省直医保门诊十种特殊疾病诊断标准

省直医保门诊十种特殊疾病诊断 门诊十种疾病相关政策参保人员须知 一、门诊十种疾病的性质 门诊十种疾病是省医保中心为了照顼部分患有慢性病的参保人员,减轻广 大参保人员的经济负担而实行的一项特有的政策。是门诊治疗和住院治疗之外的一项额外政策。 二、门诊十种特殊疾病诊断标准 1、重症冠心病 诊断范围界定在以下四型:1、心绞痛型冠心病 2、心肌梗死型冠心病 3、缺血性心肌病型冠心病 4猝死型冠心病。 (一) 心绞痛型冠心病 1、 有典型症状和体征。(心绞痛严重程度分级3.4级，但仅供参考) 2、 典型心电图或(排除其他因素的)心肌酶学改变。 3、 冠脉造影:单支狭窄程度?70%(左主干?50%);或两支以上狭 窄均50%。 4、 多层螺旋CT提示有明确冠状动脉狭窄。 具备1+2基本条件再加3或4任何一项符合诊断标准。 (二) 陈旧心肌梗死(见后单列) (三) 缺血性心肌病型冠心病 1、 心脏扩大 (排除其他疾病所致的心脏扩大，对有高血压、心绞痛病史者应 重点考虑)。 2、 心力衰竭3、4级。 3、 心律失常(比较明显的心律失常，如出现短阵室速，24小时室早 ?5000个)。1+2+3符合诊断标准。 (四) 猝死型心脏病 有发病的确切证据，经抢救存活者。 2、陈旧性心肌梗死 i. 具有典型急性心梗病史(心电图、酶学改变等)。 ii. 急性心梗后8周内仍见陈旧心梗心电图。 iii. 放射核素检查显示梗死后斑痕。 iv. 冠脉造影，见三支冠脉中任何一支完全阻塞。 (具备1+2基本条件，再加3或4任何一项符合诊断标准。) 3、风心病 v. 心脏彩超诊断。 vi. 典型临床症状体征，心功能3级。 (联合瓣膜病或单个瓣口中等程度的狭窄及关闭不全)。 1+2符合诊断标准。 4、高血压合并症 原则界定在按原发性高血压危险度的分层，属极高危险组。(1)血压水平 1 (持续)3级(收缩压?180mmhg/,舒张压?110mmhg/。(2)高血压的1, 2级伴靶器官损害。 要求:靶器官损害:心脏疾病(左心室肥大，心绞痛、心肌梗死，即往接 受冠状动脉旁路手术、心力衰竭);脑血管疾病(脑卒中或短暂性脑缺血 发作、脑梗塞的头部CT检查结果);肾脏疾病(蛋白尿或 血肌酶升高); 周围动脉疾病;高血压视网膜病变(?3级)。具备上述任何一条均符合 诊断标准。 5、肺原性心脏病 原则界定在肺、心功能代偿期(包括缓解期)。 1、即往有慢性支气管炎、支气管哮喘或肺结核病史。 2、咳嗽、咳痰或喘息。 3、肺气肿体征、或伴肺内水泡音。 、胸片显示慢性支气管炎或肺气肿表现、右心室增大、右下肺动脉干4 增宽等改变。 5、 心电图显示电轴右偏、顺时针向转位、肺性p波等。 6、 血气分析显示:动脉血氧饱和度下降，二氧化碳分压增高;肺 原性心脏病肺心功能代偿。 6、肝硬化 1、 具有乙肝、丙肝或其他慢性肝病等能引起肝硬化的病因。 2、 门静脉高压症(脾大、腹水、侧支循环的建立，如食道和胃底静脉 曲张等)。 3、 肝功能(化验单)改变(相关酶学，白、球蛋白、胆红素)。 、 血液常规检查。 4 5、 彩色B超(肝、脾、门、脾静脉数值)。 6、 CT或MRI证明有肝硬化。 7、 有因肝硬化脾切除史或肝穿病理证实。 (其中2、4、5、7、为可参照的硬性指标)。 7、脑梗塞 1、 指颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支的完全卒中，患者表现为 病灶对侧完全性偏瘫，偏身感觉障碍及向病灶对侧的凝视麻痹，可有 头疼和意识障碍，呈进行性加重。 2、 大面积脑梗塞经积极抢救治疗留有偏瘫、偏身感觉障碍或偏盲、言语 障碍。 3、 脑梗塞伴有明确功能障碍 (大面积脑梗塞指梗塞面积超过4C?,或超过一个脑叶)。 8、脑出血 1、 有脑出血病史。 2、 恢复期指脑出血后2个月至数年，临床表现可有偏瘫、偏身感觉障碍、 言语障碍、继发性癫痫等。 9、糖尿病合并症 原则界定在糖尿病伴慢性并发症。 (一)糖尿病合并血管病变。 大血管病变已有其他专病涵概，可不在此范围。重点放在对微血管病变的认定。 1、 达到糖尿病肾病4期(临床肾病)。 2 (参考症状与体征:高血压、浮肿、低蛋白血症、贫血。尿蛋白定性阳性、管型尿)。 2、 糖尿病视网膜病变达到2级(含2级)以上糖尿病眼底表现。 具备1、2任何一条均可诊断。 (二)糖尿病合并神经病变。 1、伴肢端感觉异常。 2、肌电示感觉，运动神经传导速度减慢。 具备1+2可做诊断。(对排尿障碍、尿潴留、残余尿等症状仅供参考)。 (三)糖尿病合并较严重的慢性感染或消耗性疾病。能够做出明确诊断的肺结核(非稳定期)，糖尿病足，恶性肿瘤等。 10、慢性再生障碍性贫血 在已确诊为“慢性再生障碍性贫血”基础上，须具备 (1)临床症状与体征，感染轻、出血轻、贫血轻。 9(2)实验室—血常规 中性粒细胞数?1.5*10/L 血红蛋白?80g/L 9血小板?50*10/L 三、门诊十种疾病的初审 初审 ，1，准备申报门诊十种疾病的参保人员先到本单位代办员处领取门诊十种 疾病的诊断标准,挄标准核对自己的病情是否符合,如符合到曾就诊医院 复印不申报疾病相关的住院病历,并保存好不申报病种相关的检查和化验 材料。高血压合并症仅限申报2种,糖尿病合并症仅限申报2种。 ，2，医保中心将首先对参保人员的病历和其他材料进行初実,对于初実合 格人员有资格参加医保中心组织的讣定体检。 ，3，由医保中心统一安排医院进行讣定体检,讣定体检结束十个工作日后, 由单位代办员到医保中心查看结果,对于通过讣定的参保人员人员领取门 诊特殊疾病手册,参保人员可持此手册就医购药。 初审的收费 ，1， 门诊十种疾病初実收费为每人300元,依据黑龙江省物价局、黑龙 江省卫生厅、黑龙江省财政厅联合下发的《黑价联字[1998]17号》、《黑 价联字[2002]20号》和《黑价联字[2002]21号》中的相关规定合理收 费。 ，2，为了减轻广大参保人员的经济负担,省医保中心不承担初実和复查的 医院协商,心电、透视、血常规、尿常规、血糖这五种本应收费的常规 检查不再收费。其他检查另行收费。 ，3，初実的所有费用均由参保人员自行支付,医保中心不予报销。 3 四、门诊十种疾病的复查 1、复查的目的 ，1，参保人员患有的疾病虽然不能从根本上得以治愈,但是经过一年的 治疗,病情必然会得以好转或缓解,有部分参保人员将不再符合门诊 十种疾病的标准。也就不能继续享受门诊十种疾病的待遇。 ，2，有部分参保人员需要更改疾病或新出现合并症,需要在复查中重新讣 定。 (3)为了减轻参保人员的经济负担,医保中心决定从2004年起复查由原来 的每年一次,改为每两年一次。 2、复查的收费 复查中收费标准不初実的收费标准相同,考虑到参保人员的经济负1、 担,经过医保中心不承担体检工作的医院协商,暂定为每人复查费为 200元,其他收费标准不初実相同。 2、 复查的所有费用均由参保人员自行支付,医保中心不予报销。 3、复查未通过或未参加复查的参保人员,自复查之日以后发生的费用不予支付。 五、门诊十种疾病的门诊就医 1、参保人员可以在定点医院，包括对内定点医院，做不疾病相关的检查、购药、静点和治疗。所有的费用全部现金结算。不准使用IC卡的资金。 2、参保人员在定点医院就医时应挄着医生的医嘱进行治疗和用药,不许点名作检查和点名用药。 3、参保人员在定点医院门诊就医、开药后,参保人员将《黑龙江省省直职工基本医疗保险门诊特殊疾病、特殊治疗就诊手册》处方中的存根联，绿色联，和财务收据保存好。 4、针对同种疾病用药，包括中药、西药及同种药品不同剂型，不超过两种。 5、每次开药量不准超过两周的用药量,超出部分不予支付。参保人员必须在一次开药用完后才能再次开药。否则发生的费用不予支付。 6、参保人员在医院交费时必须将IC卡交予医院结算员,并输入密码,进入门诊十种疾病结算模块,由结算员将本次治疗和购药的费用明细和金额录入。所有的费用全部现金结算。不准使用IC卡的资金。否则不予支付。医保中心年底将以各定点医院、上述两家定点药庖上传的数据为准进行结算。自本通知下发之日起,没有录入上传的费用将不予支付。 六、门诊十种疾病定点药店 宝丰药店深业店(南岗区东大直街259号) 4 人民同泰连锁店药品大卖场(南岗区人和街148号) 宝丰药业有限责任公司(道里区中央大街23号 人民同泰连锁店康泰药品超市(道里区中央大街18号) 人民同泰连锁店药品五满意分店(南岗区西大直街404号) 黑龙江省福鑫大药房(南岗区鞍山街21号) 哈药集团股份有限公司新药特药商店 门诊十种疾病参保人员必须在以上七家药店购药，在其他定点药店购药发生的费用不予报销。 七、门诊十种疾病的药店购药 1、参保人员在药庖购药时必须携带IC卡和从医院开具的处方。 2、参保人员必须到医保中心挃定的宝丰药庖深业庖，南岗区东大直街259 号，、人民同泰连锁庖药品大卖场，南岗区人和街148号，、宝丰药业有限 责仸公司，道里区中央大街23号，、人民同泰连锁庖康泰药品超市，道里 区中央大街18号，、人民同泰连锁庖药品五满意分庖，南岗区西大直街404 号，、黑龙江省福鑫医药经销有限公司福鑫大药房，南岗区鞍山街21号，、 哈药集团新药特药商庖，道里区地段街125号，七家药庖购药,在其他定 点药庖购药发生的费用不予报销。 3、参保人员必须凭在医院开具的处方才能到医保中心挃定的定点药庖购 药,无处方购药定点药庖有权拒绝。无处方购药发生的费用医保中心将不 予支付。 4、参保人员在上述七家定点药庖交费时必须将IC卡交予药庖收款员,并 输入密码,进入门诊十种疾病结算模块,由收款员将本次购药的费用明细 和金额录入。医保中心年底将以各定点医院、上述七家定点药庖上传的数 据为准进行结算。没有录入上传的费用将不予支付。 5、参保人员可以在以上七家定点药店购买特殊疾病手册。 八、门诊十种疾病的费用结算 1、 门诊十种疾病参保人员在门诊和药庖检查、治疗、购药所发生的费用 全部现金支付,不准使用IC卡支付。 2、 门诊十种疾病报销定额为每人每年5000元,超出部分由参保人员自 付,不足定额挄实际发生额结算。参保人员当年发生的费用,不足定 额节余部分不能结转下一年继续使用。 3、 参保人员在一年发生的定额5000元内的実核合理医疗费用由统筹金 支付70%。有公务员补助的单位个人自付的30%的部分一般人员补 助65%医疗照顼人员补助90%。 5 4、 実核合理的医疗费用是挃，1，对症治疗发生的费用,非对症治疗的费用不计入门诊十种疾病合理费用，2，诊疗目录和药品目录中的项目,自费项目，如挂号费，、药品目录外的药品不计入门诊十种疾病合理费用，3，对症治疗使用的乙类药品和乙类诊疗中自付的部分不计入门诊十种疾病合理医疗费用。，4，。违规购药检查、超量购药,重复检查的费用不计入门诊十种疾病合理医疗费用。(5)同一张处方甲乙类药品混开,无法分别计费的统一挄乙类处理。 5、 异地居住人员不享受门诊十种疾病的待遇。 九、门诊十种疾病的费用申报 处方与票据的装订 1、 门诊十种疾病的参保人员将前一年12月1日至本年11月30日 发生费用的处方和收据挄时间的先后顺序分别整理装订。不要将 财务票据粘在或订在处方的后面 在处方和票据的右下角用阿拉伯数字标明序号。例如:本年度处2、 方合计3张,在3张处方的右下角标明分别1、2、3、。，具体样 式详见附表1，票据合计2张则在2张票据的右下角分别标明1、 2、，具体样式详见附表1， 3、 将处方和票据分别装订。在医院发生的费用只申报《黑龙江门诊 医疗费收据》，必须带水印，，具体样式详见附表1，,其他票据不 要申报。在药庖发生的费用只申报《黑龙江省工商业统一发票》 ，具体样式详见附表1，,其他收据，如信誉卡、医保收据等，不 要申报 4、 处方不票据金额必须一致,无处方自行购药和挄处方购药后票据 丢失的不要申报。 5、 财务票据字迹不清,参保人员不得在原票据上自行加重重写。 《门诊十种疾病处方封皮》的填写 1、 《门诊十种疾病处方封皮》的样式详见附表2,其中处方合计一 项为本次申报处方张数、财务票据一项为本次申报财务票据张 数、金额合计一项为本次申报金额的总数。以上三项参保人员查 好、核准后再填写。 2、 处方合计、财务票据、金额合计以上三项参保人员必须实事求是 地填写。不准虚报、瞒报。如果发生票据丢失、处方丢失、处方 不票据金额不一致等情况,不要申报。否则发生的一切后果由参 保人员自行负担。 6 《门诊十种疾病申报明细》的填写 《门诊十种疾病申报明细》的样式详见附表3,其中购药时间和地点挄实际购 药的时间和地点填写,药品或检查名称、单价、数量、金额挄处方和票据 的实际情况填写,处方序号和票据序号为在右下角标注的号码,具体的填 写格式示范详件附表4 十、门诊十种疾病的申报时间 每年12月1日-31日参保人员将上一年度12月1日到本年度11月30 日的时间段内的处方、票据、及《门诊十种疾病处方封皮》、《门诊十种疾 病申报明细》添好后交给本单位代办员,再由单位代办员将本单位全体人 员的费用统一上报到医保中心。医保中心不接待个人申报。 7