【DOC】肩胛舌骨肌填塞预防及治疗术中术后乳糜漏8例体会

【DOC】肩胛舌骨肌填塞预防及治疗术中术后乳糜漏8例体会 肩胛舌骨肌填塞预防及治疗术中术后乳糜 漏8例体会 脏腑功能,平衡阴阳之效.配内关,益心宁神,镇静止痛;神门 益心气,安神志,通经络;太冲疏肝解郁,调理下焦,百会以升 阳固脱,调理一身之气;腕中宽胸理气:阴虚证加肝俞.太溪以 疏肝利胆,明日,滋肾阴,退虚热,壮元,阳虚证加脾俞,关元 健脾摄血,培元圃本,补益下焦,诸穴配合以标本兼治,调整脏 腑经络,使阴阳平复,疾患自愈. 本病发病率高,症状繁多,严重者影响工作和生活,多激 素替代疗法临床存在诸多争议,针刺治疗本病痛苦较小,经济 方便,疗效显着,值得临床推广. 参考文献 1.陈贵廷.实用中西医结合诊断学.第l版.北京:中医药 科技出版社.1994.1017. 2.叶惠方.妇女更年期保健70问.第l版.北京:金盾出版 社.1992.64. 3.邓铁涛.实用中医诊断学.第1版.上海:上海科技出版 社.1998,178. 肩胛舌骨肌填塞预防及治疗术中术后 乳糜漏8例体会 新疆医科人学附膳肿医院(830011)耿中利 甲状腺癌是颈部最常见的恶性肿瘤,相当大部分患者需 要行颈淋巴结清扫手术.由干颈部具有丰富的淋巴阐流,尤 其是淋巴导管及乳糜篱均在颈部汇入静脉系统,颈淋巴结清 扫水后预淋巴,管或乳糜管若损伤,会并发乳糜瀚乳麋漏是 觏繇漓术后…种对生命有潜在威胁的并发症,文献搬道,颈 廓清术后或颈部外伤后乳糜漏的发生率为1%一3%.2J.如 得不到合理处置,可导致病人血容世减少,电解质紊乱.淋巴 细胞下降及低蛋白血症,严重者导致病人死亡.我科2002年 L2月--2005年8月用肩胛语骨肌填寒预防及治疗甲状腺癌 颈淋巴结清扫术中术后出现乳糜漏8例(其中术中2例,术后 6例),操作简单,疗效好,现将临床资料如下. 资料与方法 一 ,一 般资料:本组8例病人乳糜漏均发生于甲状腺癌 (乳头状腺癌)左侧颈廓清术后,其中性6例,女性2例;最 大年龄为74岁,最小年龄为26岁,平均年龄50岁其中术 中出现乳糜漏2例,术后出现乳糜漏6例. 二,治疗方法:术中2例现为左锁骨上颈根部有乳白色 液体溢出,因颈淋巴结清扫术后周围组织太少,无法结扎或缝 扎,切断肩胛舌骨肌的肩胛端,用肩胛舌骨肌填塞后与周围组 织缝合,并留置单管引流,加压包扎.术后出现乳糜漏6例经 保守治疗无效改用手术治疗.方法:打开切口,找到漏口,切 断肩胛舌骨肌的盾胛端,用肩胛舌骨肌填塞后与周围组织缝 合,并留置单管引流,加压包扎左锁骨上.术后严格控制脂肪 类饮食的摄入量. 结果 术中发生乳麋漏的2例忠者术后均未发生乳糜漏,第l 天引流量为8『】n1l,淡红色,3天后明显减少,6天后拔管治愈. 术后发生乳糜漏的6例经上述方法治疗后,术后第1天弓i漉 量为80--100ml.第2天弓I流4050不11,第3天几乎没有. 7-9天后拔除负压引流,墒人切口如期愈合 讨论 甲状腺癌是颈部最常见的恶性肿瘤,其中以乳头状癌多 见,手术是最有效的治疗方法,其中相当大部分患者需要行颈 清术.本组术后出现乳糜漏的6例发生于颈廓清术后2,4 天,表现为负压引流量增多,文献报道,颈部乳麋漏病人每日 最小引流量8On1l,最大可达4300rnl[aJ.本组每日最小引流 量600m1.最大可达35oonll.其发生的原因是在施行颈清术 中损伤颈段胸导管或右淋巴管所致.由于胸导管注入静脉系 统时,解剖变异较大,有时局部位置很低,在手术中不易发现, 有时也可能高达锁骨上5t.Tll,且管壁薄,脆性大,极易损伤而 导致乳糜漏.尤其在行左侧颈淋巴结清扫术时更易发生j, 乳糜漏如果处理不当.可导致乳糜液积聚,引起局部皮瓣漂 浮,坏死,造成颈部动脉暴露发生致死性大出血,也可造成咽 漏或口腔皮肤漏,大量液体漏出造成水电解质失衡及蛋白质 丢失.有的甚至可引起乳糜胸,危及生命,控制乳糜漏应重在 预防,出现后耍积极处理. 一 ,预防:乳糜管起源于腹腔乳糜池,沿脊柱左上行,在预 根都颈总动脉后方呈弓状向外,转向下.注入颈内静脉或锁骨 下静脉,据研究,75%,92%位于颈部左侧,也有位于右侧不 到5%的报道【5J5,术中辨认乳糜管较困难,手术医生的经验很 重要.如果在颈内静脉下端找不到乳糜管,对该处的组织要边 钳夹.边切断结扎,必要时用小圆针缝扎手术完毕后要常规 检查静脉处有无乳糜液溢出.如有乳糜漏则予以处理.本组 2例因颈阔清术后周围组织太少,无法结扎或缝扎,切断肩胛 舌骨肌的肩胛端.用肩胛舌骨肌填塞后与周围组织缝合,并留 置单管引流,加压包扎,但切勿缝扎周围神经.此2例术后均 未发生乳糜漏. 二,诊断:颈淋巴结清扫术后1--2天,引流管中以血液, 淋巴液等渗出为主,由于未能正常进食,乳糜液呈淡黄色,混 在引流液中而不易被发现.由于普食中含有大量长链甘油三 酸酯.经肠道吸收后进入淋巴系统,增加乳糜液的形成,所以 一 般都在术后开始进食时较容易被发现.如果引流液48小 时不减少,引流中有乳糜样物,应考虑为乳糜漏,乳糜定性阳 性可确定_6J.正常颈淋巴结清扫术后引流物中的甘油三酯量 约0.40mr~l/L,一般认为,如果引流液中甘油三酯的含量超 过1.13mmol/L或乳糜微粒的含量超过4%,应诊断为乳糜 漏.另一诊断方法是让患者停止进食,引流液变清,也证实为 乳糜漏. 三,处理:大部分乳糜漏经保守处理可以治愈,关键是要 保持引流管通畅,防止乳糜液积聚引起局部皮瓣坏死引起大 血管暴徭造成致命性的大出血. 1.术后保守治疗方法:(1)引流:手术野有效的引流管对 引流量多少的乳糜漏都十分重要,本组患者均配合有引流. (2)局部加压包扎:局部加压包扎配合通畅引流可达到良好治 疗效果.本组8例均配有局部加压包扎.(3)硬化剂治疗:如 四环棠粉【8】,50%的葡萄糖液,胞必佳等,国外文献报道有较 明显的治疗效果.(4)饮食控制:给予高热量,高蛋白,低钠, 低脂肪饮食,食物中宜仅含中链甘油三酯,中链甘油三酯直接 经门静脉吸收,可减少胸导管乳糜液量.严重的病例可禁饮 食,改为静脉营养支持2,3周,保证完好的凝血功能.利于淋 巴管的创口愈合.本组在引流的基础上,均配合控制脂肪的 摄人,未禁饮食.(5)生长抑索:某些较严重的乳糜漏病例如 静脉营养无效,联合使用生长抑素可取得明显治疗效果[引. 此疗法的机制尚不清楚,可能是生长抑素与乳糜产生和淋巴 系统腔内压力密切相关.用药后胸导管流量减少是生长抑紊 直接作用于肠壁的营养转运的结果,还是降低肠道血流而间 接影响所致,至今还不明确.本组未采用.(6)其他治疗:如 放射线治疗,肾上腺素能药物治疗等,本组未采用. 2.术后补救手术治疗:手术治疗乳糜漏的适应症为:(1) 乳糜液引流24小时量多于500ml/24小时;(2)经保守治疗3 天以上,引流无减少;(3)有皮瓣坏死,可能有大血管破裂等并 发症;(4)胸导管损伤严重.方法:(1)找到漏出点进行结扎或 缝扎.本组5例采用,取得良好治疗效果;(2)敞开切口找到 渗液处用碘仿纱条加压填塞,然后缝合创口外加压包扎7, l0天后,渗液停止,逐日抽除纱条Ll刨;(3)用肩胛舌骨肌填塞 后与周围组织缝合.病人切口如期愈合,本组术中出现乳糜 漏的2例因颈阔清术后周围组织太少,无法结扎或缝扎,切断 肩胛舌骨肌的肩胛端,用肩胛舌骨肌填塞后与周围组织缝合, 并留置单管引流,加压包扎,此2例术后均未发生乳糜漏.本 组术后出现乳糜漏的6例均因引流量大,保守治疗无效后.行 手术治疗且手术中因局部组织水肿.脆,无法找到明显的乳糜 漏处,无法直接结扎和缝扎,采用肩胛舌骨肌填塞后再与周围 组织缝合,术后第1天引流量为8O,100ml.第2天引流量40 -- 50ml,第3天几乎没有,7,9天后拔除负压引流,病人切口 如期愈合. 上述方法在临床上操作简单,方便,效果理想,可减少缝 扎时损伤交感神经或膈神经的机会,值得提倡. 参考文献 1.雨田,钱世良.颈廓清术.见:萧轼之,邹宜昌,主编.耳鼻 咽喉科手术并发症及意外.福建:福建科学技术出版社. 1988.264—266. 2.殷之平.颈部乳糜漏.耳鼻咽喉头颈外科.1997.4:317— 318. 3.殷之平.颈部乳糜漏.耳鼻咽喉头颈外科.1997,4(5): 315—317. 4.李振东,金钒,李树春.颈部转移癌清扫术后乳糜漏的防 治.中华耳鼻咽喉头颈外科.2003,10(2):86—87. 5.房居高,辛思忠,王超,等.颈淋巴结清扫术后乳糜漏的处 理.山东医大基础医学院.2002,16(2):85—86. 6.李正江,唐平章.颈廓清术后乳糜漏的治疗和预防.中华 耳鼻咽喉科杂志.1998,33(8):244—246. 7.黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京:人民卫生出版 社.1998,1O:531. 8.MetsonR,AlessiD,CalcaterraTC.Tetracycline~lerotherapy {orchylousfistulafollowingneckdissection.ArchOtolaryngol HeadandNeckSurg,1986,112:651—653. 9.CollardJM,LaterrePF,erF,etal,Costivetreat. mo..rltofIx~c.surgieallymohaticleakswithsmotostatin14. Chest,2000,117:902—905. 1O.胡继康,主编.现代肿痛外科学.第1版.北京:中国科 学技术出版社.1994.133. j;, *r,.....