【word】 宫腔镜电切术治疗子宫粘膜下肌瘤41例分析

【word】 宫腔镜电切术治疗子宫粘膜下肌瘤41例 宫腔镜电切术治疗子宫粘膜下肌瘤41例分 析 齐齐啥尔医学院2010年第3l卷第2o期 宫腔镜电切术治疗子宫粘膜下肌瘤41例分析 王粉香 【摘要】目的探讨宫腔镜电切治疗粘膜下肌瘤的临床疗效及手术安全性.方法对41例子宫 粘膜下肌瘤行宫腔镜电切术,术后随访3,24个月.结果41例0型及I型子宫粘膜下肌瘤宫腔镜电 切术均成功完成,术后随访满意率100.结论官腔镜电切术治疗子宫粘膜下肌瘤是一种微创,安 全,有效的方法. 【关键词】宫腔镜电切术子宫粘膜下肌瘤 子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤,20以上的 育龄妇女有子宫肌瘤r1].根据肌瘤与子宫肌壁的关系分为浆 膜下肌瘤,肌壁问肌瘤和粘膜下肌瘤,其中粘膜下肌瘤可引起 月经过多和子宫出血导致失血性贫血,还可影响受精卵着床, 导致早期流产.严重影响妇女的身体健康和生活质量.在传 统的治疗方法中未经宫颈口脱出的粘膜下肌瘤需开腹切除子 宫或剔除肌瘤,手术创伤大.随着宫腔镜电切术的问世,不开 腹,无切口,保留子宫而且在直视下切除子宫粘膜下肌瘤成为 可能.我院自2007年i月~2010年1月,应用官腔镜电切术 治疗子宫粘膜下肌瘤41例,获得满意效果,现报道如下. 1资料与方法 1.1临床资料2007年1月~2010年1月因子宫异常出血 致贫血,不孕症或习惯性流产经B超或官腔镜检查诊断为子 宫粘膜下肌瘤,要求保留子宫的患者,采用官腔镜电切术切除 子宫粘膜下肌瘤41例,患者年龄28,51岁,平均年龄 (38.9士7.2)岁;有异常子宫出血导致贫血38例(占 92.68%);不孕症2例(占4.88);习惯性流产1例(占 2.44);有生育要求者8例. 根据荷兰Haarlem国际官腔镜培训学校按肌瘤与子宫 肌层的关系将粘膜下肌瘤分为3种类型:0型为有蒂粘膜下 肌瘤,未向肌层扩展;I型无蒂,向肌层扩展<50;?型无 蒂,向肌层扩展?5O.本组资料中,0型37例,I型4例. 肌瘤大小以B超测量肌瘤的最大径线为准,其中小于2Omm 12例,占29.28;20~40mm25例,占6O.24,大于40mm 作者单位:扬州大学医学院附属江都市人民医院妇产科 邮编225200收稿日期2010…0827 4例,占9.75,最大78mm. 手术适应症:1)月经过多或异常子宫出血导致贫血;2)不 孕症或习惯性流产;3)无官腔镜手术禁忌症;4)排除子宫恶性 病变. 1.2方法 1.2.1入院后详细询问病史,做全身和妇科检查,TcT,B 超,尿常规,血常规,白带常规,输血前九项,凝血功能,肝,肾 功能,胸片,EKG等检查.于月经干净后3,7天手术. 1.2.2麻醉采用连续硬膜外麻醉. 1.2.3器械和设备采用等离子电切镜系统.电切功率 8O,100W,电凝功率5O,6Ow.用于切割肌瘤的主要是切 割套圈,其套圈宽6,7mm,深3,4mm,操作时伸出鞘套3, 4cm,具有自动回缩机制.采用0.9氯化钠液为膨官液,膨 宫泵设定膨宫压力为20kPa. 1.2.4手术操作患者取膀胱截石位,常规消毒铺巾,会阴 部应用脑外科无菌性自粘巾,其有一长条状引流回收带,置人 引流瓶,收集回流膨宫液.扩张宫颈至1O号置入官腔电切 镜,观察宫颈管,官腔形态,双侧输卵管开口,官腔内肌瘤的大 小,部位,肌瘤与子宫肌层的关系.根据不同情况采取相应的 手术方式,0型粘膜下肌瘤,肌瘤的主体位于颈管内或阴道内 者,电切环取与正常子宫壁平行的方向切割,切断其蒂,取出 肌瘤;0型粘膜下肌瘤,从宫颈外口看不到肌瘤,肌瘤的主体 位于宫腔内,体积小者(直径<2cm),采用与上述相同的方法 切断其蒂,再用卵圆钳钳夹,牵拉,娩出肌瘤.体积大者(直 径>2cm),先用环形电极分次片状切割瘤体,使肌瘤体积缩 小,然后再用上述方法切断瘤蒂,取出肌瘤.I型肌瘤,因有 密不可分,应行胆囊癌根治术;IV期有淋巴转移,应行胆囊癌 扩大根治术;V期侵犯肝,肺,骨等其他脏器,已失去根治机 会,手术目的为切除主要病灶,胆道引流,消化道转流.本 组有3例LC术后发现UGC而未再手术者,效果良好;8例 I1,III期UGC及时行根治性手术,效果尚可;1例恶性程度 较高的晚期病例,虽行手术治疗,但效果及预后较差.此外, 位于胆囊颈部的肿瘤由于靠近胆囊三角,通过血液及胆道转 移的机会大.术中胆囊破裂时癌细胞有随胆汁播散之可能. 对于位于颈部的肿瘤及术中分破胆囊者手术需采用根治术. 因UGC多为早期癌,所以预后相对较好. UGC多为早期癌,面列高危患者提高对UGC的警惕性. 早期发现并手术治疗能改善其预后,并避免二次手术. 参考文献 [1]邹声泉,徐立宁.重视意外胆囊癌的诊治问[J].中华外科杂 志,2005,43(12):628—630 [2]邹声泉,张林.3922例胆囊癌相关危险因素的分析[J].中华外 科杂志,2000,38(6):805—808 [3]石景森.胆囊癌确定治疗的思维程序[J].中华肝胆外科杂志, 2006.3(12):157—158 [4]夏金堂,赖越元.意外早期胆囊癌的临床处理与预后分析[J].中 华临床医师杂志(电子版),2008,2(8):939—943 部分肌瘤位于肌壁,要想完全切除肌瘤必需增加粘膜下肌瘤 的突出度,用环形电极在肌瘤的最突出部切割,术中应用缩宫 索10~20IU,加强宫缩,肌瘤组织在肌层的收缩下逐渐向压 力低的官腔内突出,再用电切环将肌瘤逐渐切除最后切除 面用电凝止血.手术中专人负责记录膨官液用量和流出量. 所切组织全部送病理检查. 1.2.5术后处理对于创面大者,术后应用雌激素刺激子宫 内膜生长,加速上皮化过程,预防粘连发生.亦可放置宫内节 育器,预防粘连发生.予抗生素预防感染和缩宫索减少出血 治疗2,5天出院. 1.2.6随访术后3,6,12,24个月复查,了解月经情况,做 B超检查,观察有无肌瘤残留,对于有生育要求者,术后3个 月常规作宫腔镜检查+双侧输卵管通水. 1.2.7月经量_2月经情况采用月经周期使用卫生巾 数量及患者主观估计相结合方法判断.闭经;点滴月经:1,5 片卫生巾每周期或相当于1/5正常月经量;少量月经:6,15 片卫生巾每周期或相当于2/5,3/5正常月经量;正常月经 量:16,25片卫生巾每周期或相当于4/5,5/5正常月经最; 无改善:26片及以上卫生巾每周期. 1.3疗效判定标准根据术后有无肌瘤残留及月经改善情 况,把手术治疗粘膜下子宫肌瘤的疗效分为满意和不满意. 满意:术后B超检查无肌瘤残留,月经量正常或减少,周期规 律,血红蛋白恢复正常.不满意:术后B超检查有肌瘤残留, 月经量增多至术前水平,贫血无好转. 2结果 2.1手术情况本组41例子宫粘膜下肌瘤患者宫腔镜电切 手术均顺利完成且一次性切净,手术平均时间(37.8土12.1) min,其中最短15min,最长85rain.术中出血量10,65ml, 平均3Oml.住院时间2,5天,平均3天.无1例大出血,子 宫穿孔,低钠血症,感染等开发症发生. 2.2疗效评价术后随访3,24个月,平均17.6个月,疗效 满意度达100. 2.3妊娠情况8例有生育要求的患者中有5例已妊娠. 3讨论 3.1宫腔镜电切术官腔镜电切术是近lO多年来妇科开展 的新技术,在官腔镜电切术问世之前,对未脱出子宫腔的粘膜 下肌瘤只能以切除子宫以达到治疗月经过多和子宫异常出血 的目的.对有生育要求的妇女只能采用开腹剖开子宫剔除肌 瘤以保留子宫,但有创伤大,术后形成盆腹腔粘连及子宫疤 痕.妊娠后有子宫破裂的危险.宫腔镜手术问世后,采用宫 腔镜电切术切除子宫粘膜下肌瘤,该技术的开展是患有子宫 粘膜下肌瘤患者的福音,官腔镜电切术切除子宫粘膜下肌瘤, 具有不开腹,创伤小,}术时间短,出血少,痛苦少,术后恢复 快,住院时间短,不影响生育功能和卵巢功能等优点一. 3.2宫腔镜电切术切除子宫粘膜下肌瘤的适应症选择合 适的病例,把握好手术指征是手术安全成功的保证.在行该 手术之前,要对患者进行全面的术前评估.1)常规做阴道B 超检查,了解肌瘤与子宫肌层的关系,确定子宫粘膜下肌瘤的 JournalofQiqiharMedicaICollege.2010,Vol.31,No.20 分型,选择0,I型的子宫粘膜下肌瘤进行宫腔镜电切术切除 子宫粘膜下肌瘤较为安全且成功率高.2)常规检查血常规, 对严重贫血的患者需纠正至血红蛋白8g以上. 3.3并发症的预防在医疗纠纷日益增多的今天,如何防治 手术并发症是每个外科医生不得不重视的问题.宫腔镜手术 如同其他外科手术一样存在并发症,有些甚至是致命的;因 此,了解这些并发症,及时地发现处理和预防十分重要.A. 子宫出血是官腔镜手术是常见的并发症之一,其预防方法主 要是:1)粘膜下肌瘤体积较大,尤其是基底宽,壁间部分较多 时,应于术前预处理缩小肌瘤,以提高手术成功率,减少出血. 2)切割器移动速度不宜过快.3)手术结束前在低压下观察是 否有创面渗血,确认安全后结束手术.B.子宫穿孑L是官腔镜 手术最严重的并发症之一,其发生率为0.5,5].术中 如器械插入官腔超过预期的深度,或注人大量的膨宫液后宫 腔压力仍不升高,应怀疑子宫穿孔.一旦发现穿孔应立即停 止操作.如能警惕引起子宫穿孔的高危因素,加强责任心同 时加强术中监护可预防子宫穿孔的发生.c.经尿道切除前 列腺(TURP)综合征是宫腔镜手术较常见的并发症,采用生 理盐水作为膨宫介质引起的TURP综合征主要为液体过度 负荷.该并发症的产生主要与手术时间过长,灌流压力过大 及官腔创面大有关.本组患者全部会阴部应用脑外科无菌自 粘巾,其有一长条状的引流带,通过将引流带置人引流瓶,可 准确收集回流膨宫液,从而计算膨宫液的吸收量,控制膨官液 人量与流出量差值<1.5l,预防TURP的发生. 3.4宫腔镜手术是治疗子宫粘膜下肌瘤的最佳方法官腔 镜电切术治疗子宫粘膜下肌瘤与传统的子宫切除和经腹剔除 子宫肌瘤相比具有许多优点.首先是此术不开腹,创伤小,术 后恢复快,疗效高,子宫无切口,极大地减少了日后剖宫产几 率.其次手术的预后,可以与传统的开腹手术相媲美0].目 前,官腔镜切除子宫粘膜下肌瘤在妇科已发展为成熟的手 术_2].冯力民等报道用宫腔镜手术治疗子宫肌瘤158例, 术后随访平均29.3个月,满意率达94.9,明显高于开腹子 宫肌瘤剔除术.本组术后平均随访17.6个月,治疗满意率达 100,8例有生育要求的患者中,有5例已正常妊娠,其中1 例已足月分娩. 参考文献 [1]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:269 [2]施永鹏,冯缵冲,徐琳佩,等.热球法子宫内膜剥离治疗月经过多 [J].中华妇产科杂志,1999,34(1):49 [3]夏恩兰.妇科内镜学[M].北京:人民出版社,2001:142—143 [4]CiatrasK,BerKeleyAS,NoyesN,eta1.Fertilityafterhystero— sc0picreseetionof8ubmcoosmyomass.JAmAssocCynecol Laparosc,1999,6(2):155—158 [5]王沂峰.官腔镜手术的并发症及其防治[J].中国实用妇科与产 科杂志,2003,19(11):669 [6]冯力民,夏恩兰,段惠兰,等.子宫肌瘤剔除术154例分析[J].中 华妇产科杂志,1984,l9(2):78