医疗纠纷调解申请书(院方)医疗纠纷调解申请书(院方)
珠海市医疗纠纷人民调解申请书
法人及社会组织的名称 法人代码 地址 联系电话 法定代表人姓名 职务 联系电话 委托代理人姓名 性别 年龄 民族 职业 户籍 单位或住址 身份证号 联系电话
纠纷事实及申请事项:
特申请珠海市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。
申请人签名 日期 年 月 日
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医疗纠纷调解申请书(院方)
珠海市医疗纠纷人民调解申请书
法人及社会组织的名称 法人代码 地址 联系电话 法定代表人姓名 职务 联系电话 委托代理人姓名 性别 年龄 民族 职业 户籍 单位或住址 身份证号 联系电话
纠纷事实及申请事项:
特申请珠海市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。
申请人签名 日期 年 月 日
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