广陵区农村重大疾病医疗救助

广陵区农村重大疾病医疗救助 申 请 审 批 编号( ) 申请人姓名 申请人住址 申请时间 广陵区民政局制 说 明 一、本申请审批书由救助对象和相关调查人员共同填写，并由有关部门提供证明材料。 二、申请审批书要严肃、认真、如实填写，有关人员应仔细将表内栏目向申请人解释清楚。 三、申请审批书均采用碳素或蓝黑墨水钢笔填写，字迹要工整、清楚。 四、申请审批书是救助对象的档案材料，经区民政部门批准后，乡镇民政科妥善保存。 目 录 1、广陵区农村贫困人口重大疾病医疗救助申请表 2、广陵区农村贫困人口重大疾病医疗救助民主评议表 3、广陵区农村贫困人口重大疾病医疗救助审批表 4、广陵区农村贫困人口重大疾病医疗救助金领取证明 5、申请农村重大疾病医疗救助的证明材料(一) 6、申请农村重大疾病医疗救助的证明材料(二) 广陵区农村贫困人口重大疾病医疗救助 申 请 表 申请人性年家庭患病 姓名 别 龄 人口 种类 是否经过已自付详细家 治疗恢复 医药费 庭地址 联系方式或电话号码 申请书 申请人签名: 年 月 日 填表说明: 1、患病种类:白血病、尿毒症、癌症、重症肝炎、二、三期矽肺病、50%以上烧伤成深?度、意外颅内骨折或颅内血肿、重症胰腺炎。 2、已自付医药费一栏有两种填写形式即:(1)、一次性方式支付医疗费的请填写“一次性自付××元”;(2)、累计方式支付医疗费的请填写“全年累计自付××元”。 3、申请书由本人填写，主要反映本人家庭成员结构、身体、收入及收入的主要来源及生活等状况。 广陵区农村贫困人口重大疾病医疗救助对象 民主评议表 乡(镇) 村 组 评议时间: 家庭 姓 名 性别 年龄 人口 患病 需自付 已自付 病种 医药费 医药费 本次拟数 救助 累计已救 次数 助金额 助金额 参评 被评对 主持人 人数 象类别 民主评议小组评议: 成员签名: 年 月 日 填表提示: 1、需自付医疗费:身体恢复健康所需要的资金数。 2、已自付医药费:是指本人就诊住院治疗已自付医疗费用，包括自己多方筹措的资金，不包括政策性补助资金。 3、对象类别:A类:持有《广陵区农村五保供养证》的人员;B类:持有《广陵区农村最低生活保障金领取证》，且丧失劳动能力的残疾人和优抚人员;C类:持有《广陵区农村最低生活保障金领取证》的其他人员;D类:享受40%救济费的在乡60年代精简退职老职工;因患大病造成生活特别困难又无自救能力的其他农村家庭成员。 4、民主评议意见填写分为两部分:?家庭状况部分包括: 民主评议部分:此次成员、收入及来源、患病及治疗等状况;? 评议共××人参加，××人同意，××人反对，××人弃权，经此次民主评议，此家庭是(否)符合农村重大疾病医疗救助条件，是(否)同意上报。 广陵区农村贫困人口重大疾病医疗救助审批表 乡(镇) 村 组 申请时间: 申请人出生 家庭 性别 姓名 年月 人口 对象 患病已自付救助 类别 病种 医疗费 金额 与申请身体收入姓名 性别 年龄 备注 人关系 状况 情况 申请人 家庭成 员情况 负责人签字: 乡镇民民政科长签字: 村委会 及民政民政监督员: 政科审 监督员 意见 年 月 日 核意见 年 月 日 审批 负责人签字: 民政局责任人签字: 乡镇人程序 民政府 责任股 意见 及意 年 月 日 室意见 年 月 日 见 副局长签字: 局长签字: 分管局局长审 长审核 批意见 意见 年 月 日 年 月 日 广陵区农村贫困人口重大疾病医疗救助金 取 证 明 领 (粘贴下拨救助金文件或其它领款有效凭证) 领款人签字(手印): 年 月 日 申请农村重大疾病医疗救助的证明材料(一) 身份证复印件 户口簿复印件 申请农村重大疾病医疗救助的证明材料 病力诊断依据及证明 自付医药费证明 申请农村重大疾病医疗救助的证明材料(二) 《五保户供养证》、《低保证》，残疾人还应提交《残疾证》、优抚对象提交《优 抚证》的复印件 其它证明材料 申请农村重大疾病医疗救助的证明材料 其它证明材料 其它证明材料