限.单纯重度唇腭裂畸形形 成鼻梁塌陷不列入鼻骨发育异常. 所有检测鼻骨病例进行临床追踪,新生儿无明 显异常出院者视为正常;合并其他部位畸形引产后 行胎儿尸体解剖,记录解剖结果,与产前超声表现对 比. 四,统计学方法 鼻骨长度,鼻骨角度与孕周的关系采用直线相 关分析.' 结果 一 ,一 般情况 孕妇平均年龄26岁(21,38岁).妊娠结局无 产科并发症,合并症及新生儿无异常者作为正常组, 共1415例,其中1344例顺利获得鼻骨长度和鼻骨 角度测量值,71例受胎位影响未能测出鼻骨值,测 量成功率95. 二,鼻骨长度 正常胎儿鼻骨长度随孕周增加而增加,鼻骨发 育与孕周呈直线相关(r一0.771,P<0.05).各孕 周鼻骨长度值见表1. 三,鼻骨角度 胎儿鼻骨角度在各孕周测量值恒定,经相关分 析与孕周变化无显着相关性(r一一0.065,P> 0.05),均数土标准差(?s)为(54.4土8.9).,最小 角度44.4.,最大角度69.2.. 四,鼻骨发育异常与染色体异常的关系 产前超声检查发现胎儿鼻骨异常共42例,其中 无鼻骨20例,鼻梁扁平15例,鼻骨短小4例,鼻骨 短小+鼻梁扁平3例.接受胎儿脐带血穿刺,脐血 染色体检查共21例,发现染色体异常12例,其中 21三体2例,13三体3例,18三体4例,其他染色 体片段异常3例,见表2.鼻骨发育异常而染色体 正常的9例胎儿均有合并畸形,包括软骨发育不良 (2例),心脏畸形(1例),缺趾(1例),双侧脉络膜囊 肿(1例),全前脑(1例),长骨短(1例),脑积水和食 道梗阻(1例),双肾发育不良1例,其中有2例脐血 弓形体DNA阳性. 其余未行染色体检查的鼻骨异常病例共21例, 其中19例引产后尸体解剖证实合并其他部位发育异 常,合并畸形种类包括十二指肠闭锁,心脏畸形,脑室 系统扩张,全前脑,手足姿势异常等;2例正常分娩中 1例鼻骨短小合并轻度足内翻,1例鼻梁扁平合并中 度肾盂扩张,肾积液,出生后接受手术治疗. 表1各孕周胎儿鼻骨长度超声测量值(mm) 孕周(周)例数均值标准差第2.5百分位数孕周(周)例数均值标准差第2.5百分位数 13,16264.40.782.87,28539.11.106.94 , 17224.90.8O3.33,29679.31.107.14 , 18435.11.102.94,30449.41.157.15 , 19685.41.003.44,31519.71.2O7.35 , 201026.11.O54.04,324910.11.207.75 , 211216.41.154.15,333510.11.257.65 , 22l117.31.105.14,343710.41.257.95 , 23897.61.2O5.25,353210.91.108.74 , 24977.81.2O5.45,3626l1.11.009.14 , 25698.11.455.26,372611.51.2O9.15 , 26758.41.405.66>374511.91.009.94 , 27568.81.2O6.45 中华围产医学杂志2006年3月第9卷第2期ChinJPerinatMed,Mar.2006,Vo1.9,No.2 表2胎儿鼻骨发育异常并染色体异常l临床资料 注:BL:鼻骨长度;IEF:心室内灶性强回声;FGR:胎儿宫内生长受限 讨论 流产胎儿的组织学和X线照片的研究证明,在 胎儿头臀径长达42mm,即相当于妊娠11周时,就 可以观察到鼻骨结构,其长度随孕周而增加,与孕周 呈直线相关[5].Cicero等[1在2001年开始报道正 常11,14周的胎儿中,有99.59/6可以通过超声检 测出鼻骨;随后Sonek等在早,中孕周通过胎儿面 部正中矢状切面精确测量出胎儿鼻骨,并得出各孕 周正常值,证实了胎儿鼻骨超声测量的客观性和可 重复性.本研究成功地对1344例孕妇胎儿鼻骨行 超声测量,得出胎儿鼻骨发育与孕周的相关性,与 Sonek报道结果一致.Chen等[4报道了198例15 , 23孕周的华人胎儿鼻骨超声测量正常值,认为其 与西方人胎儿有差异,但本研究中1344例胎儿鼻骨 长度及其在各孕周的变化与Sonek等的测量结果 相比并无明显不同[6],因此胎儿鼻骨长度是否存在 超声可检测出来的种族差异尚需大样本对照研究. 对21三体高危孕妇的筛查研究均证实了胎儿 鼻骨异常与21三体异常关系密切,21三体儿鼻骨 发育不良和骨化延迟导致超声可检测出的鼻骨缺 失[1.在11,14周可发现739/6的21三体胎儿 鼻骨缺失;在妊娠中期诊断的21三体病例中有 629/5有鼻骨发育不良E73.Cusick等[8]研究11,20 周胎儿鼻骨与染色体异常关系,发现全部6例非整 倍体异常的胎儿均有鼻骨发育不良,认为中孕期前 期有鼻骨异常的病例,其染色体非整倍体异常的几 率很高.Odibo等[g研究29例非整倍体异常胎儿 有12例(419/5)无鼻骨或鼻骨发育不良,并提出鼻骨 异常的域值为双顶径与鼻骨长度的比值?11.本研 究对正常人群孕妇行超声检查,在有胎儿畸形的病 例中发现42例鼻骨发育异常,其中21例行染色体 检查,检查出染色体畸形12例,其大多数为非整倍 体异常(9例),2例为21三体,3例为13三体,4例 为18三体,证实了无鼻骨或鼻骨发育不良是胎儿染 色体非整倍体异常的超声标志. 关于胎儿鼻骨角度与染色体异常的关系尚罕见 报道.本研究采用胎儿头部正中矢状切面,测量鼻 骨与额骨延长线的最小的夹角,发现其变异范围较 大,但最小角度大于44..本研究中例3,4,7和9均 表现为鼻骨长度正常,但鼻骨角很小,其中3例为染 色体片段异常,提示孕中期起,鼻骨角的超声检测可 能成为胎儿染色体异常,尤其是染色体片段异常的 超声标志.目前病例尚不多,有待继续观察积累. 胎儿鼻骨观察和测量受胎头位置,超声束与鼻 骨轴线的夹角,超声仪器的分辨率等影响,测量的最 佳胎头位置是枕横位或枕后位.当胎头为枕前位和 过度仰伸或俯屈,羊水过少,孕妇腹壁肥厚等影响胎 儿面部观察时均使鼻骨测量困难.本研究中71例 由于胎位影响不能获得准确测量.由于早期妊娠的 胎儿鼻骨超声检测技术要求较高,在妊娠13周以前 进行常规的鼻骨检测和筛查是否有临床实用价值尚 无定论.Malone等[1叩在10,13周对正常人群 6324例鼻骨检测筛查结果分析,认为对于低危人 群,在孕早期进行鼻骨超声检测技术难度较大,限制 了其筛查染色体非整倍体异常的作用.Cicero 等妇认为超声检查人员应该接受系统后才能 将鼻骨的超声检测列为常规检测项目. (本文图1见插图2—2) ? 92? 参考文献 中华围产医学杂志2006年3月第9卷第2期ChinJPerinatMed,Mar.2006,Vo1.9,No.2 1CiceroS,CurcioP,PapageorghiouA,eta1.Absenceofnasal boneinfetuseswithtrisomy21at1卜14weeksofgestation:an observationalstudy.Lancet,2001,358:1665—1667. 2OtanoL,AielloH,IgarzabalL,eta1.Associationbetween firsttrimesterabsenceoffetalnasalboneonultrasoundand Downsyndrome.PrenatDiagn,2002,22:930—932. 3WongSF,ChoiH,HoLC.Nasalbonehypoplasia:isitacom— monfindingamongstchromosomallynormalfetusesofsouthern Chinesewomen?GynecolObstetInvest,2003,56:99-101. 4ChenM,LeeCP,LeungKY,eta1.Pilotstudyonthemidsecond trimesterexaminationoffetalnasalboneintheChinesepopulation. 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UhrasoundObstetGynecol,2003,22:135—137. (收稿日期:2005—02—18) (本文编辑:高雪莲) 全国围产期母儿急重合并症诊治学习班 为提高我国孕产妇和围产儿危重合并症的诊断与救治 水平,降低母儿病率及死亡率,中华医学会围产医学分会, 《中华围产医学杂志》编辑部与深圳市妇幼保健院于2006年 11月20日,26日在深圳市联合举办"全国围产期母儿急重 合并症诊治学习班"(国家级I类继续教育学分1O分).欢 迎广大妇产科及儿科医师参加.现将有关事宜通知如下: 一 ,讲课内容 1.心脏病术后妊娠的产科处理(北京大学第一医院赵 瑞琳教授);2.孕妇糖尿病急性代谢异常酮症酸中毒的诊断 与急救(北京大学第一医院钱荣立教授);3.妊娠合并糖尿 病的诊断与规范化处理(北京大学第一医院杨慧霞教授); 4.国内外剖宫产现状及分析(中山大学第一医院李大慈教 授);5.全国孕产妇死亡现状及分析(南方医科大学南方医 院余艳红教授);6.孕产期血管栓塞性疾病(南方医科大学 南方医院余艳红教授);7.妊娠合并肝病的产科处理(中山 大学第三医院李小毛教授);8.产前诊断概况(中山大学第 一 医院方群教授);9.羊水栓塞(中山大学第二医院张建平 教授);10.妊娠高血压疾病严重并发症诊断及处理(广州市 第二人民医院陈敦金教授);11.早发性妊娠高血压疾病的 ? 消皂,? 临床处理(深圳市妇幼保健院王晨虹教授);12.产前诊断胎 儿超声报告解读(深圳市妇幼保健院王晨虹教授);13.新生 儿新法复苏(北京大学第一医院叶鸿瑁教授);14.产,儿科 危重症抢救中需要注意的几个问(湖南省儿童医院赵祥 文教授);15.新生儿全身炎症反应综合征(广州市儿童医院 陈克正教授);16.新生儿重症黄疸和全身自动换血疗法(深 圳市妇幼保健院朱小瑜教授);17.中华围产医学杂志对来 稿的写作要求(中华围产医学杂志编辑部郎素慧主任).18. HIV的母婴垂直传播及其阻断(暨南大学附属第一医院肖 听教授) 二,会议时间:2006年11月20日报到,21日,25日上 课,26日撤离. 三,报到地点:待定. 四,联系地址及联系人:深圳市红荔路2004号深圳市 妇幼保健院科教科邮编:518028;电话:0755—83228832;传 真:0755—83228832;E—mail:szmchkjk@163.corn 五,收费标准:会务费880元/人(含资料及学分证书), 食宿由大会统一安排,费用自理. 胎儿心脏锥干畸形产前诊断评价 (正文见84页) 图la正常心脏三血管平面一主动脉弓与肺动脉呈30.夹角图1b大血管转位三血 管平面一两条血管夹角明显大于30.(病例2) 图2a正常心脏五腔心切面一收缩期左心室血流流向升主动脉图2b法洛四联症五腔心切面一收缩期血流从左右心室流入升主动脉 (病例6)图3a胎JLK轴心脏两弓切面之间扫查一正常两条大血管血流交叉关系图3b右室双出口长轴切面扫查一两条大血管血流 异常平行关系(病例11) 胎儿鼻骨超声测量对染色体异常的诊断价值 图1胎儿面部正中矢状切面鼻骨测量(A)及鼻骨角度测量(B) NBL:鼻骨长度;NBA:鼻骨角度 插图2—2 (正文见89页)