预防椎板切除术后硬脊膜周围粘连的研究进展（可编辑）

预防椎板切除术后硬脊膜周围粘连的研究进展（可编辑） 预防椎板切除术后硬脊膜周围粘连的研究进展 第 1 4卷 第 6期 中国矫形外科杂志 Vol. 14, No. 6 2 0 0 6年 3月 O rthoped ic Journa l of Ch ina Mar. 2006 ?综 述? 预防椎板切除术后硬脊膜周围粘连的研究进展 1 2 施洪臣 , 周 强 1. 解放军第 285医院手外科 , 河北 邯郸 056002; 2. 第三军医大学西南 医院骨科 , 重庆市 400038 中图分类号 R687 文献标识码 A “椎板切除 ”是手术治疗腰椎间盘突出、椎管狭窄等脊 2 预防方法的研 究 柱疾患中的常规步骤 , 但部分病例椎板切除部在术后愈合过 211 手术改进 程中所形成瘢痕组织可突入椎管 , 造成医源性椎管狭窄。当 传统的手术行椎板切除后 , 使脊柱后柱的完整性、稳定 瘢痕与神经根外膜或硬脊膜形成粘连、产生压迫时 , 可使腰 性遭到很大破坏。椎管后部丧失了椎板、黄韧带形成的天然 腿疼痛症状复发 , 导致手术失败 , 即出现 “下腰部手术失败 阻隔屏障 , 创伤修复过程中形成的瘢痕可直接突入椎管内 , 综合征 failed back surgery syndrome, FBSS ” 。其发生率高 与硬膜、神经根粘连 , 引起腰腿痛症状复发。手术粗暴 , 损 [ 1 ] 达 6%~15% 。如何防止椎板切除术后硬膜周围瘢痕粘连 伤骶脊肌或硬膜外的脂肪层、术后渗血多、局部残留组织碎 成为目前脊柱外科领域亟待解决的难之一。自 1948年 Key 屑、线头、引流条等异物都可加重局部炎症反应 , 提高 FBSS 和 Ford提出纤维化形成的前源学说 , 认为术后瘢痕形成来源 的发生率。而手术操作轻柔 , 减少出血 , 术后彻底冲洗、引 于椎管前方损伤的纤维环开始。多年来诸多学者针对此项难 流可减少瘢痕粘连的发生 , 提高手术效果。近年来流行的改 题进行了大量的动物实验和临床研究 , 并取得了一定的成 进术式如保留黄韧带腰椎微创切除术、保留椎板加椎管内置 [ 8 ] [ 9 ] 果 , 对预防此症的发生起到了积极的作用 , 现综述如下。 管冲洗术 , 开窗减压术 等 , 存在暴露范围不足等缺点 , 1 病因和机理研究 临床效果有待进一步证实。椎间盘镜、脊柱镜的应用 , 大大 Key于 1948年提出了纤维化形成的前源学说后 , 很多学 降低了下腰部手 术对脊椎的损伤 , 但手术暴露范围小 , 并仍 者在此方面做了进一步研究 ; LaRocca于 1974年提出了瘢痕 存在出血、瘢痕粘连等不足 , 而且部分病例术中仍需改为常 形成的后源学说 , 并建立了椎板切除膜 lam inectomymem2 规手术治疗。针对术后尽量恢复脊柱后柱的完整性 , 以保持 [ 2 ] brane 理论 ; 90年代 , Songer等 动物实验发现硬膜周围的 其稳定性的要求 , 有学者提出了 “腰椎切除回植术 ” 、“自体 [ 10 ] 纤维化既来自后方损伤的骶棘肌创面 , 亦来自前方损伤的纤 椎弓重建术 ” 、“颈椎管扩大椎板成形术 ” 。尤其是 “双开 维环和后纵韧带 , 后者的纤维瘢痕包绕神经根 , 导致侧方受 门髂骨块成形术 ” , 能更有效、合理地扩大颈椎管 , 使脊髓 [ 3 ] 累 , 由此提出了纤维化形成的三维立体学说 ; Robertson 则 达到充分减压 , 并减少硬脊膜粘连和防止术后再关门之可 认为硬膜外纤维化是椎间盘摘除术后 , 在硬膜外腔引起的一 能 , 同时保留棘突 , 为肌肉提供了良好的附着部位。在上述 [ 11 ] 系列炎症反应所形成的瘢痕压迫神经根及硬脊膜而出现的症 改进术式基础上 , 2001年宋跃明 应用羟基磷灰石 HA 状。 代替髂骨行颈椎双开门扩大成形治疗 , 在获得上述优点的基 综合以上各观点可看出 FBSS的发生与以下 2大因素有 础上 , 可避免因手术取髂骨带来的更多副损伤 , 并减少了因 关 : 1 创伤 椎板切除术后所引起的医源性创伤 , 在术后 骨源多少要求对手术的限制。对于半椎板切除术 , 2004年陈 [ 12 ] 切除部分修复过程中 , 血肿机化、瘢痕产生并形成压迫是发 昌伟等人 了 “半棘突翻转造盖术 ” , 术后保留椎管周 生 FBSS的病理基础。而手术切除或损伤椎板、黄韧带、骶 径完整、保留部分棘突 , 具有屏障阻隔、稳定脊柱、保持肌 脊肌、周围脂肪等天然的钢性阻隔物组织 , 破坏了脊柱后部 肉附着等优点。但总的来说 , 目前的所有改进术式都存在着 [ 4 ] 结构的完整性和稳定性 , 失去了有效阻止椎板切除膜向椎 自身的缺点 , 且临床效果仍有待进一步证实 , 故未得到广泛 管内前移再生 , 引起硬膜及神经根粘连成为 FBSS发生的必 推广。 要条件。 2 炎症 根据 Robertson的理论可知 FBSS的发生 212 防粘连材料 [ 5~7 ] 是手术局部损伤、血肿形成及炎症反应综合作用的结果 。 21211 人工材料 创伤后的修复本身就是炎症反应过程 , 而损伤的部位、强 2121111 明胶海绵 度、损伤前后机体的机能状态则会影响炎症反应的强度。所 明胶海绵是较早用于椎板切除术后预防硬膜和神经根周 以 , 椎管疾患病人术前全身机能状态 , 局部病变状况 , 术中 围的瘢痕粘连的材料 , 在 Scheuerma等 1951年 和 LaRoc2 手术损伤程度 , 术后治疗、护理、康复锻炼等都会影响到 ca等 1974年 的实验中收到了较好的效果 , 但以后不少 FBSS发生的机率。 学者的实验均证明明胶海绵植入后可达到止血的目的 , 但其 结构不具备良好的屏障作用 , 不能有效隔离成纤维细胞与血 作者简介 :施洪臣 1976 - ,男 ,河北邯郸人 ,硕士研究生 ,主要从事骨 肿达到防粘连效果。且有人在椎板切除部位行游离脂肪移植 组织工程方面的研究。E2 mail: shihongchentmmu@ sina. com 同时加用明胶海绵 , 发现移植的脂肪坏死明显 , 认为明胶海 通讯作者 :周强 ,博士 ,副教授 ,硕士生导师。电话 : 023 68765283 绵妨碍脂肪成活而使瘢痕粘连更为广泛。近年来的相关研究 [ 1 ] E2 mail: zqtlh@mail. tmmu. com. cn 也证实明胶海绵无防粘连作用 , 或仅在早期有一定作用 。 452Vol. 14, No. 6 中国矫形外科杂志 第 1 4卷 第 6期 Mar2006 O rthoped ic Journa l of Ch ina 2 0 0 6年 3月 2121112 硅胶 纤维细胞增生和胶原分泌 , 后期椎板修复后的生物阻隔作 硅胶膜制成的管状物在椎板切除术后置于神经根周围 , 用。LEE等 1984年 将其用于防硬膜粘连研究 , 取得效果 起到了插入膜的作用 , 能有效地预防瘢痕粘连。国内外学者 较好。后有学者将聚乳酸与弹性蛋白酶 Elastase 联合应 均进行了这方面的实验 , 取得了明显的效果 , 认为硅胶膜能 用 , 发现预防硬膜粘连的效果更佳 , 但单独应用效果反不及 [ 31 ] 减少瘢痕生成 , 有效地预防硬膜外粘连 , 其支架诱导作用优 弹性蛋白酶。赵建华等 实验亦发现聚乳酸薄板生物相容性 [ 13 ] 于自体游离脂肪移植 。但硅胶制品组织相容性差 , 不能被 好 , 可降解、吸收、局部存留时间长 , 能有效地防止椎板切 机体吸收 , 置入后作为异物长期在体内存留可产生机械刺激 除后硬膜外纤维瘢痕粘连。 [ 13, 14 ] 作用 , 目前临床应用较少。 2121117 聚氨基酸膜 2121113 透明质酸钠 聚氨基酸膜是通过机械阻挡瘢痕组织向硬脊膜方向生长 透明质酸钠是一种高分子的氨基多糖 , 具有较高粘度的 发挥防粘连作用的。由于该膜无毒 , 无害 , 可自行吸收 , 吸 高分子聚合物。它是体内结缔组织及滑液的组成成分 , 具有 收后留下空腔 , 恰好维持硬膜外有效的空间 , 具有一定的实 [ 32 ] 可靠的生物相容性、无毒、无致畸、无致癌性 , 且具有抑制 用性。陈裕光 等 应用聚氨基酸膜进行兔子实验证实其能有 炎症反应 , 减少肉芽组织和粘连生成的作用 , 所以透明质酸 效的预防椎管内瘢痕粘连。 [ 15 ] 钠是一种很好的植入材料 。许多报道明透明质酸钠用于 2121118 ADCON2 L 肌腱、筋膜、腱鞘等损伤取得了较好效果。 Songer等用其进 ADCON2 L是目前临床应用较为广泛的一种可以吸收的、 行实验研究 , 发现椎板切除部的瘢痕生成及硬膜外粘连均明 液态的抗粘连胶状物。狗腰椎间盘切除模型的动物实验表明 [ 2 ] 显少于对照组 , 而且优于游离脂肪移植 。但 Jacobs等 其可显著减少硬膜外纤维化 , 而且不影响后纵韧带和纤维环 [ 33 ] 1980年 却发现透明质酸钠加重硬膜外瘢痕的生成及粘连。 等周围组织的愈合 。298例前瞻性、多中心、随机双盲对 亦有学者研究认为透明质酸钠仅在早期有防粘连作用 , 晚期 照研究表明 , ADCON2 L可以阻止术后硬膜外纤维化 , 减少瘢 [ 34 ] 痕 , 提高椎间盘切除术后临床疗效 。但也有报道表明使用 作用不明显。另有学者发现浓度 115%时高分子透明质酸钠 [ 16 ] - 6 才有防粘连效果 , 且以分子量为 115 × 10 的透明质酸钠 ADCON2 L限制了破裂硬脊膜的修复 , 有导致脑脊液漏的可 [ 17 ] [ 18 ] 效果最优 。黄德清等 则发现植入的透明质酸钠在椎管 能。可见 ADCON2 L防粘连综合效果有待进一步商榷。 内约存 2周 , 且仅对椎管内侧方粘连有一定的预防作用 , 在 2121119 聚乙交酯膜 [ 19 ] 背侧却形成致密粘连。刘瑞军等 发现透明质酸钠防粘连效 聚乙交酯膜 polyglycolicacid membrane, PGA 在体内 果随时间推移变化很大 : 2周时预防粘连效果很好 , 4周以后 降解为羟基乙酸 , 并最终代谢为 CO 和 H O。并且它具有良 2 2 粘连即逐渐加重 , 至 8周以后完全没有预防粘连效果。 好的可塑性 , 可覆盖在硬膜后方及侧方 , 包绕神经根 , 保护 [ 25 ] 2121114 几丁糖 硬膜 , 防止纤维结缔组织侵入椎管内。王伟 等利用新西兰 几丁糖是一种天然的多糖类纤维素 , 它作为创面愈合的 兔实验证实 PGA具有较明胶海绵更显著的防粘连效果。 [ 20 ] 促进剂具有止血、止痛、抑制微生物生长等作用 , 它还对 21211110 生物 膜及蛋白 [ 21, 22 ] 巨嗜细胞、成纤维等细胞具有调节作用 。实验结果表明 有学者进行了蛋白和生物膜的防粘连动物实验和临床研 几丁糖在较低的浓度 011mg/m l 即可抑制成纤维细胞的增 究 , 结果提示此系列材料防粘连效果差别很大。重组人骨形 [ 23 ] 殖 , 对成纤维细胞增殖的抑制作用比透明质酸钠强 。多位 态形成蛋白 recombinant human bone morphogenetic p rotein22, 学者实验也证实几丁糖膜具有明显的预防硬膜周围粘连的作 rhBMP22 经动物实验证实 , 可刺激椎板切除部位骨的生长 , [ 24 ] 用 。但也有学者认为几丁糖凝胶属于半流体物质 , 具有向 从而起到防瘢痕粘连目的 , 并且对脊髓及硬膜囊无不良影 [ 35 ] [ 36 ] 低处流动特点 , 可能会随病人体位改变或随引流条而流出体 响 。戎利民等 证实纤维蛋白凝胶能减少实验动物椎板 [ 25 ] 外 , 从而影响预防效果 。基于其吸收较快的特点 , 申勇 切除术后硬膜外疤痕形成和粘连。肝素化或非肝素化的胶原 [ 26 ] 等 开发研制了吸收降解缓慢的几丁糖改性膜 , 并与透明质 凝胶 collagen gel 及 Avitene m icrofibrilla bovine collagen [ 28 ] 酸钠对照。结果发现几丁糖改进膜在体内的吸收时间较长 , 对抑制瘢痕及防止粘连的作用很小或无作用 。重组组织纤 可以在神经根周围形成一层物理保护层 , 有效地防止了椎板 溶酶原活化凝胶 recombinant tissue2p lasm inogen activator gel, [ 37 ] 渗血和血液渗入到神经根和硬脊膜周围 , 减少了神经根与周 rt2PA 亦无抑制瘢痕形成及预防粘连的作用 。 围的粘连。 Zenoderm生物膜是猪真皮经特殊加工制成的一种游离细 2121115 膨体聚四氟乙烯 胞的胶原基质 , 有报道曾用于临床并起到了防粘连效果。但 [ 14 ] 膨体聚四氟乙烯 expanded polyretra fluoroethylene, ePT2 Boot等 否定了该膜预防瘢痕与粘连的作用 , 作者用该膜预 FE 生物相容性极佳 , 可以始终保持结构稳定 , 防止成纤维 防椎板切除术后瘢痕与硬膜粘连的实验 , 却见其术后局部瘢 细胞穿透 , 为 2次手术提供可分离的安全界面 , 是较理想的 痕明显多于对照组。 防粘连材料。它已被证实可防止心包和腹膜的瘢痕粘连 , 常 21211111 其它 [ 27 ] 用于疝的修补手术和颌面外科 。Lawson等发现聚四氟乙 还有一些学者进行了其它多种防粘连合成材料的尝试 , [ 28 ] 烯结合物具有预防椎板切除术后硬膜粘连的作用 。D iFazio 并取得了不同的效果。聚乙烯醇水凝胶 polyvinyl alcohol hy2 等在动物实验中将其作为预防椎板切除术后硬膜粘连的材 drogel 对低分子物质有良好的通透性 , 但大的纤维母细胞无 料 , 结果显示膨体聚四氟乙烯效果优于脂肪移植片和硅胶 法透过聚乙烯醇水凝胶 , 因而可阻止炎性细胞的侵润和椎管 [ 29 ] [ 30 ] 片 。国内闻久全 等在临床上应用由美国戈尔公司生产 内瘢痕形成及粘连。实验证实其是防止瘢痕组织形成的良好 [ 38 ] [ 23 ] 的人工硬脊膜 ePTFE 进行临床研究证实膨体聚四氟乙烯 材料 。高分子纤维 HUCMC 生物相容性好、能降解、 是防止术后成纤维细胞侵入的有效屏障 , 并能降低术后神经 可吸收、药物存留时间长、覆盖均匀 , 可起到三维的遮挡保 根痛的发生率 , 为再次手术提供良好的界面。 护作用 , 有效地防止椎板切除后硬膜周围的纤维化和粘连。 2121116 聚乳酸膜 另外 应用 玻 璃酸 钠、多聚 糖、聚 合 纤 维 素 PCMC 、 聚乳酸 polylatic acid, PLA 膜具有机械阻隔、抑制成 GT1587、 GT1403、 聚甲基丙烯酸甲酯等材料的研究均有报 453第 1 4卷 第 6期 中国矫形外科杂志 Vol. 14, No. 6 2 0 0 6年 3月 O rthoped ic Journa l of Ch ina Mar. 2006 道。 在 , 重建的硬膜外腔也不会消失 , 可起到可靠的防粘连效 [ 44 ] 21212 自体组织 果。黄德清等 用酒精保存的硬脊膜预防硬膜外粘连取得了 2121211 自体脂肪 成功。同时 , 由于实验发现移植片对来自椎板内侧骨膜纤维 自体脂肪移植是目前实验及临床应用最多的一种方法。 层之粘连的预防作用受到限制 , 他们利用透明质酸钠与异体 [ 18 ] 游离脂肪移植后在移植部位有 3种转归 : 1 周围血管长 硬脊膜联合应用进行实验 , 取得了更佳的防粘连效果 。 入 , 再生而成活 ; 2 坏死 , 部分溶解吸收 ; 3 部分纤维 2121312 异体半脱钙股骨片 细胞增生。不同的转归起到不同的防粘连效果。Langenskiold 与其他覆盖材料相比 , 异体半脱钙股骨片的一个显著特 和 Kiviluoto率先实验证明游离脂肪可有效地阻止瘢痕向椎板 点是它的骨诱导作用。它能以自身为支架 , 诱导新生骨沿其 切除后的椎管内延伸 , 并发现移植的脂肪能成活。此后很多 生长 , 另外异体半脱钙股骨片具有良好的生物相容性、物理 学者进行了相似的研究并取得了良好的预防粘连效果 , 使得 性能 , 既能 克服柔性和黏性材料刚度差 , 又能弥补刚性材料 自体游离或带蒂脂肪移植成为应用较广泛的方法。近年来移 可塑性差、不易固定的不足。可用于节段性椎板成形术。徐 [ 45 ] 植的游离脂肪出现萎缩、纤维化、坏死、感染、甚至压迫硬 少文等 利用异体半脱钙股骨片重建椎板进行椎板切除术后 [ 19 ] 膜 , 发生马尾神经综合征等并发症的报道越来越多 , 其防 防粘连研究 , 术后随访 3 a, 得出此方法具有可行性的结论。 2121313 戊二醛交联人胎羊膜 粘连效果引起了争议。有学者认为脂肪不能防止粘连 , 或仅 在早期发挥防粘连作用 , 到中晚期其脂滴消失后 , 遗留的纤 胎羊膜 GCA 为光滑半透明薄膜 , 其胎儿面为一层上 [ 39 ] [ 40 ] 维骨架则与硬脊膜和肌肉粘连 。王光达等 进行防粘连 皮细胞 , 极度光滑 , 胎膜本身免疫性极低 , 交联后几乎无免 [ 46 ] [ 47 ] 材料对脊髓电生理的影响的研究中发现移植物向椎管内嵌 疫性 , 而机械强度大大增加 。陶惠人等 对戊二醛交联 入 , 致使硬膜囊及神经根受压的组织形态学变化 , 尚可使脊 人胎羊膜 GCA 的研究发现 , GCA机械地阻挡了骶棘肌及 髓及神经传导机能障碍进一步加重 , 因此脂肪移植的应用应 骨断端的成 纤维活动向椎管内发展 , 减少了椎管内瘢痕形成 慎重。 的量 , 而且光滑面与组织不粘连 , 使硬膜外有一天然的空隙 2121212 自体中厚皮片移植 存在 , 也减少了 2次手术的困难。 临床上所取的中厚皮层约 012~013 mm, 不含皮肤附件 , 21214 复合应用 不能分泌皮脂 , 也不会长出毛发 , 置入体内后就失去了其原 近年来 , 很多学者为追求更好的防粘连效果 , 在原来单 有的皮肤功能 ; 另外表皮与硬脊膜和肌纤维膜组织属性不 一植入物应用预防粘连基础上 , 合并 2种移植物或移植物与 同 , 其表面又是无生物活性的角质层。这两方面原因使表皮 生物材料、化学合成材料联合应用进行防粘连研究 , 收到了 不会与任何组织粘连融合 , 因此将其作为防粘连材料效果较 较好的效果。 [ 41 ] [ 48 ] 好。宫良泰等 将狗的自体中厚皮片置入硬膜外进行防粘连 Kuivia 等在实验中用自体脂肪移植覆盖硬膜 , 并在脂 实验 , 发现中厚皮片的真皮面与肌肉愈为一体 , 表皮面与硬 肪上覆盖原椎板及关节突的骨皮质。术后 16周组织学观察发 脊膜无任何粘连 , 硬脊膜本身也无病理性改变。亦有临床病 现手术局部形成正常的椎板 , 这不仅减少了瘢痕与硬膜粘 历应用报道 , 术后随访最长达 4 a, 患者无症状复发或新症状 连 , 而且提高了术后脊柱稳定性的恢复。 [ 49 ] 出现。 石宗义 采用生物性带蒂筋膜脂肪片与半流体物质玻璃 2121213 自体腰背筋膜 酸钠联合应用 , 既克服了玻璃酸钠半衰期短、易吸收的不 利用腰部浅层深筋膜作为骶棘肌和脊髓间的介入隔离 足 , 又使带蒂筋膜脂肪片较游离脂肪保持血供 , 防止脂肪萎 膜 , 可机械地阻挡骶棘肌、骨膜剥离纤维层及骨断端的纤维 缩及纤维化。玻璃酸钠作为半流体基质保证了硬脊膜与周围 组织长入 , 朝向硬膜的脂肪光滑面还能保持硬膜外的有效空 组织的有效流动 , 后期筋膜脂肪片与硬脊膜之间形成疏松组 [ 39 ] 间 , 防止与硬膜发生再粘连。秦国斌 采用局部翻转的腰部 织 , 构成生物隔屏障 , 最终达到预防粘连效果。 [ 50 ] 浅层深筋膜作为介入膜覆盖椎板缺损 , 实验证实自体腰筋膜 张兴林 在保存硬脊膜与透明质酸钠联合应用预防椎管 能够预防硬膜外粘连 , 且方法简便易行 , 实用有效 , 无不良 内粘连研究中 , 利用透明质酸钠溶液具有高度粘弹性 , 充填 刺激和排异反应。但亦有学者认为自体腰背筋膜虽非异物 , 后主要分布存留于椎管侧方及神经根周围 , 防止该处粘连发 不引起组织纤维化反应 , 但它们的组织属性与硬脊膜和肌纤 生 , 克服了单一应用膜性材料防止椎管内粘连效果欠佳的缺 维外膜相同 , 都是结缔组织 , 同时由于损伤组织的修复过程 点。并且利用透明质酸钠分子网对炎性介质的扩散及成纤维 就是结缔组织增生的过程 , 因此 , 它们必然与硬脊膜和肌肉 细胞的活性有明显的抑制作用 , 使移植片及硬膜囊的炎症及 融合粘连成一体 , 不会有防粘连的作用。 纤维化反应减轻 , 新建硬膜外腔壁更光滑。起到很好的防粘 2121214 其它自体组织 连互补作用。 [ 42 ] [ 51 ] McM illan等 在动物实验中采用网膜蒂状移植片预防椎 李甲振等 看到单纯用膜性物质存在其与椎板边缘对合 板切除术硬膜外瘢痕粘连 , 收到良好的效果。有人采用自体 不完全的缺点 , 用生物膜包裹明胶海绵制成生物膜与明胶海 真皮移植于硬膜外间隙的报导 , 但真皮防止粘连效果欠 绵复合物 , 放入椎板缺损区 , 预防瘢痕与硬脊膜粘连、减少 [ 43 ] 佳 。其它如棘上韧带等作为防粘连材料应用于临床或实验 瘢痕形成 , 取得较好效果。 [ 52 ] 研究 , 效果尚待进一步证实。 辛杰等 将明胶海绵表面涂布生物蛋白胶 , 与明胶海绵 21213 同种异体组织 组成复合物 , 修复硬膜破裂缺损。在止血同时 , 使神经组织 2121311 异体硬脊膜 与外界完全封闭隔离 , 既防止脑脊液外漏 , 又阻止渗血进入 硬脊膜几乎没有细胞 , 抗原性弱 , 具备基质的特异性 , 硬膜腔 , 减少硬膜内血肿及瘢痕形成 , 进而减轻其神经组织 而不具备个体和种属的特异性。作为椎板切除术后防粘连移 间粘连。 植物 , 通过屏障作用 , 可有效阻止背侧受损的骶棘肌成纤维 213 中药 细胞向硬膜外腔侵入 , 减少瘢痕形成。另外其在体内不是被 针对当前国内外对于 FBSS的主要研究方法是在硬膜囊 吸收 , 而是逐渐被宿主组织取代 , 故其屏障作用将永久存 与骶棘肌之间放一惰性遮挡物以防止瘢痕组织与硬膜囊接 454Vol. 14, No. 6 中国矫形外科杂志 第 1 4卷 第 6期 Mar2006 O rthoped ic Journa l of Ch ina 2 0 0 6年 3月 [ 6 ] He Y, RevelM, Loty B. A quantitative model of postlam inectomy scar 触 , 一些学者独辟蹊径 , 采用中医药方法进行类似研究。李 53 ] formation: effects of a nonsteriodal anti2inflammatory drug[ J ]. Sp ine, 华南等 动物实验发现 , 椎板缺损区注入半流质状丹参水溶 1995, 20 5 : 557 - 563. 性药液后 , 可达到很好的三维防粘连效果。分析机理为半流 [ 7 ] Einhaus SL, Robertson JT, Dohan FCJ, et al. Reduction of peridura fi2 质状丹参具有活血化瘀 , 改善微循环 , 提高免疫力 , 抑制成 bros is after lumbarlam inectomy and discectomy in dogs by a resorb2 纤维细胞和炎性细胞的渗出、激活单核 /吞噬细胞系统、促 able gelADCON - L [ J ]. Sp ine, 1997, 22: 1440 - 1447. 进胶原纤维蛋白降解的作用 , 加上半流质丹参溶液具有流动 [ 8 ] 张平 ,韦勇军 ,卢长魏 ,等.保留椎板内置管冲洗预防硬膜外瘢痕 性 , 可充填神经周围 , 因此可达到很好的三维防粘连效果。 粘连的研究与应用 [ J ]. 右江民族医学院学报 , 2001, 3: 381 - [ 54 ] 沈全等 进行黄芪防硬膜外粘连的实验研究后认为黄芪可 382. 1 抑制成纤维细胞功能 ; 2 增强免疫力 , 增强网状内皮 [ 9 ] 李超 ,干阜生 ,乔济民 ,等.开窗减压术治疗中央型腰椎管狭窄的 系统的吞噬能力 ; 3 影响某些细胞因子的含量和活性 , 通 临床评价 [ J ].中国矫形外科杂志 , 1996, 3 2 : 103 - 105. [ 10 ] 焉树林 ,史峰军 ,符强 ,等.自体椎弓重建在腰椎后路手术中的应 过影响γ干扰素而减少胶原合成 , 发挥抗粘连作用。 用 [ J ].中国矫形外科杂志 , 1996, 3 2 : 108 - 109. 214 抗炎药物 [ 11 ] 宋跃明 ,刘晓光 ,龚全 ,等.羟基磷灰石在双开门颈椎管扩大成形 根据 Robertson的理论可知 FBSS的发生是椎板切除术后 术中的应用 [ J ].中国脊柱脊髓杂志 , 2001, 11 1 : 41 - 42. 一系列炎症反应的结果 , 因此控制或改变硬膜周围组织的炎 [ 12 ] 陈昌伟 ,幸永明 ,王坚 ,等.半棘突翻转造盖术预防椎板间开窗术 症过程 , 是减少瘢痕粘连治疗的关键措施。非甾类消炎镇痛 后粘连 [ J ].颈腰痛杂志 , 2004, 25 2 : 119 - 120. 药预防椎板切除术后硬脊膜外粘连主要是通过抑制 COX活 [ 13 ] 张丙磊 ,王道谦 ,崔秀珍 ,等.防止椎板切除术后硬脊膜外瘢痕粘 性 , 抑制前列腺素合成而起作用的。另外通过降低毛细血管 连的实验研究 [ J ].中华骨科杂志 , 1997, 17 2 : 137 - 139. 通透性 , 抑制炎症介质 5 - 羟色胺 5 - HT、磷脂酶 A2 [ 14 ] Boot DA, Huges SP. The p revention of adhesions after lam inectomy: [ 56 ] PLA2 等物质的释放 , 达到控制硬膜。杨茂伟 等应用塞 adverse results of Zenoderm imp lantations into lam inectomy sites in rabbits[ J ]. Clin O rthop, 1987, 215: 296 - 302. 来昔布预防椎板切除术后硬脊膜外粘连的研究也证实抗炎药 [ 15 ] Gacey R, B roersma L, Koomeet L. The influence of high molecular 物的防粘连作用。 weight sodium hyaluronate on the p roduction m igration inhibitory fact 215 照射 [ 57 ] [ J ]. Curr Eye Res, 1987, 6: 1433. Gerzten等 对动物模型在椎板切除术前、后施行低剂 [ 16 ] 黄德清 ,丁吉元 ,曹永成 ,等.不同浓度透明质酸钠防椎管内粘连 量外部照射 , 可显著降低硬膜外瘢痕粘连的范围及程度。提 的对比观察 [ J ].中国现代医学杂志 , 1999, 9 12 : 10 - 13. 示此方法对防止椎板切除术后继发于硬膜外纤维化的复发性 [ 17 ] 樊天佑 ,侯筱魁 ,黄河清. 不同分子量透明质酸钠预防术后硬脊 [ 58 ] 神经根及下腰痛 , 改善预后有效。Bora等 的实验亦证实高 膜粘连的定量研究 [ J ]. 中国脊柱脊髓杂志 , 2000, 10 1 : 30 - 选择性单一节段低剂量照射能有效防止椎板切除术后硬膜外 33. 纤维化。但此方法尚处于动物实验阶段 , 目前缺少临床应用 [ 18 ] 黄德清 ,丁吉元 ,曹永成 ,等.预防椎板切除术后硬膜外粘连的实 研究报道。 验研究 [ J ].中华骨科杂志 , 1999, 19 5 : 288 - 291. [ 19 ] 刘瑞军 ,周跃 ,张文捷.自体脂肪颗粒预防椎板切除术后硬膜周 216 术后康复治疗措施 围粘连的实验研究 [ J ].中国脊柱脊髓杂志 , 2000; 10 6 : 344 - 神经根能随下肢运动而上下移动 , 有研究者由此提出术 347. 后行直腿抬高运动 , 能促进神经根本身的血液循环 , 有利于 [ 20 ] 张伟 ,侯春林.几丁质及其衍生物促进创面愈合的作用 [ J ].中国 神经根的炎性反应早期消退 , 同时避免其在局部组织修复过 矫形外科杂志 , 2000, 7 3 : 277 - 280. 程中的粘连。但术后过早运动 , 明显增加伤口渗血 , 同时活 [ 21 ] Buffoni F, Banchelli G, Cambi S, et al. Skin wound healing: some bio2 动引起的摩擦反而增加血肿、瘢痕形成。故利用康复治疗预 logical parameters in guinea p ig[ J ]. J Pharm Pharmacol, 1993, 45: 防瘢痕粘连的发生尚待进一步研究。 784 - 790. 3 展 望 [ 22 ] Su CH, Sun CS, Juan SW , et al. Debelopment of fungal mycelia as 理想的术式应该是既能解除脊柱病患 , 而又几乎没有副 skin substitutes: effects on wound healing and fibroblast[ J ]. B iomate2 rials, 1999, 20 1 : 61 - 68. 损伤 ; 理想的材料应该是能很好的发挥屏障作用 , 而又无毒 [ 23 ] 孙康 ,姜长明 ,吕德成 ,等.预防椎板切除术后硬膜周围纤维化与 副作用 , 并且随着时间的延长能被吸收 ; 理想的药物应该是 粘连的实验研究 [ J ].中华骨科杂志 , 1995, 15 11 : 728 - 731. 能有效地达到防粘连效果 , 又不会给患者带来其它不适。目 [ 24 ] 王秋根 ,项耀钧 ,侯春林 ,等.几丁糖防硬膜外粘连的实验与临床 前的技术、方法还达不到上述理想的效果。但应该相信 , 在 研究 [ J ].中华显微外科杂志 , 1999, 22 1 : 40 - 42. 大量学者的不懈努力研究下 , 随着新技术、新材料不断涌 [ 25 ] 王伟 ,齐进如 ,黄英 ,等.聚乙交酯膜预防椎管术后硬膜外瘢痕粘 现 , FBSS这一难题将很快得到解决。 连的实验研究 -大体组织学改变 [ J ].中国矫形外科杂志 , 2002, 参考文献 : 9 7 : 272 - 275. [ 1 ] 杨述华主编.实用脊柱外科学 [ M ]. 北京 :人民军医出版社 , [ 26 ] 申勇 ,程志山 ,郭斌.几丁糖改性膜预防椎板切除术后硬膜外粘 2004: 907 - 915. 连 [ J ].临床骨科杂志 , 2004, 7 1 : 100 - 104. [ 2 ] SongerMN, Ghosh I, Spencer DL. Efferts of sodium hyaluronateon [ 27 ] D iFaZio FA, N ichols JB, PopeMH, et al. The use of expanded polyse2 peridural fibrosis after lam inectomy and discectomy[ J ]. Sp ine, 1990, trafluoroethylene as an interpositional membrane after lumbar lam in2 15: 550 - 554. ectomy[ J ]. Sp ine, 1995, 20 9 : 986 - 991. [ 3 ] Robertson JT. Role of peridural fibrosisin the failed back: are - view [ 28 ] Lawson KJ,Malycky JL, Berry JL, et al. Lam ina repair and rep lace2 [ J ]. Eur Sp ine J, 1996, 5 supp l : 2 - 6. ment to control lam inectomy membrane formation in dogs[ J ]. Sp ine, [ 4 ] 夏中联 ,赵英 ,胡玉华 ,等.预防腰椎管术后并发症的探讨 [ J ]. 中 1991, 16 supp l 6 : 222 - 226. 国矫形外科杂志 , 1997, 4 5 : 368 - 369. [ 29 ] D iFazio FA, N icholS JB, Pope MH, et al. The use of expanded [ 5 ] Touliatos AS, Soucacos PN, Beris AE. Post2discectomy peridural fi2 polytetrafluoroethylene as an interpositional membrane afer lumber brosis: comparison of conventional versus m icrosurgical tech2niques lam inectomy[ J ]. Sp ine, 1995, 20 9 : 986 - 991. [ J ]. M icrosurgery, 1992, 13: 192. 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