肾性骨病发病机制及治疗进展

肾性骨病发病机制及治疗进展 孑卜j 浙江医学1999年第21卷第6期赫.矧戮 ? 综 肾性骨病发病机制及治疗进展 浙江医科大学附属二院(3l0o09)垒塞 审校沈汉超 我国传统医学中有”肾主骨”的理论.刘士 豪等在本世纪4o年代探讨了慢性肾衰竭钙磷 代谢与骨病的关系,并首先在国际上提出肾性 骨营养不良症(肾性骨病).随着本世纪后叶透 析等肾替代治疗的发展,尿毒症患者生存寿命 得到极大延长,肾性骨病成为接受肾替代治疗 的一个主要病种,因其发病率高,发病机制得 以深入研究,各种治疗方法在不断探索以下 就肾性骨病发病机制及建立在对发病机制深 入了解基础上采用的治疗方祛作一概述. 病因和发病机制 1.1,25(OH):D3合成减少:肾脏是合成l, 25(OH):D,的主要器官.在慢性肾衰竭早期,磷 滞留是1,25(OH):D,合成受抑的主要因素.而 在肾衰竭晚期,l,25(OH):D合成因肾组织严 重损毁而剧减,血浓度很低或测不到0.血l, 25(OH)D水平降低与甲状旁腺功能亢进(甲 旁亢)骨病骨组织学指标密切相关.慢性肾衰 竭患者维生素D缺乏可使铝相关性肾性骨营 养不良(铝性骨病)易感性增高J.可见1,25一 (OH)D合成减少在肾性骨病中起重要作用. 2.钙磷代谢紊乱:高磷血症和低钙血症是 慢性肾衰竭尤其尿毒症患者代谢紊乱的一个主 要特征.体内磷滞留通过抑制1,25(OH)D台 成,阻碍甲状旁腺激素(PTH)和维生素D在骨 中的协同作用,以及直接降低血中离子钙浓 度而引起低钙血症.而低钙血症和血1,25- (()H)D浓度下降将导致继发性甲旁亢.高磷 血症还是骨外软组织钙化的主要因素.可见钙 磷代谢紊乱是引起肾性骨病的主要因素. 3.继发性甲旁亢:血PTH在慢性肾衰竭 38 述? 6z.66 R| 早期即升高,升高程度与肾衰竭程度一致.1.25 (OH):D缺乏通过两种机制刺激PTH分泌导 致继发性甲旁亢:一是通过降低肠钙吸收引起 低钙血症.二是直接改变PTH基因转录活性. 实验表明,l,25(OH)D不仅抑制PTH合成,且 能抑制甲状旁腺细胞增生.因透析治疗不能 改善l,25(OH):D缺乏,甲状旁腺腺体量和基 本分泌量将随透析时间延长而增加. PTH通过成骨细胞上的受体间接升高破骨 细胞数量和活性,促进骨吸收和骨形成.血P? 浓度与肾性骨病的骨组织学指标密切相关…,可 见继发性甲旁亢在肾性骨病中起重要作用 4.铝的毒性作用:我们发现尿毒症血液透 析患者骨铝含量和血铝浓度显着高于正常,骨 铝含量与血液透析时间呈正相关”】,表明透析 液中铝是体内铝负荷的主要来源,尿毒症血液 透析患者有铝中毒的危险. 铝在骨和甲状腺中积聚而导致铝性骨病. 在骨中,铝直接抑制成骨细胞增生,胶原蛋白合 成及羟磷灰石结晶形成和生长….铝积聚与透 析性软骨病密切相关. 我们研究发现骨铝染色阳性者血PTH低 于骨铝染色阴性者,骨铝含量与血PTH浓度呈 负相关I,表明铝能抑制Pl1H分泌.而且血液透 析患者骨铝含量与血钙浓度呈显着正相关,骨 铝染色阳性者血钙水平显着高于骨铝染色阴性 者】.可能系铝在骨中阻碍钙质沉着使之返回 血流,而使血钙升高铝也可能通过这种高钙 血症间接抑制PTH分泌. 肾性骨病的治疗 1.纠正钙磷代谢紊乱:控制高磷血症的方 382 法有限制饮食中磷含量,口服磷酸盐结台剂和 通过透析降低血磷浓度.为防止骨外钙化和软 骨病,血磷浓度应控制在1.4,2.4~mnol/L.应 用碳酸钙可在肠道结台磷酸盐,直接升高血钙 抑制PTH分泌,且可纠正代谢性酸中毒却无铝 中毒危险.应用酮酸和必需氨基酸制剂可控制 血磷且副作用较少. 透析液钙浓度与钙跨膜转移及骨量变化 有关,一般透析液钙浓度定于1.50, 1.75mmol儿. 2.维生素D治疗:肾性骨病对1,25(()H)2. D或la(OH)D,治疗敏感维生素D可采用常 规口服治疗,冲击口服治疗及经静脉给药治 疗.常规治疗剂量:1,25(OH)2D为0.25, 100,ug/日,1a(OH)D3为050,200.ug/日.冲 击治疗剂量:1,25(OH)2D3为2—42次/ 周.近期有报道冲击治疗优于常规疗法,对甲 旁亢抑制更理想而高钙血症的危险性并无升 高….Fllka~tlwa[7]应用罗钙全冲击治疗12周后 B超检查显示增生的甲状旁腺体积明显缩小 维生素D疗效与骨病类型有关.轻度甲旁亢骨 病和混合性骨病疗效良好,铝性骨病疗效较差 且易发生高钙血症.严重甲旁亢骨病和高血钙 甲旁亢骨病疗效也差,故应接受甲状旁腺切除 手术(甲旁切),术前要排除铝性骨病.由于维 生素D治疗不能使骨组织完全恢复正常,故有 认为在早期无症状的肾性骨病患者中应用维 生素D治疗可预防或消除肾性骨病. 3.甲旁切:甲旁切的指征是严重骨病,高 血钙甲旁亢骨病和广泛骨外钙化.甲旁切术后 严重骨病的骨转化率下降到正常,有些演变成 低转化骨病或铝性骨病,术前骨铝含量高者危 险性更大.甲旁切越彻底,铝性骨病越易发生, 而部分甲旁切又会使甲旁亢易于复发.故现提 倡完全甲旁切同时将部分腺体移植到颈肌或 前臂肌肉内,以便甲旁亢复发时再次手术. 4.控制铝代谢及铝性骨病的治疗;晚期 肾衰竭患者铝的主要来源是透析液及含铝磷 酸盐结合剂为防止铝跨膜转移,透析液铝浓 浙江医学1999年第21卷第6期 度不应超过0.37,un~l/L.透析用水的纯化包括 水软化,去离子化和反渗处理等因血中80% 一 9o%铝与转铁蛋白结合,可超滤铝只占少数, 故水纯化处理的作用有限而祛铁胺(DFO)能 结合与转铁蛋白结台的铝以及与体内其它组织 结合的铝,形成铝一DFO复合物,因其分子量 小,故可通过肾脏及透析膜排出体外,从而减少 铝在体内蓄积,改善铝性骨病.DFO常经静脉 给药,也可经其它途径给药.一般每周2次,每 次3(~ng/kg体重,常在血液透析最后半小时内 经静脉滴注给药.在症状明显患者,疗程一般为 数月.DFO治疗的副作用主要是过敏反应和一 过性低血压.近期有报道DFO治疗与高通量 透析器结合能增强对体内铝负荷的清除.汪关 煜等0报道应用DFO治疗6个月,骨铝含量明 显下降,DFO试验阳性率下降,而副作用除3例 次一过性低血压外其它均来见,证明DFO为治 疗铝性骨病安全有效的药物. 参考文献 1贾金康,陈往兮沈汉超,等维持性血透患者I,25(0H)D 和铝负荷变化的意义.浙江医学.1.19【1):13 2AndressS.Jur~enMI,25(0H)2D3inlfibitparathyroidcellprolif emfioninexperimentaluremiaKidneylnt198935:1049 3AndressDL,F,ndre~DBCompari~ionofparath~idhom:o,ae as~ysw】histon~rphometryinrena1.osteudysuophyJClinEn- doetinolMetab1986.63:1I? 4IJeberhe=MCrosseBAlu~tinnn10ub帅ecellme bolJ~andnBeIoFlTqand1,25(OH)2D3.Kidneylnt, 19873I:736— 5贾金康,沈汉超,陈佳兮,pyinckronJcdialysisie『?Nephton,1994,68 22l 8征美煜,朱萍,王素娥,等慢性肾功能衰竭透析患者铝中 毒的原因和诊断及治疗.中华内科杂志,199635f1J06