伊甸基金会

伊甸基金会 伊甸基金會 服務遊學團 第 梯隊 出隊志工資料 我已報上 伊甸服務遊學團 出隊地點: 出隊日期: 月 日~ 月 日 姓名 身分證字號(保險用) 出生年月日 電話/手機 msn/即時通 職業/學校系級 通訊地址 緊急聯絡人 緊急聯絡人電話 T恤size ?XS ?S ?M ?L ?XL ?2L ?3L ?4L ※因名額有限,網路公佈報名成功者,請務必於名單公佈後三個工作日內繳交: 1.「出隊志工資料」 2.「出隊志工證件資料」 3.「切結書」 若未繳交,則依次遞補名單,遞補之名單亦即時公佈於相關網站。 報名參加為國外梯隊者,如需代辦證件,請至伊甸線上報名系統查詢證件代辦說明。 請特別注意,所有男性且未服兵役之志工,請務必去電所屬鄉鎮市公所詢問役男出入境管理相關規定。 繳交【伊甸服務遊學團】活動報名費,以下有四種方式,請勾選: ? 信用卡繳費 (填妥後,請傳真至02-8230-1607) 信用卡別:?VISA ?MASTER ?JCB ?聯合信用卡 信用卡有效期限: 月 年 信用卡號: -- -- -- 持卡人姓名: 發卡銀行: 持卡人簽名: 報名費(可含捐款)總計: __元整 持卡人聯繫電話:(O) / (H) / (手機) 捐款抬頭: 收據地址: ? 郵政劃撥:帳號05793779,戶名:財團法人伊甸社會福利基金會 (備註欄中請務必註明【出隊梯次、出隊地點、日期】,完成後請傳真收據至02-8230-1607) ※若使用劃撥方式,本會將在15天後才會收到您的匯款資料,屆時已超過3個工作天的時效 為避免徒增行政上的困擾,請務必回傳收據欄 ? 銀行轉帳:郵局代號700,帳號0001361,1081695,戶名:財團法人伊甸社會福利基金會 (完成轉帳後,請在憑條上註明姓名、連絡電話及出隊梯次、出隊地點、時間,傳真至02-8230-1607) ? 現金繳費:請於上班時間(週一至週五09:30~17:30)前往伊甸基金會--公益行動中心繳交費用 伊甸基金會 公益行動中心 地址:11665台北市文山區萬美街一段55號1樓 洽詢專線:(02)8230-1301;(02)2230-7715轉501~508 傳真:(02)8230-1607 e-mail:eden103@hotmail.com 填日期:20 年 月 日 伊甸基金會 服務遊學團 出隊志工證件資料 1.需代辦簽證及國內梯隊不需黏貼。 請填寫: 2.自辦護照及各類簽證者,為保障您的權益, 1.姓名:_______________ 請於限定時間內傳真護照影本,俾利完成代辦 或代訂機票之手續! 2.報名梯隊:第_______梯 3.護照英文姓名(請用正楷) 請注意: 因填寫錯誤,將造成訂位機票更改之 手續費,其延伸之費用將由個人負擔! (即使是一個英文字母都不能錯哦!! 更改一個字母是1,000元~!!) 請務必再次確認英文姓名 4.匯款/劃撥日期: ____年____月____日 5.匯款人姓名:__________ (因部份志工由親友代為繳費,故請配 合填寫) (信用卡繳款者,不需黏貼此欄位) 伊甸服務遊學團暨單車上路 切結書 一、本人 自願參加財團法人伊甸社會福利基金會(以下簡稱伊甸基金會)辦理 ? 「伊甸服務遊學團」第 梯隊,出隊地點: 出隊日期: 年 月 日 ~ 月 日。 ? 「伊甸服務遊學團,單車上路」 出隊日期: 年 月 日 ~ 月 日。 ,同時報名兩項活動者請一併填寫, 所附各項報名資料、證件等均完全屬實,並在參加訓練及出隊期間,願遵守一切規定及團 體紀律,如有違反而造成任何意外傷害,本人願自行負責。 參與本基金會公益活動之相關活動費用由參加者自行負擔。 二、本人在費用繳清之後,願遵守活動報名費用規定如下, (一)參與「服務遊學團」梯隊,若因個人因素無法成行者,可申請退費, 1.於出隊前第三十日以前提出申請者,可退全額費用百分之九十。 2.於出隊前第十五日以前提出申請者,可退全額費用百分之四十。 3.於出隊前第十四日內(含)及出隊中提出申請者,將無法退費。 (二)若遇不可抗力因素(如颱風、地震等),伊甸基金會保有更動行程或退費之權利。 (三)退費辦理方式,須繳回活動報名費收據,以及提供匯款帳戶等資料後,以現金匯款方式 退費。 (四)參與「服務遊學團,單車上路」 本活動鼓勵捐款,透過單車公益旅行方式為伊甸基金會籌募『103弱勢社區計畫』經 費,若捐款將開立捐贈(款)之收據,如需要特定收據抬頭,請捐款時註明,若因個人或 不可抗拒之因素無法成行者,一經捐款諒請同意不予退費。 三、本人同意將服務遊學團出隊期間所著之相關記錄資料,例如,影音、文字檔案、個案故事 撰寫…等,,交由伊甸基金會使用與修改於公益及募款之運用。 四、出隊期間因個人行為或言論影響伊甸基金會形象或造成損害者,本人願自行負責與賠償。 五、本人在簽立本切結書時,若未年滿二十歲,須請法定代理人為同意暨保證簽屬。 六、如遇爭議,雙方同意以台灣台北地院為第一審管轄法院。 特此切結 立切結書人填寫處 法定代理人填寫處 姓名, (簽章) 姓名, (簽章) 身份證字號, 身份證字號, 地址, 地址, 電話, 電話, 中 華 民 國 年 月 日