【doc】 枕下-经岩骨入路切除岩斜区肿瘤116例报告

【doc】 枕下-经岩骨入路切除岩斜区肿瘤116例 枕下-经岩骨入路切除岩斜区肿瘤116例报 告 2005年8月 第26卷第4期 Aug.2005 VO1.26NO.4 颞.枕下.经岩骨人路切除岩斜区肿瘤116例报告?专题报道? 倪明赵继宗 (首都医科大学附属北京天坛医院神经外科) 摘要:目的介绍采用颞一枕下一经岩骨人路切除岩骨斜坡区肿瘤的手术方法.方法分析116例岩斜区肿瘤患者的手术 方法,所有病人均采用颞一枕下一经岩骨人路切除肿瘤,其中采用经迷路后一乙状窦前人路110例,经乙状窦人路2例,经迷路一 乙状窦前人路2例,经颧弓一经岩骨人路2例.结果肿瘤全切除75例(64.7%),次全切除33例(28.4%),大部切除8例 (69%).手术死亡3例,占手术总数26%.结论颞一枕下.经岩骨人路适用于病变位于斜坡中线部位,或肿瘤横跨颞骨 岩部内侧,侵及中,后颅凹和累及海绵窦,三叉神经切迹(Meckel凹陷)肿瘤的切除,该方法在术中对岩骨斜坡区能够获得良 好的暴露. 关键词:手术人路;岩骨斜坡区;肿瘤 中图分类号:R651.11 Temporo-suboccipitalTranspetrosalApproachforTumorsofthe PetrousandClivalRegions:Experiencewith116Cases NiMing,ZhaoJizong (DepartmentofNeurosurgery,BeijingTiantanHospital,CapitalUniversityofMedicalSciences) ABSTRACT:ObjectiveTointroducethetemporo-suboccipitaltranspetrosalapproachtoremovethetumorsintheclivusand/or petrousregions.MethodsAllofthe116patientshaveundergonethetemporo-suboccipitaltranspetrosalapproach.Theapproach hasbeendividedintothreevariants:retrolabyrinthinepresigmold,trans—sig moid,translabyrinthineandtranscochlearpreslgmold. ResultsIn75cases,thepatients’tumorsweretotallyremoved.And33tumorswereincompletelyremoved,8patients’tumors werelargelyremovedThepostoperativemortalitywas2.6%.ConclusionThetemporo-suboccipitaltranspetrosalapproach. whichhasseveralvariants,providesexposurefromthesphenoidridgeandcavernoussinustotheforamenmagnum.These approachesaresuitableforexposureandremovalingtumorsofcranialbase,clival,petroclival,orsphenopetrocliva1. Keywords:surgicalapproach;clivusand/orpetrous;tumor 岩骨斜坡区肿瘤位置深,多同时累及鞍旁,海?,?脑神经22例(19.0%),V脑神经65例 绵窦,斜坡上2/3及内听道内侧岩骨嵴,可影响多(56.0%),?脑神经29例(25.0%),?脑神经55 组脑神经及血管结构,产生多种脑神经损害症状.例(47.4%),后组脑神经39例(33.6%);共济失调 以往多采用颞下一经小脑幕入路,枕下入路,枕下一46例(39.7%);肢体运动及感觉障碍35例 经小脑幕入路及颞下一枕下联合入路切除肿瘤,但(30.2%);癫痫7例(6.0%);患者既往曾行肿瘤切 由于术中暴露欠充分,手术切除肿瘤难度较大,术除,术后复发或术后残留者12例(10.3%). 后合并症较多,甚至出现生命危险.近年来,我们1.3手术操作 采用颞一枕下一经岩骨入路切除岩骨斜坡区肿瘤,术手术切口呈问号形,起自耳屏前1cm颧弓处, 中均获得良好的暴露,在现有的技术设备条件下,向上环绕耳郭,向后达乳突后2cm,如需暴露更大 该入路是切除岩斜区肿瘤的最有效方法之一.范围,可将切口向上或向后方延伸.分离皮肌瓣, -临床资料差霎茇萎 1.1病例资料3,4cm及乙状窦. 共116例患者,其中男39例,女77例.年龄随后磨除颞骨岩部.在手术 显微镜下用气钻 9,68岁,平均40岁.将乳突完全磨除,暴露乙状窦被骨质包裹部分向下 1.2术前症状达颈静脉球,向前达面神经管,外侧及后侧半规管. 高颅压56例(48.3%);脑神经功能障碍:?,再沿颞骨岩部向岩尖方向磨除岩骨.尽量完整保 收稿日期:2005—06—30 e 报 d学? 学 科垤 医 都 p首 第4期倪明等:颢一枕下一经岩骨入路切除岩斜区肿瘤116例报告411 芝竺篁!耳,内耳结构乳突气房须3讨论用骨蜡严密封闭. ‘一 沿颞叶底部切开幕上硬脑膜,再沿乙状窦前方 切开后颅凹硬脑膜,结扎并切断岩上窦,平行于颞 骨岩部向内切开小脑幕至小脑幕切迹.为达到充 分显露,可开放腰椎穿刺备用导管放出部分脑脊 液,也可术中穿刺同侧侧脑室三角区放出部分脑脊 液,降低颅内压.将颅内自动牵开器分别置于乙状 窦前方和颞叶后下方,使乙状窦,小脑半球及切开 的小脑幕牵向后方,将颞叶脑组织抬起,暴露岩骨 斜坡区域. 2结果 2.1手术方式 所有病人均采用颞.枕下一经岩骨人路切除肿 瘤,其中采用经迷路后一乙状窦前人路ll0例,经乙 状窦人路2例,经迷路和耳蜗.乙状窦前人路2例, 经颧弓一岩骨人路2例. 2.2肿瘤性质及切除程度 本组ll6例病人中,脑膜瘤74例(全切除47 例,次全切除20例,大部切除7例),表皮样囊肿 27例(全切除19例,次全切除8例),神经纤维瘤7 例(全切除7例),脊索瘤3例(次全切除3例),颅 咽管瘤2例(全切除,次全切除各1例),浆细胞瘤 1例(大部切除),血管网织细胞瘤1例(全切除), 颅骨骨瘤1例(次全切除). 2.3手术效果 肿瘤全切除75例(64.7%),次全切除33例 (28.4%),大部切除8例(6.9%).手术死亡3例 (2.6%). 2.4术后并发症 以脑神经损伤后出现的功能障碍为主.以?, ?,V,?脑神经功能障碍最为多见,其中,动眼神 经损伤46例(39.7%),滑车神经损伤4例 (3.4%),外展神经损伤34例(29.3%),面神经损 伤36例(31.0%).术后有三叉神经症状18例 (15.5%).7例患者原有听力功能障碍加重 (6.0%).另外,14例(12.1%)患者出现不同程度 的意识障碍.术后出现肢体活动障碍28例 (24.1%).25例(21.6%)患者出现失语.颅内或 伤口感染5例.无菌性脑膜炎4例.术野相邻部 位术后血肿3例. 3.1颞.枕下.经岩骨入路的优点 颞一枕下一经岩骨人路以岩骨为中心,适用于颅 底,斜坡,岩斜区或蝶骨岩斜区病变_lJ.该人路 有以下优点:1)术野距斜坡的距离较近;2)外侧暴 露使术者能直视病变,并可以显露脑干前外侧面; 3)可以最小程度牵拉小脑和颞叶脑组织;4)可以尽 可能保护所有脑神经和内耳结构,其中包括耳蜗, 前庭,面神经管;5)可保护Labbe静脉;6)能提供多 轴向的肿瘤切除;7)术中早期即可切断肿瘤供血血 管【6,7J.本组患者中,93.1%(108/116)均行肿瘤 全部或次全切除,6.9%(8/116例)行大部切除,术 中均能获得良好的暴露. 3.2入路选择 可根据采用这一人路时的损伤程度,将颞一枕 下一经岩骨入路分为:经迷路后一乙状窦前入路,经 乙状窦人路,经迷路和耳蜗一乙状窦前人路. 1)经迷路后.乙状窦前人路:即前述手术操作 方法.适宜于切除脑干前方近中线处占位病变,不 仅能保留静脉窦,而且能使术野更偏前方而接近斜 坡.缺点是如病变侧乙状窦粗大并引流至颈静脉 球,将使手术操作的空间减少;在老年病人,乙状窦 与颅骨粘连紧密而容易撕裂;当Labbe静脉进入横 窦的出口偏外侧时,向上牵拉颞叶脑组织受到一定 限制【,,.如果病人术前面听神经功能正常,且 不需暴露脑干前方,首选此人路,但对脑组织的牵 拉较其他2人路重. 2)经乙状窦人路:磨除乳突后,在横窦和乙状 窦交汇处结扎并切断静脉窦,同时切开小脑幕.采 用这一人路,可将颞叶与小脑幕一起向上牵拉,从 而避免牵拉Labbe静脉,暴露范围较经迷路后一乙 状窦前人路更充分.其缺点是损伤大静脉窦.文 献报道仅在术前血管造影提示对侧静脉窦功能良 好,或术中通过临时阻断乙状窦,测试横窦内静脉 压小于0.98kPa(10cmH,O)时方能采用_】’4J.本 组2例采用这一人路的病人中,l例因术中乙状窦 破损而结扎切断乙状窦;另1例术前血管造影提示 对侧静脉窦功能良好,术中临时阻断乙状窦,术毕 行静脉窦吻合.2例病人术后均恢复良好. 3)经迷路和耳蜗一乙状窦前人路:当经迷路后一 乙状窦前入路不能提供充分暴露,又不宜采用经乙 状窦人路时,可采用经迷路和耳蜗一乙状窦前人 412首都医科大学第26卷 路l3,,扩大乳突磨除范围包括3个半规管在内的 迷路和内听道的后半部,在乙状窦前提供更充分的 暴露空间.本组中2例采用这一入路的患者,术前 均有患侧听力丧失,术后分别出现颅内感染和昏 迷,去大脑强直. 当经迷路入路仍不充分时,也可采用扩大岩骨 切除至耳蜗,或完全切除岩骨至岩骨尖的经耳蜗一 经迷路入路l】0,?J.本组中无此类病例. 对于颞一枕下一经岩骨入路,如果面听神经功能 正常,且不需暴露脑干前方,首选最为保守的迷路 后一乙状窦前入路,可由乙状窦前显露桥小脑角,但 对脑组织牵拉较其他2种入路为重.如果暴露欠 充分,而对侧静脉窦功能良好,并检测窦内静脉压 正常后,方可采用经乙状窦入路.如需显露脑干前 方,或病人仅有极少听力或丧失听力,可采用经迷 路入路;这一入路由于磨除较多岩骨而能从前外侧 更多暴露桥小脑角,面神经功能可得以保留,但增 加了脑脊液漏产生的可能.经耳蜗入路可进一步 暴露脑干前方,可以最大限度显露斜坡;但此入路 不仅有经迷路入路的缺陷,而且增加了面瘫的可 能性. 3.3术后并发症 本组病人中术后并发症以脑神经损伤后出现 的功能障碍为主.?,?,?脑神经损伤表现为所 支配的眼肌瘫痪和瞳孑L改变,多在住院期间(1个 月内)有所恢复.术后三又神经症状,一部分表现 为三又神经刺激症状,如:角膜溃疡,结膜充血,三 又神经痛,神经分布区出现疱疹等;另一部分表现 为三叉神经分布区感觉减退和咀嚼肌无力.面神 经损伤表现为完全或不完全周围性面瘫.听神经 损伤表现为术后患侧听力功能障碍. 由于多数肿瘤与脑干相邻,且部分肿瘤包膜与 脑干粘连紧密,手术分离极其困难,勉强分离瘤壁, 可能会直接损伤脑干,或因术后脑干供血血管痉挛 间接造成脑干损伤.因此,对于与脑干粘连较紧密 的肿瘤,不应在手术中勉强剥离肿瘤包膜,可适当 残留薄层瘤壁,行肿瘤次全切除或大部切除,残余 肿瘤待术后行放射治疗或7一刀治疗,从而尽量避 免因脑干损伤而导致的严重术后并发症. 综上所述,颞一枕下一经岩骨入路(包括其改良 形式)适用于位于斜坡中线部位,或肿瘤横跨颞骨 岩部内侧,侵及中,后颅凹和累及海绵窦,三叉神经 切迹(Meckel凹陷)的病变.该方法能在术中对岩 骨斜坡区进行良好的暴露,适用于该部位的肿瘤切 除术,是切除岩斜区肿瘤的最有效方法之一.根据 肿瘤大小,累及范围,脑神经受累程度,手术可采用 此入路的3种不同形式,即:经迷路后一乙状窦前入 路,经乙状窦入路,经迷路和耳蜗一乙状窦前入路. 该入路的缺陷在于术后相应区域的脑神经损伤后 产生的功能障碍较多,以及由于手术直接损伤或术 后血管痉挛导致脑干损伤产生的意识障碍和肢体 功能障碍. 4参考文献 [1]AI—MeftyO,FoxJL,SmithRR.Petrosalapproach forpetroclivalmeningiomas.Neurosurgery,1988,22: 510,517 [2]HakubaA,NishimuraS,JangBJ.Acombined retroauricularandpreauriculartranspetrosal— transtentorialapproachtoclivusmeningiomasSurg Neurol,1988,30:108,116 [3]MorrisonAW,KingTT.Exeperiencewitha translabyrinthine-transtentorialapproachtothe cerebellopontineangle.Technicalnote.JNeurosurg, 1973,38:382,390 [4]SpetzlerRF,DaspitCP,PappasCTE.Thecorn— binedsupra—andinfratentorialapproachforlesionsof thepetrousandclivalvegions:experiencewith46 casesJNeurosurg,1992,76:588,599 [5]WenDY,HerosRC.Surgicalapproachestothebrain stem.NeurosurgClinNAm,1993,4:457,468 [6]CantoreG,CiappettaP,DelfiniR.Choiceofneuro- surgicalapproachinthetreatmentofcranialbase lesions.NeurosurgRev,1994,17:109,125 [7]GodAExtendedmiddlefossaapproachforpetroclival lesions.ActaNeurochir(Wien),1995.135:78,83 [8]KawaseT,ShiobaraR,ToyaS.Middlefossa transtentorialapproachesforpetroclival transpetrosal— meningiomas.ActaNeurochir(Wien),1994,129: 113,120 [9]HirschBE,CassSP,SekharLN,etalTrans— labyrinthineapproachtoskullbasetumorswithhearing preservation.AmJ0tol,1993,14:533,543 [10]CassSP,SekharLN,PomeranzS,eta1.Excisionof petroclivaltumorsbyatotalpetrosectomyapproach. 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