甲状旁腺功能亢进的临床诊疗

甲状旁腺功能亢进的临床诊疗 二炮总医院 杜瑞琴 写在课前的话 一般人有4个状旁腺，左、右各侧均有上、下两个腺体。上甲状旁腺一般在甲状腺侧叶的后面靠内侧，环状软骨水平，近喉返神经进入喉部处。下甲状旁腺在甲状腺侧叶后面靠外，近甲状腺下动脉与喉返神经相交处水平。甲状旁腺主要由大量的主细胞、少量的嗜酸性细胞和基质所构成。主细胞分泌甲状旁腺素。嗜酸性细胞可能是老化的主细胞，正常情况下无分泌功能。主细胞内有脂肪颗粒，基质中有脂肪细胞。功能亢进的甲状旁腺主细胞中消失，所以功能亢进的腺体(增生或生腺瘤)比重比正常的腺体要高。 一、钙磷的正常代谢 (一)正常血钙浓度及其调节 骨骼系统储存着全身98%的钙，另2%在血液中循环，其中一半是游离状态的离子钙，发挥着生理效应， 其余的则与白蛋白、球蛋白等无机分子结合成为结合钙。低白蛋白血症会影响血清总钙的测定结果。 (二)钙磷的正常代谢 钙来源于食物，摄取的食物通过肠道吸收入血，机体的钙99%存在于骨骼系统，1%存在于其他的组织。血清钙里有50%的游离钙发挥着生理的效应。钙从肠道排出80%，即粪钙占80%，从肾脏排出20%，即尿钙占20%，尿钙的水平是随血钙进行调节的。 血中的钙和磷的浓度关系是十分密切的，血钙和血磷之间有一个乘积，这个乘积是衡量血中钙磷是不是平衡，它的正常值是3500,400mg/L。磷也是来源于食物，我们摄取的食物进入肠道，把磷吸收入血。血清磷的正常水平是0.9,1.5mmol/L。磷主要也是储存在骨骼系统，骨骼系统约占86%，再与其他的组织进行结合。维生素D可以促进肠道对磷的吸收。磷排出体内也是通过肠道和肾脏两个通道，粪磷占30%，尿磷占70%。 有三个主要因素能调节血钙的浓度，第一个是甲状旁腺激素(PTH)，第二是活性的维生素D，即1，25(OH)D ，第三个是降钙素。在病理状态下由实质性肿瘤分泌的甲状旁腺激23 素相关肽也是可以造成高钙血症的。 1.甲状旁腺激素(PTH) 甲状旁腺的基本功能是保钙排磷，促进维生素D3的活化。 (1)甲状旁腺对有一个双向的作用，持续大剂量给予PTH的时候，可以促进骨的吸收，动员骨钙释放入血。如果是间歇性小剂量的PTH，可以促进骨合成。 (2)对于肾脏的作用来讲，它可以促进远端肾小管对钙的回吸收，可以抑制近端肾小管对磷的回吸收。促进对钙的回吸收使血钙升高，抑制对磷的回吸收，会使血磷降低。 (3)可以激活肾脏的1-α羟化酶，促进25(OH)D转化为1，25(OH)D。这种活性323维生素D可以间接的促进小肠对钙磷的吸收。 2.维生素D 皮肤可以合成维生素D2。通过肝肾羟化可以成为1，25(OH)D的活化形式。它的基本23 功能是促进钙磷吸收，维持血钙。作用部位是肠、骨和肾小管。 它可以促进肠钙的吸收，作用比25(OH)D强100,200倍。它具有成骨和溶骨的双重3 作用。它是起到成骨的作用还是溶骨的作用，取决于体内的钙磷是不是充足，如果血钙比较低的时候，就起到溶骨的作用;血钙充足的时候，就起到成骨的作用。浓度很高时，与甲状旁腺激素协同可以增加破骨细胞的活性。它可以促进近端肾小管对钙和磷的回吸收。 3.降钙素 顾名思义，降钙素的基本功能是降低血钙的水平，它是由甲状腺滤泡旁细胞分泌。刺激降钙素分泌的因素是血清游离钙的升高，如果血清游离钙升高，体内会自动地分泌降钙素， 从而达到体内血钙的平衡。降钙素的作用是抑制骨组织释放钙，可以抑制破骨细胞的生成和活性。还能抑制肾小管对钙磷的重吸收，同时可以抑制肾1α羟化酶，从而间接地抑制小肠 钙磷的吸收。 二、甲状旁腺功能亢进症 (一)原发性甲状旁腺功能亢进症 所谓原发性，就是由于甲状旁腺本身的病变(甲状旁腺的增生、腺 瘤或腺癌)，引起的甲状旁腺激素的合成与分泌的过多。通过它对骨和肾的作用导致血钙的升高和血磷的降低。它主要的临床表现是反复发作的肾结石、消化性溃疡、精神改变与广泛的骨质的吸收。实验室检查的特点是血清钙升高、血清磷降低，血甲状旁腺激素水平升高，24小时尿钙正常或升高。 1. 流行病学 原发性甲旁亢在欧美多见，发病率是千分之一，女性比男性多见，女性约为男性的2,3倍。可以发生于任何的年龄，在20,50岁的成年人更为多见。儿童患有原发性甲状旁腺功能亢进多是因为遗传性内分泌病变，比如多发性内分泌腺瘤病?型或?型。病程进展一般是很缓慢的，病人被发现时都已经患病多年。 2.发病机理 原发性甲旁亢的病因目前尚未完全明确。部分病人有家族史，是来源于常染色体的显性遗传。有的病人可能可能与放射线照射有关。甲状旁腺单个腺瘤是原发性甲旁亢的主要病因，占85%;甲状旁腺增生占10%左右，恶性甲状旁腺癌只占2%以下。有一些病人可能是家族性多发性内分泌腺瘤病的一个表现。甲状旁腺多发性腺瘤、囊肿和甲状旁腺异位分泌所引起的甲旁亢更为罕见。 甲状旁腺功能亢进症可分为原发性、继发性、三发性、假性四种。原发性甲 旁亢的病理生理机制如何呢, 3. 病理生理机制 甲状旁腺激素分泌过多是甲旁亢的根本病因。甲状旁腺激素分泌过多可以导致骨钙溶解，从而释放入血，从而肾小管和肠道对钙的吸收增加，最终导致血钙升高和尿钙的升高。血钙和尿钙升高，可以导致尿路的结石、肾脏的钙化、肾功能的损害;骨质的脱钙，形成纤维囊性骨炎;胃泌素分泌增加，从而导致消化性溃疡的发生。由于肾小管回吸收磷变少，所以血清磷是下降的，尿磷是升高的。 4.分类 (1)散发性原发性甲旁亢 无甲旁亢的家族史，除甲旁亢外，无同时伴有其他的内分泌肿瘤的表现。 (2)家族性(遗传性)原发性甲旁亢 多发性内分泌腺瘤(MEN)是指同一病人身上同时或先后出现两个或两个以上的内分泌腺体肿瘤或增生而产生的一种临床综合征。是一种常染色体显性遗传性疾病，可呈家族性发病，原发性甲旁亢仅是其中的一个表现。 MEN1又称Wermer综合征，主要受累腺体是甲状旁腺、垂体和胰腺等。95%的MEN1患者都出现甲旁亢，人群的患病率约为2,20/10万。MEN2A又称为Sipple综合征，常常累及的腺体是甲状腺的滤泡旁细胞(甲状腺髓样癌)、肾上腺髓质(嗜铬细胞瘤)和甲状旁腺(甲旁亢)。约25%的MEN2A的患者合并甲旁亢，人群的患病率约为1,10/10万。 5. 甲状旁腺腺瘤 病理表现:第一,单侧腺瘤为主,可以合并增生。第二，腺瘤的体积一般较小，大小不一样，重0.5,5g，大者10,20g，有完整包膜，可藏于正常腺组织中。第三，分为主细胞型、透明细胞型、嗜酸细胞型，混合型较多。第四，部位多在下方的甲状旁腺，少数在甲状腺、气管沟间、颈动脉旁、食管后、心包或胸腺附近。 6.甲状旁腺增生 常累及上下4个腺体，细胞数量增多，外形不规则，无包膜，其中主要也是主细胞，与正常甲状旁腺组织移行。有时增生组织周围形成假包膜，易被误认为多发性甲状旁腺瘤。 7.甲状旁腺腺癌 很少见，伴甲旁亢的甲状旁腺腺癌占原发性甲旁亢的2%以下，部分发展缓慢，早期手术可获痊愈，部分病例进展迅速，可远处转移至肺、肝、骨等。从细胞形成上很难区别腺瘤或腺癌，遇下列情况应考虑是腺癌:?腺体与周围组织粘连。?有转移。?切除后复发。 (二)继发性甲旁亢 一切引起低血钙或高血磷的疾病均能刺激甲状旁腺增生、肥大，PTH的合成和分泌增多，引发继发性甲旁亢。 1.常见的低血钙或高血磷的疾病 (1)肾脏疾病 慢性肾功能减退患者的肾脏1α羟化酶活性降低，25-OH-D3 转化为活性维生素D 减少， 使钙吸收减少。患者还多存在高磷血症，一方面造成低血钙，另一方面又持续刺激甲状旁腺。约90%的肾功能衰竭者都有继发性甲状旁腺功能亢进。随病情发展， 甲状旁腺过度活跃， 会形成自主性腺瘤，最终造成高血钙， 形成继发性甲状旁腺功能亢进症。 (2)肠道吸收功能受损的疾病 (3)骨质软化症、骨质疏松症 (4)摄入不足 (三)三发性甲旁亢 在继发性甲旁亢的基础上，由于腺体受到持久和强烈的刺激，部分增生组织转变为腺瘤，自主分泌过多的PTH。当刺激甲状旁腺增生因素消除后， 甲旁亢征象仍存在， 称之为三发性甲旁亢， 只有切除增生的甲状旁腺组织后， 血钙才恢复正常。三发性甲旁亢一般出现于肾移植，主要是见于肾衰竭、尿毒症的患者。 (四)假性甲旁亢 假性甲状旁腺功能亢进症是某些器官(如肺、肝、肾、卵巢等)的恶性肿瘤，分泌类PTH多肽物质，导致血钙增高。 三、原发性甲旁亢的临床表现 (一)高钙血症的表现 一般来说，当患者的血清钙在2.6,3mmol/L时常无症状，但超过此范 围便会有明显的多系统症状。 1. 胃肠道 高血钙可引起食欲减退、胃肠道蠕动减弱、腹胀、消化不良、便秘、恶心、呕吐等。高血钙刺激胃黏膜，使胃泌素分泌增加，胃壁细胞分泌胃酸增加，患者常有顽固性消化性溃疡(十二指肠球部、胃窦、十二指肠球后溃疡等等部位)。在高血钙刺激下，激活胰腺管内胰蛋白酶原，引起自身消化和胰腺的氧化应激反应、另外胰管内钙盐沉积，引起阻塞，可导致急性或慢性胰腺炎。 2.中枢神经系统 可以导致失眠)烦躁、记忆力减退，反应迟钝，情绪不稳定，轻度个性改变，抑郁、嗜睡，或剧烈的头痛，有时由于症状无特异性，可被误诊为神经症。血钙大于3mmol/L时，容易出现明显精神症状如幻觉、躁狂，当血钙大于3.75mmol/L时可出现代谢性昏迷。 3.神经肌肉系统 倦怠、四肢无力，吞咽困难等、以近端肌无力为甚，可出现肌萎缩，伴有肌痛，伴肌电图异常。运动后加重，休息后也难恢复。 4.心血管表现 高血钙使血管平滑肌收缩，血管钙化，形成高血压，发生率20%,25%，心内膜及心肌钙化使心功能减退;心电图显示Q-T 间期缩短等典型的改变。 5.软组织钙化 肌腱、软骨等处异位钙化，导致非特异性关节疼痛。 6.皮肤钙盐沉积 可引起皮肤瘙痒。 7.贫血 重症患者可出现贫血，为骨髓组织纤维化所致。 8.胆石症 胆囊和胆总管石灰石性胆汁，引起梗阻性黄疸。 (二)泌尿系统表现 长期高血钙可导致有大量尿钙排出，并影响肾小管的浓缩功能，出现 多尿、口渴、多饮，还可出现肾结石与肾实质钙化，临床上有肾绞痛，血 尿或继发尿路感染及尿路梗阻，反复发作后可引起肾功能损害甚至可导致 肾功能衰竭(可达1/3)。本病所致的尿结石的特点为多发性、反复发作性、双侧性，结石常具有逐渐增多、增大等活动性现象，连同肾实质钙盐沉积，对本病具有诊断意义。尿结石患者中，约有2%,5%由甲旁亢引起。 甲旁亢性肾脏病变的主要特征是肾间质钙盐的沉着，沉着的部位可以不同，但常常累及的是髓质和皮髓质的交界处，偶尔会在皮质。早期的钙盐的沉积只能通过肾活检在显微镜下观察到，B超、X线片都不能显示。后期的钙盐沉积增加，在腹部X线下就可以观察到肾脏中微小的钙化，部位多位于肾锥体和髓质区域，这和钙在肾小管上皮的沉积有关。高钙对肾脏的损伤主要在远端肾小管，而对肾小球和近端小管的影响是很轻微的。 (三)骨骼系统病变 初期有骨痛，可位于背部、脊椎、髋部、胸肋骨处或四肢，局部压痛。长期患病者广泛的骨关节疼痛，活动受限、翻身困难、卧床不起，出现椎体压缩、骨骼畸形(部分患者尚有骨质局部隆起等骨囊肿表现)，如胸廓塌陷、驼背和身材变矮等，易发生病理性骨折。过高的PTH会引起纤维囊性骨炎，远端指骨骨膜下吸收，锁骨远端变细，颅骨斑点样脱钙，牙槽骨吸收及骨囊肿和棕色瘤等。骨密度测定往往显示皮质骨骨密度下降，而松质骨一般正常。患者的骨形成和骨吸收指标一般均升高。 骨骼病变的程度是不同的。骨膜下吸收是甲旁亢出现最早和特异性最高的X线征象。逐渐会出现全身性骨质疏松。骨囊肿是比较特异性的，它可以是原发性甲状旁腺功能亢进症的唯一的骨骼表现。棕色瘤是因为破骨细胞、成骨细胞和纤维细胞在骨囊肿中有陈旧性的出血，从而使骨囊肿呈现棕黄色，叫做棕色瘤。到了最后，骨质疏松、骨囊肿最后的结果是导致病理性的骨折。 ( )是甲旁亢出现最早和特异性最高的X线征象 A. 骨囊肿 B. 骨膜下吸收 C. 骨质疏松 D. 骨形成和骨吸收指标升高 正确:B 解析:骨膜下吸收是甲旁亢出现最早和特异性最高的X线征象。 四、特殊类型临床表现 (一)血钙正常的原发性甲旁亢 血清总钙正常，但离子钙升高，病情较轻，可由于合并佝偻病或骨软化症，故血钙正常。 (二)多发性内分泌腺瘤 MENI型中有4/5患者，MENII型中有1/3的患者伴有甲状旁腺腺瘤或增生，除具有PTH过多所致的病理改变外，同时可具有相应的其他内分泌腺瘤所分泌过多激素的病理改变。 (三)原发性甲旁亢合并妊娠 此种情况可使高血钙缓解，但羊水中总钙升高，新生儿易低钙性抽搐，死亡率较高，引起流产、早产等，加重病情导致高血钙危象的发生。在妊娠4, 6 个月手术治疗，效果满意。 (四)甲旁亢高血钙危象 如果血钙的水平大于3.75mmol/L就会出现甲旁亢高血钙危象。诱因多是恶性甲旁腺瘤，肾脏损害或高热、脱水、手术创伤或过度挤压甲旁腺。病情急剧恶化，恶心、呕吐、烦渴多尿、脱水、低血压，出现急性器质性精神障碍，表现为嗜睡、昏迷、幻觉妄想和攻击行为等、同时可因心律失常，肾衰而致命。 五、辅助检查 (一)实验室检查 1.血 (1)血钙升高 血钙升高是最主要的生化指标，最具有诊断的价值，需要多次测定才能确诊。正常成人的血清总钙是2.25,2.75mmol/L;如果>2.65mmol/L，就是偏高;如果>2.75mmol/L或者游离钙超过1.25mmol/L时，可以确定为高钙血症。 有一些特殊的情况:维生素D缺乏、肾功能不全、低蛋白血症血清总钙可以不高，游 2+2+离钙高。血pH值影响血钙的测定值，酸中毒时可抑制Ca与白蛋白结合，使Ca增高，反之， 2+碱中毒时Ca降低。我们查到患者血钙正常时，要考虑有没有这些干扰的因素。 (2)血清磷降低 正常成人的空腹血磷是0.97,1.45mmol/L，儿童为1.29,2.10mmol/L。 >1.45 mmol/L是高血磷;低于0.97 mmol/L是低血磷。也有些特殊的情况，肾功能不全时血磷可以不低，肾功能本身影响血清离子钙的浓度、iPTH水平等，肾小球滤过率与这二者之间呈负相关。 (3)碱性磷酸酶增高，骨骼病变患者就更为明显。 (4)血氯升高，血HCO-降低，代呈现谢性酸中毒。 3 2.血清整分子PTH (iPTH)升高 原发性甲旁亢主要的病因是因为甲状旁腺过多地分泌甲状旁腺激素，因此在实验室检查里，血清整分子PTH是升高的。正常范围是1,10pmol/L，平均值是3.42pmol/L。iPTH水平升高或高限水平，即可确诊为原发性甲旁亢。血PTH水平结合血清钙值一起分析有利于鉴别原发性和继发性甲旁亢。 3.尿 (1)尿钙增加 血清钙低于2.87mmol/L时，尿钙增加是不明显的，因为甲状旁腺激素可以降低钙的清除。我国成人24小时尿钙排量是1.9,5.6mmol/L(75,225mg)，女性>250mg或男性>300mg时，是有诊断意义的。 (2)尿磷 正常24小时尿磷排量是小于1g，甲旁亢时常常是增高的。但是受饮食因素的影响，它的诊断意义不如尿钙排量那么重要，有低磷血症而尿磷>19.2mmol/24h时，对甲状旁腺机能亢进症才有诊断意义。 (3)尿环磷酸酰酐的测定 80%的甲旁亢病人尿中cAMP增高。尿cAMP的排泄率反映了循环中有生物活性的PTH的浓度。 (4)肾小管再吸收磷试验(T.R.P) 正常时若每天摄入800,900mg磷的条件下，磷从肾小球滤过，肾小管能吸收80,90%，即TRP80,90%。PTH抑制肾小管对磷的重吸收。甲旁亢时抑制到10,70%，低于78%即有诊断意义。 (5)尿羟腹氨酸(HOP) 尿羟腹氨酸可以反应骨基质的溶解状态，甲状旁腺激素可以起到溶骨的作用，使骨有基质溶液，因此尿中羟腹氨酸是增加的。它和血清碱性磷酸酶增高一样，都是提示骨骼有明显的受累。 (6)皮质醇抑制试验 主要用于鉴别其他原因引起的高钙血症。甲旁亢患者口服大剂量糖皮质激素(强的松60mg/天)连续一周，血钙大多不下降。其他原因如维生素D中毒，骨髓瘤，转移性肿瘤，类癌，牛奶碱中毒高血钙能抑制。甲旁亢患者大多不能抑制。 (二)影像学检查 1.X线检查 X线检查与病变的严重程度是相关的，它的典型表现是普遍性的骨质疏松，弥漫性的脱钙，头颅相是呈现毛玻璃样或者是颗粒状，少见局限性的透亮区，指趾有骨膜下的吸收，皮质外缘呈现花边样的改变。牙周膜、牙槽骨硬板消失，纤维囊性骨炎在骨的去不形成大小不等的透亮区，纤维囊性骨炎多在长骨干出现。腹部的平片一般可以提示肾脏或者输尿管的结石和肾脏的钙化。 2.颈部和纵隔的CT 颈部和纵隔的CT对于诊断原发性甲状旁腺的定位不是很准确。但是它可以用于检出直 径大于1厘米的纵隔腺瘤以及恶性肿瘤引起的异位甲状旁腺机能亢进综合征。 3.颈部超声检查 颈部超声检查是比较有效的一个手段，有效率是70%,79%，可以发现0.5,1.0cm的肿 瘤，假阳性仅仅只有4%。但是不能发现异位和胸骨后的甲状旁腺的病变。 4.放射性同位素检查 目前确诊率最高的是99mTc甲氧基异丁基腈(MIBI)，这个放射性同位素的检查 与手术的符合率可以达到92%，可以检出直径1cm以上的病变。 5(骨矿物质密度测定 骨密度显示骨量丢失和骨强度减低。 上面我们已经介绍了原发性甲旁亢的临床表现和实验室检查，那么遇到一个 患者我们如何诊断他是不是甲旁亢呢, 六、诊断 (一)定性诊断 1.患者有反复发作的尿路结石、骨痛。 2.骨骼X线片可见骨膜下吸收、囊肿样变化、多发性骨折或畸形。 3.实验室检查有高血钙、低血磷、血清碱性磷酸酶增高和尿钙增高。 (二)定位诊断 1.颈部及纵隔CT 2.核磁共振成像(MRI) 3.颈部超声检查 4.放射性同位素检查:99mTc甲氧基异丁基腈(MIBI)，其灵敏度高达90%。 90%的甲状旁腺位于颈部的正常位置， 但也可异位于咽后、食管后、食管旁、气管-食管沟、甲状腺内、颈动脉鞘、胸腺、心包内。因此， 在进行定位诊断时除颈部外， 还应注意胸部，以发现位于纵隔内的肿瘤。 七、鉴别诊断 (一)排除其他原因所致的高钙血症 高血清钙最常见的原因是原发性甲状旁腺功能亢进症( PHPT) 、肿瘤性高钙血症、维生素D中毒，前两者占高钙血症的90%以上。其他病因包括用药、内分泌疾病和一些遗传性疾病。 1.肿瘤性高钙血症 肿瘤性高钙血症的原因是由于肺癌、肾癌等肿瘤细胞可以分泌一种蛋白质，称为PTH相关蛋白。其受体结合域氨基酸序列与PTH 相同， 能结合PTH 受体，产生PTH相似的作用。其高钙血症大量骨溶解也是造成高钙血症的原因之一。 伴瘤高钙血症患者的血PTH水平常常是降低或不能测得。常有原发恶性肿瘤的临床表现，肿瘤切除则血清钙可下降，这类高钙血症也并非一定伴有骨转移。病变以多发性骨髓瘤、转移性乳腺癌及肺、食管、皮肤、肾脏、胰腺、肝脏、结肠或卵巢癌多见。肿瘤隐匿时即可出现高钙血症，因此不明原因高钙血症需除外肿瘤。 2.维生素D中毒 当怀疑有维生素D中毒时，需要血清中的25(OH)D。霍奇金淋巴瘤、结核病、3 结节病等患者25(OH)D向1，25(OH)D转化增加，可以造成维生素D相关性的高钙血症。323 但这类患者的血PTH水平一般是降低的。我们使用皮质醇鉴别抑制试验可以鉴别它与原发性甲旁亢。 3.药物 噻嗪类利尿剂会增加肾脏对钙的重吸收，造成轻度高钙血症，停药后一般能好转。大量服用含钙抑酸剂也会造成高钙血症、碱中毒和肾功能减退，如乳碱综合征，同时存在的碱中毒和高尿钙会造成肾实质钙化和小管损害， 引发高血钙。锂制剂会升高PTH 的调定点， 机体需要更高的血清钙才能抑制PTH 分泌，也是高钙血症的原因。大剂量维生素A会增加骨吸收，升高血钙。 4.内分泌疾病 内分泌疾病也可以导致血钙升高，比如甲状旁腺功能亢进症，因为过多的甲状腺激素对骨骼有直接的作用，可以加快骨转换，增强成骨细胞和破骨细胞的活性，而且或破坏细胞的活性增加更为显著，使骨吸收增加，血钙升高、尿钙增多伴骨质疏松。 5.其他 如结节病有高血钙、高尿钙、低血磷和碱性磷酸酶升高的特点，没有普遍性的脱钙，有血浆球蛋白的升高，血PTH正常或降低。通过皮质醇抑制实验可以与原发性的甲旁亢相鉴别。 (二)排除继发性甲旁亢 1.与代谢性骨病相鉴别 原发性甲旁亢的骨质疏松是皮质骨的丢失大于松质骨丢失，具有高速的骨转换状态，有高钙血症的临床表现。而骨质疏松是普遍性脱钙，血清钙、磷和ALP均正常，X线无特征性骨吸收增加表现。骨软化症是血钙、磷正常或降低，ALP及PTH可增高，尿钙、磷减少。肾性骨营养不良的骨骼病变有纤维囊性骨炎、骨硬化、骨软化、骨质疏松四种。血钙值降低或正常，血磷增高，尿钙减少或正常，有明显的肾功能损害。 当临床上遇到高血钙患者时，首先应仔细询问病史，包括高钙血症的临床表现、病因和用药，特别是有无自行购买服用各种含钙制剂，如有，则在停服钙剂后复查血清钙。检测血电解质的同时，应测定血PTH和24h尿电解质和肾功能、血清白蛋白、球蛋白等。 如果血PTH升高或正常的，而尿钙也升高，我们就应该考虑是原发性的甲旁亢，但是如果尿钙是低于正常的，我们应该考虑家族性的低尿钙性高血清钙。 如果患者血PTH降低，有条件的可以直接测定PTH相关蛋白，从病因上首先就要考虑实质性的肿瘤，如肺癌、乳腺癌和血液系统肿瘤。可以做血常规、血沉和血清蛋白电泳，以及胸片影像学检查，有助于提示和发现肿瘤。但如果没有肿瘤的依据，就应该考虑内分泌的疾病，比如甲亢、肢端肥大症等，并且进行相应的激素的测定。 八、甲状旁腺机能亢进症的治疗 (一)治疗原则 原发性甲旁亢一经确诊均需要手术治疗，而继发性甲旁亢的治疗应该以处理原发病为主，如果是肾脏病就治疗肾病。 (二)手术治疗 1. 病因治疗 病因治疗是最有效的办法。 2.手术治疗的原则 外科手术是唯一有确切效果的措施，适合手术的患者应该切除腺瘤或增生的腺体，但是如果高钙血症较轻微，或年老体弱不能手术，可以试用药物治疗。 3.手术治疗的要点 (1)手术探查 如果是单个腺瘤，则应切除。四个腺体均增大提示增生，应切除三个，第四个切除50%，必须保证保留腺体的血供不受损伤。必要时做冰冻切片，若为恶性，则行根治术(腺体以及与之粘连的周围组织，如甲状腺叶、喉返神经一起整块切除 )。 (2)异位甲状旁腺注意术中寻找 应显露气管食管沟及咽和食管后寻找上甲状旁腺。10,20%的甲状旁腺瘤在胸纵隔内，但几乎都能通过颈部切口将胸腺从胸骨后提到颈部予以切除，在胸腺内找到下甲状旁腺。 4.术后处理 如果手术成功的话，血清甲状旁腺浓度和血尿钙磷异常代谢都可以得到纠正。血磷可以于术后迅速升到正常，而血钙一般都在1,3天后下降至正常范围。 如果手术以后血钙轻度降低，只需要给予高钙饮食或口服钙剂进行钙源的补充。如果伴有明显骨病，比如纤维囊性骨炎，处于骨饥饿状态。因为术后钙磷大量沉积于脱钙的骨骼，术后可以出现严重的低钙血症，血钙可以低到1,2mmol/L，可以反复出现口唇的麻木和手足的搐搦，这种患者可以给予10%的葡萄糖酸钙稀释后静脉点滴，每天需要量最多可以到 100ml，症状一般3,5天内可以得到改善，如果2,3天以后不能控制症状，应该给予补充维生素D，最好是骨化三醇。 术后应该给予高蛋白、高钙、高磷的饮食，并且要补充钙盐，每天3,4g，这样利于骨质病变的修复。低钙持续一个月以上，提示有永久性甲状旁腺功能减退可能，需长期补充维生素D。补钙以后，血钙已经正常但是患者仍有搐搦的表现，可以考虑患者是缺镁，应该考虑补镁。如果患者有尿路结石，应该积极地排石，或必要时做手术摘除结石。 (三)无症状性甲旁亢者的治疗 首先要详细采集病史，排除家族性低尿钙性高钙血症、家族性甲旁亢及多发性内分泌腺瘤病。如果血钙<3mmol/L，肾功能正常，可以定期随访，先不急于手术。但是如果出现以下的情况，需要转为手术:第一，有骨吸收病变的X线表现或骨密度降低;第二，有活动性的尿路结石或肾功能出现减退;第三，血清钙的水平?3mmol/L以上;第四，iPTH较正常增高2倍以上;第五，严重精神病、溃疡病、胰腺炎等。 (四)西米替丁 体弱的患者或老年不能手术的患者，或高钙血症较轻微的患者可以给予药物治疗，我们选用H2受体拮抗体，给予甲氢咪胍0.2g，1天3次，可以阻滞PTH的合成和分泌，适用于有手术禁忌的患者、手术前准备以及急性原发性甲旁亢危象。 (五)处理高钙危象 当血清钙升高如果达到了3.75mmol/L以上，可以危及生命，称为高钙危象，需要紧急处理。即使没有典型的临床症状，当发现血钙大于3.75mmol/L时，也应该按照危象处理。 1.补液 +2+静脉大量输注生理盐水，补充钠盐，产生渗透性利尿作用，随着尿Na 的排出，Ca 也伴随排出体外。输液量应根据失水情况，每天4,6L。因为高钙血症的患者有厌食、恶心、呕吐，常伴有脱水，加重高血钙及肾功能不全，故迅速扩充血容量至关重要。恢复血容量、增加尿量，促使肾脏排钙。小儿、老年人及心肾肺功能衰竭者应慎用。 2.二磷酸盐 磷酸盐是一类与钙有高度亲和力的人工合成的化合物，可以强烈地抑制骨吸收，使用的剂型和用量要根据病情而定。二膦酸盐可迅速降低血钙，但3个月后血钙将回升。可以使用帕米磷酸二钠60mg，一次静点，或30mg，一天一次，连续静点两天。在静点时要注意稀释，可以稀释于1000ml的液体。要注意肾功能的变化，肾功能不全的患者使用要小心。 3.利尿 血钙过高，每日尿量过少者在补充血容量后，予以利尿，使尿量保持在100 mL/ h 以上。可选用呋噻米(速尿) 20,40 mg ，3,4 次/ d ，或40,100mg 静脉注射。呋噻米能提高大量输液的安全性，既可避免发生心力衰竭、肺水肿，又可抑制肾小管重吸收钙，有利于降低血钙，利尿排钙。 4.降钙素 降钙素有鳗鱼降钙素和鲑鱼降钙素，可以进行肌肉注射，具有降血钙和抑制破骨细胞活性的作用，一般可以给予2,8U/ kg.d，进行皮下或者肌内注射。 5. 透析 如果用前述几个方法，血钙控制不是太良好的情况下，我们可以采用无钙透析液进行血透或腹膜透析。血清钙降至3.25mmol/L时相对安全。 6.糖皮质激素 给予氰化可的松或地塞米松静点或者静脉注射，也有利于血钙的下降、尿钙的排出。 7.其他治疗 限制饮食钙量，补充钠、钾、镁，禁用噻嗪类利尿剂、碱性药物或抗惊厥药物，监测、维持电解质平衡。 九、预后 血清钙水平是判断手术是否成功的指标。成功的指标是:高钙血症、高PTH被纠正，不再形成新的泌尿系统结石，术后1,3周骨痛开始减轻，6,12个月症状明显改善，骨结构修复需要1,2年或更久。 本节课主要介绍了甲状旁腺功能亢进。首先介绍了钙磷的正常代谢;接着介 绍了甲状旁腺功能亢进症的分类。在临床表现中，主要介绍了原发性甲旁亢和特殊类型的临床表现;介绍了甲旁亢的辅助检查，包括实验室检查和影像学检查。重点讲解了甲旁亢的诊断和鉴别诊断，以及甲状旁腺机能亢进症的治疗。本课内容全面而丰富，通过讲解，希望临床医师对本病能有一个全面的认识。