河南省工伤鉴定申请表 - 河南省工伤（职业病）职工劳动能力鉴定申请表

河南省工伤鉴定申请 - 河南省工伤（职业病）职工劳动能力鉴定申请表 治疗医院医治情况： 主治医生签名： 医教办公章： 编号： 年 月 日 年 月 日 姓 名 性别 出生年月 申请时，须同时提交以下资料：（1）工伤认定书或职业病诊断书；（2）病历摘要及工伤治疗的其 他有关资料。 工作单位 近期免冠 一寸照片 工伤认定单位 职业病确诊单位 工伤认定时间 职业病确诊时间 鉴定医生： 工伤认定文号 职业病诊断文号 身份证号码 职务（工种） 负伤部位、时间、地点及原因： 主检医师签名： 年 月 日 专家组意见： （印章） 年 月 日 专家组组长签名： 年 月 日 负伤部位、时间、地点及原因： 劳动能力鉴定委员会审批意见： 根据中华人民共和国《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180—1996），经鉴定， 其伤残等级为 级，护理等级为 级。 上次鉴定意见： （印 章） 年 月 日 注：1、此表一式三份，劳动保障行政部门、社会工伤保险经办机构及职工档案所在单位各一份。 2、请用钢笔、毛笔填写或打印，字迹清楚，涂改无效。 提出复查理由： 编号： 单位公章（个人签名） 年 月 日 姓 名 性别 出生年月 工作单位 近期免冠 一寸照片 主要伤残情况： 工伤认定单位 职业病确诊单位 工伤认定时间 职业病确诊时间 工伤认定文号 职业病诊断文号 身份证号码 职务（工种） 主检医师签名： 年 月 日 上次鉴定时间 提供资料明细：（1）工伤认定书或职业病诊断证明 份；（2）论断书；（3）病历摘要及 工伤医疗的基本有关资料。 专家组意见： 身份证号码 职务（工种） 负伤部位、时间、地点及原因： 专家组组长签名： 年 月 日 劳动能力鉴定委员会审批意见： 上次鉴定机构名称： 上次鉴定意见： 根据中华人民共和国《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180—1996）标准，经复查鉴 定，其伤残等级为 级，护理等级为 级。 主要异议及理由： （印 章） 年 月 日 注：1、此表一式三份，劳动保障行政部门、社会工伤保险经办机构及职工档案所在单位各一份。 工伤职工单位公章 2、请用钢笔、毛笔填写或打印，字迹清楚，涂改无效。 年 月 日 编号： 主要伤残情况： 姓 名 性别 出生年月 工作单位 近期免冠 一寸照片 工伤认定单位 职业病确诊单位 工伤认定文号 职业病诊断文号 主检医师签名： 年 月 日 工伤认定时间 职业病确诊时间 提供资料明细：（1）工伤认定书或职业病诊断证明 份；（2）论断书 份；（3）病历摘要及X光照片 份；（4）化验单 张；（5）其他资料 份。 专家组意见： 专家组组长签名： 年 月 日 劳动能力鉴定委员会审批意见： 根据中华人民共和国《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180—1996）标准，经复查鉴定，其伤残等级为 级，护理等级为 级。 （印 章） 年 月 日 注：1、此表一式三份，劳动保障行政部门、社会工伤保险经办机构及职工档案所在单位各一份。 2、请用钢笔、毛笔填写或打印，字迹清楚，涂改无效。