鼻腔筛窦癌

鼻腔筛窦癌 鼻腔筛窦鳞状细胞癌146例治疗分析 鼻腔筛窦的恶性肿瘤较少见，约占全身恶性肿瘤的1%，占头颈部肿瘤的比例也较低。到目前为止，鼻腔筛窦癌的临床处理因解剖结构复杂，治疗方法不尽相同，而且因鼻腔、筛窦癌的病理类型不同，治疗方案和治疗效果也不相同。单一的治疗手段仅在早期病例适用，而绝大部分中晚期病例需要综合治疗才能达到最好的治疗效果[1-3]。在鼻腔筛窦肿瘤中鳞癌是最常见的病理类型，为了研究鼻腔筛窦鳞癌不同治疗方案的可行性，我们总结1990年1月至2007年3月收治的146例鼻腔、筛窦鳞癌患者的临床资料，从治疗方案、不同分期的生存率等方面进行分析，旨在进一步探讨鼻腔筛窦鳞癌治疗的化问并做出评价。 资料与方法 一、一般资料 自1990年1月至2007年3月我院共收治鼻腔筛窦上皮源性癌215例，其中鳞癌患者154例，除去治疗过程中远处转移6例，死亡2例，可供分析的病例146例。146例鼻腔筛窦鳞癌患者中男109例，女37例;年龄12,76岁，中位年龄51岁。原发灶位置:鼻腔28例(19.2%)，筛窦9例(6.2%)，鼻中隔4例(2.7%)，同时发生于鼻腔、筛窦105例(71.9%);左侧68例，右侧64例，双侧14例。 全组病例均行病理检查明确诊断，病理类型为鳞癌。病理分级:高分化53例(36.3%)，中分化34例(23.3%)，低分化59例(40.4%)。所有病例均根据第6版AJCC鼻腔筛窦癌分期进行临床分期，TNM分期:?-?期28例(19.2%)，?期46例(31.5%)，?期72例(49.3%);T1期3例，T2期26例，T3期49例，T4期68例;N0期128例，N1期9例，N2期7例，N3期2例。 二、治疗方式 1.治疗方式选择: 我院的治疗方案是术前放疗+手术原则，术前放疗至50 Gy时进行放疗效果评估，如达到完全缓解或接近于完全缓解则选择单纯放疗，如果是部分缓解、稳定或进展则选择手术。如果患者拒绝术前放疗+手术，则只能选择单纯放疗和术后放疗，早期患者也可以单纯手术。单纯放疗的患者如果复发或放疗未能控制而能够手术切除者可行挽救性手术(生存率从放疗开始计算)。因此治疗方式包括术前放疗+手术(radiotherapy+surgery，R+S)、手术+术后放疗(surgery+radiotherapy，S+R)、单纯手术、单纯放疗共4组。 2.各组分布情况: R+S组中41例患者术前放疗剂量40 Gy 6例，50 Gy 16例，60 Gy 18例，1例因原发灶切除不净术后补充放疗20 Gy。S+R组22例，术后放疗剂量50,80 Gy。单纯手术组5例，均为病变分期较早未行放疗。单纯放疗组78例，放疗剂量为40,100 Gy，其中根治性放疗失败或复发挽救性手术33例。不同TNM分期的治疗方式见表1。 表1 不同TNM分期采用的治疗方式 1 --------------------------------- 治疗方式 TNM分期 R+S S+R 单纯放疗 单纯手术 合计 ?-?期 5 5 13 5 28 ?期 20 13 13 0 46 ?期 16 4 52 0 72 合计 41 22 78 5 146 3.保留眶内容和颅底的适应证: 保留眶内容和不切除颅底骨或硬脑膜称为眶内容和颅底保留。根据术前CT判断肿瘤是否侵犯眶骨膜和眶内脂肪，若眶骨膜侵犯全层或可疑眶脂肪受侵时切除眶内容，包括切除眶内脂肪、肌肉和眼球;当仅侵犯眶骨膜或纸样板时可以保留眶内容。前颅底骨受侵时切除前颅底骨，硬脑膜受侵时切除硬脑膜，缺损用帽状腱膜瓣修复，脑组织受侵犯可以切除相应的额叶脑组织。放疗对于保留眶内容和颅底有没有作用，比如放疗前看CT不能保留眶内容，放疗后却可以保留(无法对比，有些情况术前看不能保留眶内容，可术中却可以保留，所以无法对比。这个数据仅仅提供一种可能或一种倾向) 4.手术方式: 原发灶术式(包括挽救性手术33例):保留眶内容和颅底手术包括鼻侧壁切除术57例，鼻侧壁+上颌骨切除术16例，面中部翻揭鼻侧壁切除术1例，鼻外开筛肿瘤切除术2例，鼻中隔切除1例。不保留眶内容和颅底手术包括鼻侧壁+眶内容+前颅底切除术12例，鼻侧壁+前颅底切除6例，鼻侧壁+眶内容切除术4例，鼻侧壁+上颌骨+眶内容切除术2例。除鼻中隔切除术以外所有术式均行鼻窦开放术。前颅底的缺损修复手段主要是帽状腱膜瓣。6例行颈清扫术，另有12例因放疗后转移淋巴结消失而未行颈清扫术。术中冰冻病理证实切缘阴性或有充分的安全切缘视为切除干净，肉眼未见肿瘤残存视为可疑肿瘤残存，有明确的肿瘤残存视为肿瘤残存。 三、统计学方法 统计数据应用SPSS10.0软件分析，生存率采用Kaplan-Meier法计算，Log-rank法进行多因素分析，回归分析采用Cox法。 结 果 一、生存率统计结果 146例鼻腔筛窦鳞癌总的5年生存率为49.1%，其中?-?期5年生存率为95.7%，? 2期为59.8%，?期为28.2%，各期生存率差异有统计学意义(χ=24.15，P=0.000)，见图1。R+S组患者5年生存率为57.7%，S+R组60.4%，单纯手术组100%(5例均早期)， 2单纯放疗组38.8%，4组间差异无统计学意义(χ=6.572，P=0.087)。单纯放疗组与综合治疗组(R+S和S+R一起计算)比较，生存率分别为38.8%与58.4%，差异有统计学意义 2(χ=6.291，P=0.043)，见图2。有淋巴转移(多少例有淋巴转移,前面说过了共18例) 2患者5年生存率为21.3%，而没有转移的为53.7%，差异有统计学意义(χ=12.326， 2 =0.000)。高分化、中分化、低分化肿瘤患者，其5年生存率分别为59.8%、23.2%和P 59.3%。 放疗后经再次手术后病理证实无肿瘤残存病例和有肿瘤存在的患者5年生存率为 278.8%、33.4%(χ=11.218，P=0.004)，但术后病理阴性21例患者，术后再次复发4例。可见,尽管病理阴性也有复发的可能。 二、多因素分析结果 Cox模型结果显示，TNM分期是影响患者预后的独立因素,见表2。 表2 146例多因素分析结果 临床因素 P值 B SE Wald OR 95.0% CI 性别 0.050 0.345 0.021 0.886 1.051 0.535 2.065 原发灶 -0.040 0.212 0.035 0.852 0.961 0.634 1.457 年龄 -0.213 0.298 1.873 0.121 0.723 0.354 1.201 TNM分期 1.217 0.307 15.701 0.000 3.377 1.850 6.165 治疗方式 -0.565 0.341 2.750 0.097 0.568 0.292 1.108 病理分化 -0.409 0.182 5.033 0.025 0.665 0.465 0.950 三、不同治疗方案对眶内容和颅底保留的分析 根据眶内容保留分析需要分为3组:R+S组、S+R组和RF组，单纯手术组因分期早不在分析之列。R+S组眶内容颅底保留34例(82.9%)，S+R组眶内容颅底保留16例(72.7%)，放疗后挽救性手术眶内容颅底保留20例(60.6%)，3组眶内容颅底保留率 2差异无统计学意义(χ=5.768，P=0.123)。切除颅底和(或)眶内容的患者5年生存率为31.6%，而未行眶内容或颅底切除的患者5年生存率为61.1%。 四、复发原因分析 5年内共复发56例，R+S组13例(31.7%)，S+R组6例(27.3%)，单纯放疗37例(47.4%)，各组局部复发率相近，差异无统计学意义。?期和?期复发7例(25.0%)，?期为13例(28.3%)，?期36例(50.0%)，分期越晚复发率越高，统计学有显著性意义(X=7.621，P=0.022)。复发患者中在第1年复发的是47例，占全部复发病例的83.9%。 五、外科的手术范围 外科手术101例，切除彻底率达65.3%，可疑残存率25.7%，肉眼切除不净率5.9%。手术中认为彻底切除干净67例，5年生存率70.0%，认为达到肉眼切除干净但可疑残存者25例，5年生存率24.0%，没有切除干净有明确肿瘤残存者9例，5年生存率11.1%，差 2异有统计学意义(χ=18.456，P=0.000)。 六、死亡原因及时间分析 所有病例随访时间为6,120个月。所有患者至少随访3年(与前面6个月矛盾:因为失访患者是6个月)，中位随访时间46个月，失访14例，随诊率90.4%。根据随访资料结果显示，146例中死亡59例，其中局部复发30例(50.8%)，颈部转移4例(6.8%)， 3 远处转移20例(33.9%)，第二原发癌4例(6.8%)，死亡原因不详1例(1.7%)。1年内死亡16例(16/59，27.1%)，2年内死亡32例(32/59，54.2%)，3年内死亡44例(44/59，74.6%)，4年内死亡51例(51/59，86.4%)，另有8例在随访5年以后死亡，主要死于第二原发癌和远处转移。 讨 论 鼻腔鼻窦癌临床处理的难题是由于其早期症状易被忽略，有时被当作鼻息肉在耳鼻喉科行肿物切除，当发现为恶性肿瘤时大多数患者局部病变已较晚期，本组病例?、?期患者占80.8%。鼻腔筛窦肿瘤中鳞癌是最常见的病理类型。鼻腔筛窦邻近眼球、颅底、大脑，常常因肿瘤累及以上部位而使临床放疗和外科医生有所顾忌，导致肿瘤不易控制。因此，为了能更好地提高患者的生存率及生存质量，有必要更进一步探索鼻腔筛窦鳞癌中的治疗效果及预后情况，使鼻腔筛窦鳞癌的治疗规范化达到最大程度治疗根治肿瘤的目的。我们从以下几个方面进行讨论。 一、综合治疗 综合治疗是治疗中晚期鼻腔筛窦癌的主要手段，术前或术后放疗生存率较单纯放疗提高约10%以上，术前或术后放疗作为综合治疗的两种方式，生存率与放疗组比较有统计学意义，这与文献报道术前和术后放疗的综合治疗高于单纯放疗的生存率是一致的[1-5]。但随着放疗新技术的开展，调强放疗较传统放疗生存率有了较大的提高[6]。 早期病例通过单纯手术可以取得理想的治疗效果，本组病例证实了这一观点，可以说早期病例可以通过单纯手术获得较好的治愈率。经过术前放疗或在外院手术后有可疑残存的病例，再次手术后的病理检查是否有肿瘤残存对预后产生不同的效果，没有肿瘤残存的病例可以获得较高的生存率。尽管病理阴性，但仍有部分患者在术后复发，这可能与肿瘤部位的原发部位明确程度有关。在保留眶内容和颅底方面，R+S组稍高于S+R组，最低的是RF组患者，因为肿瘤一旦放疗后未控或复发，肿瘤累及范围较广，通过性术前放疗可以提高颅底和眶内容的保留率，关于这一点文献中未见报道，本组也未做这方面的前瞻性工作。 二、分期、病理分化和外科手术与生存率的关系 TNM分期是决定治疗预后的关键，鼻腔筛窦鳞癌的患者就诊时多数已到?、?期，而早期病例单纯手术治疗即可以达到较高的生存率，分期越晚生存率越差，这和文献的报告是一致的。在有淋巴转移的患者生存率仅为21.3%，而无淋巴转移的患者可达53.7%，这也是预后的一个重要指标，Khademi等[7]报道淋巴转移也是独立的预后因素之一。 鳞癌的分化程度也与预后有一定关系，分化程度越低远处转移率越高，但分化程度与生存率没有明确的关系，对于低分化鳞癌加用化疗是有必要的，这需要进一步证实。 外科手术在以下几个方面与预后有一定的关系。外科手术中临床医生判断手术切除是否彻底是预后判断的有效指标，肿瘤切除干净的患者生存率可达到70.0%，而临床判断肿瘤残存者生存率较差，甚至很低，仅为11.1%。一般切除眶内容或颅底的患者，分期往往较晚，生存率较低，手术不易切除干净，而不需要切除眶内容或颅底的患者生存率较高。临床工作中，术前明确判断肿瘤的累及范围至关重要，一旦术前没有做好切除眶内容或颅底的准备，术中则不易将一些晚期肿瘤切除干净。在一些晚期肿瘤术前做好备血、皮瓣设计、做好增强CT或MRI等对手术的彻底性至关重要。因为鼻腔筛窦部位局限，邻近上颌窦、眼球、 4 颅底和大脑，尤其是对肿瘤是否侵及海绵窦的判断对切净肿瘤很重要。鼻内镜手术切除鼻腔筛窦肿瘤已经比较普遍，Hanna等[8]报道鼻内镜手术可以达到理想的切除效果，但术后有必要进行放疗。 三、复发与死亡原因分析 肿瘤的复发率通过分析与治疗方式没有相关性，而与分期关系密切，分期越晚，复发率越高，本组92.2%的病例是3年内发生复发的，所以3年内一定要密切复查，早期发现局部复发，以便进一步治疗。 鼻腔筛窦鳞癌的主要死亡原因是局部复发，其次是远处转移，因为颈部淋巴转移率较低，所以颈部转移并不是死亡的主要原因。短期内死亡的病例多是局部复发引起，生存期较长的病例中发生死亡多与远处转移和第二原发癌有关。本组74.6%的死亡病例是3年内死亡。为了控制远处的转移，对于低分化癌是否有必要进行辅助化疗，尚无文献证实。 除了放疗和手术的综合治疗外，放疗的同时加用高剂量的动脉灌注化疗，也能取得较好的效果[9]，这有待于进一步研究。 总之，目前鼻腔筛窦鳞癌的治疗方式的选择首先是R+S或S+R的综合治疗，在有可能保留眶内容颅底的情况下尽可能的选择R+S，以达到提高生存率又保留外观和器官的目的。早期的肿瘤可以通过单一的治疗手段达到理想的治疗效果。 5