冠状动脉旁路移植治疗冠状动脉肌桥9例分析

冠状动脉旁路移植治疗冠状动脉肌桥9例分析 冠状动脉旁路移植治疗冠状动脉肌桥9例分 析 ?486?局解手术学杂志2011年第20卷第5期 JREGANATOPERSURG,2011,Vo1.20,No.5 冠状动脉旁路移植治疗冠状动脉肌桥9例分析 陈劲进,肖颖彬,陈林,王学锋,陈柏成,王咏(第三军医大学新桥医院全军心血管外科 中心,重庆400037) [摘要]目的回顾冠状动脉旁路移植术治疗症状性肌桥的外科治疗经验及结果.方 法选取2004年3月至2011年1 月因冠状动脉肌桥导致冠状幼脉血流堵塞需行冠状动脉旁路移植术的患者资料 9例,采用胸廊内动脉到前降支进行旁路移植,2例 取大隐静脉与其他病变冠状动脉进行旁路移植.结果全组无患者死亡,无术中相关 并发症发生.所有患者随访4个月至7年, 临床症状均明显改善,无心绞痛发生,无心肌梗死及其他主要心血管不良事件(再 血管化或死亡等)发生.结论冠状动脉旁路移 植治疗有症状的肌桥安全,有效. [关键词]冠状动脉旁路移植术;体外循环;心脏外科手术 [中图分类号]R654.2[文献标识码]A[文章编号]1672-5042(2011)05-0486-02 Surgicaltreatmentformyocardialbridgingbycoronaryarterybypassgraftingin9cases CHENJin-jin,XIAOYing—bin,CHENLin,WANGXue-feng,CHENBo— cheng,WANGYong(CardiovascularSurgeryCen— terofPLA,XinqiaoHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,China) Abstract:ObjectiveToreviewtheclinicalexperiencesandtheresultsofsurgicaltreatmentforsymptomaticmyocardialbridgingby coronaryarterybypassgrafting(CABG).MethodsTheclinicaldataofninepatientswithobstructionofcoronaryarterybloodflowcaused bymyocardialbridginginourhospitalbetweenMarch2004andJanuary2011wereanalyzed. CABGofleftinternalmalnmaryartery(LIMA) toleftanteriordescendingarterywasperformedonallpatients.TwocaseswereunderwentCA BGbyusingsaphenousveintoothercoronary arteries.ResultsNomortalityorrelatedintraoperativecomplicationwasobserved.Allthepat ientswerefollowedupforfourmonthstoseven years,theclinicalconditionwasimprovedandnocaseofcardiacangina,myocardialinfarctio norothermajoradversecardiacevents(vessel revascularizationordeath)wasfound.ConclusionCABGissafeandeffectiveintreatmentof myocardialischemiaduetomyocardial bridge. Keywords:coronaryarterybypassgrafting;cardiopulmonarybypass;cardiacsurgicalopera tion 冠状动脉肌桥简称冠脉肌桥或心肌桥(myocardial bridging,MB)是一种先天.1生冠状动脉(简称冠脉)分布 走行的发育畸形,为冠脉某一段或其分支某一段走行 于心外膜下的心肌层内…,轻者无症状,重者可引起 心肌缺血,猝死_2J,其冠状动脉造影检出率为0.5%, 16.0%,而尸检检出率约5.4%,85.7%.随着冠 状动脉造影检查普及,冠状动脉肌桥的病例逐年增多. 近年来我们收治的9例冠状动脉肌桥患者采用冠状动 脉旁路移植(coronaryarterybypassgrafting,CABG)治 疗,现回顾分析如下. 1资料与方法 1.1临床资料 2004年3月至2011年1月共有9例因冠状动脉肌桥导致 冠状动脉血流堵塞的患者在我院行冠状动脉旁路移植术 [作者简介]陈劲进(1970一),男,湖北省荆门市人,副主任医师,博 士后,主要从事冠心病的l临床研究.电话:(023)68774607,E-mail:chen. jj871@yahoo.corn.ca [通讯作者]肖颍彬,E—mail:xiaoyb@vip.sina.com [收稿日期]2011-05-24[修回日期]2011-06-06 (CABG),其中男5例,女4例,年龄49—59岁(平均49.5岁); 临床症状主要为不同程度的活动后胸闷,胸痛,均有典型的心 绞痛发作,5例合并高脂血症,2例合并糖尿病,3例合并高血压 病.所有患者术前均进行冠脉造影,均发现冠状动脉有收缩期 明显狭窄或有舒张期松弛延迟现象,考虑冠脉心肌桥存在J. 造影显示肌桥均位于前降支,肌桥长度均长于2.5—3.5am,其 中8例位于前降支中段,1例位于前降支中远端.肌桥导致前 降支收缩期受压的程度均大于或等于75%(75%一95%).2 例患者伴有其他冠状动脉狭窄,2例合并二尖瓣病变,3例合并 主动脉瓣病变,1例合并二尖瓣及主动脉瓣病变. 1.2方法 所有手术均在中低温体外循环,心脏停搏下完成.心肌保 护采用经主动脉根部或冠状动脉开口灌注冷血心肌保护液. 所有患者均采用胸廓内动脉到前降支进行旁路移植,有2例患 者取大隐静脉与其他病变冠状动脉进行旁路移植,2例同期进 行二尖瓣置换,3例同期进行主动脉瓣置换,1例同期进行二尖 瓣及主动脉瓣置换. 2结果 全组患者无死亡,无术中相关并发症发生.所有患者随访 4个月至7年,心功能均明显改善,无心绞痛发生,无心肌梗死 及其他主要心血管不良事件(死亡或再血管化等)发生. 局解手术学杂志2011年第2o卷第5期JREGANATOPERSURG.2011.Vol_20.No.5 3讨论 冠状动脉心肌桥是指即冠状动脉或其某一段分支 走行于心肌纤维内,肌桥多位于左前降支(LAD)中 段.本组9例均发生在前降支,其中8例位于前降 支中段,1例位于前降支远端.其近段冠状动脉血管 内膜承受的剪切力增加,发生粥样硬化的几率增加,可 达86%...目前肌桥被认为可能是先天性的.N0一 ble等将肌桥的收缩期狭窄程度分为3级:一级,直 径狭窄小于50%;二级,狭窄50%一75%;三级,狭窄 大于75%.心肌桥的临床现同其血流动力学表现 密切相关.压迫程度取决于心肌桥位置,厚度,长度以 及心肌收缩力等诸多因素.有研究表明肌桥不但可以 使冠状动脉收缩期狭窄,而且可以引起冠状动脉舒张 期狭窄,所以不但收缩期心肌血流灌注减少,且舒张期 心肌灌注亦受影响.本组病例所有肌桥导致的冠 状动脉缩窄均大于75%,均有典型心绞痛发作.目前 对冠状动脉肌桥治疗方法尚存争论.对于无明显症状 的孤立性心肌桥患者不需特殊治疗.对狭窄严重且有 临床症状者可选用药物治疗,介入治疗及外科手术治 疗.外科手术包括肌桥切开或松解术,冠状动脉旁路 移植术.对单纯的肌桥来说,外科手术(心肌桥松解 或CABG)只限于对口服药物无效的病例J.当合并 其他需手术治疗的心内病变时均应选择外科手术,同 期进行肌桥手术和合并的心脏手术.心肌桥切开或松 解术是指切开心肌桥肌纤维,从而从根本上解除心肌 的压迫.但心肌桥松解术风险较大,因为冠状动脉在 肌桥内的走行是不可视的,有时需要切开较深的心室 肌,可能会导致冠状动脉受损,心脏破裂,术后室壁瘤 形成等风险.术后心肌瘢痕形成也可以重新压迫冠状 动脉,因此应认真权衡手术风险.如果心肌桥较长,位 置较深,可行冠状动脉旁路移植术,应用胸廓内动脉或 大隐静脉进行旁路移植. 关于如何选择肌桥松解术或CABG,目前并无具 体的量化指标,从术前的造影的影像资料并不能判定 适合于哪种术式.只能根据肌桥纤维的走行方向,肌 桥的长度及表面肌桥的厚度进行判断,当心肌桥较长, 位置深,肌桥内冠状动脉不易分离时应当选择CABG. ? 487? 本组病例肌桥长度均较长(大于2.5am),肌桥表面心 肌较厚,考虑肌桥松解存在风险,均选择CABG术.由 于胸廓内动脉远期通畅率远高于大隐静脉,术后l0年 通畅率高达95%[101,我们对所有前降支肌桥的患者 均采用胸廓内动脉对前降支搭桥. 总之,对于单纯性冠状动脉肌桥,有症状,内科治 疗无效则具备手术指征.合并其他需要手术治疗的心 内病变者,肌桥收缩期冠状动脉狭窄程度大于50% 时,应同期手术治疗.术中根据情况选择合适的治疗 ,CABG治疗安全有效,可以完全消除患者心肌缺 血症状,效果良好. 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