胃大部切除术手术步骤

胃大部切除术手术步骤 胃大部切除术 一、体位:仰卧位。 二、切口:上腹正中切口、左旁正中或左上经腹直肌切口，剑突与脐间距 较短者可以做绕脐切口。为保证手术所需足够空间，可切除剑突使切口延 伸至肝面以上。 三、探查:首先探查盆腔、肝、胆和小肠、结肠有无病变，最后检查胃、 十二指肠有无溃疡及其部位、数量、瘢痕粘连程度;有无胃出口梗阻，必 要时切开胃前壁探查。对不能排除癌变的胃溃疡可以切取组织送冰冻切片 检查。溃疡部位靠近胆总管区，炎症反应显著时，则应考虑行较为保守的 手术，例如:迷走神经切断加胃窦成形或者胃肠吻合术。 四、分离胃大弯:在胃网膜血管弓上方逐一切断、结扎发向胃壁的血管支 向左达胃网膜左动脉第二末支。 分离前可在胃小弯选择小网膜(肝胃 韧带)无血管区切开，左手示指从胃小恋经、胃窦后壁穿过顶起胃大弯侧 胃网膜血管弓，使胃结肠韧带与横结肠系膜分开，避免损伤横结肠血管。 然后紧贴胃下缘向远侧分离，达幽门下 1cm，处理胃网膜右动脉小分支极 易被撕裂出血。胃预切断处彻底清除浆膜上的脂肪(约 2cm 宽) 。 五、处理胃小弯: 1 处理胃右动脉:切开肝胃韧带无血管区，沿小弯向右分离小网膜，于幽 门上缘分离出胃右动脉，加以切断、结扎。 2 处理胃左血管:胃左血管到达胃时分为两支，分别沿胃小弯前面和后面 下行进入胃壁。在胃左动脉第 2 分支以远用直角钳由前向后穿过，分别切 断胃左动脉前后支，向小弯远端数厘米逐个结扎下行至胃壁表面的分支。 六、处理十二指肠:切断结扎幽门上缘附近的血管，将胃向上牵拉，分离 十二指肠第一段后壁与胰腺之间的粘连。十二指肠下缘与胰腺之 uj 有许多 细小血管分支，需用蚊式钳一一钳夹、切断、结扎。游离十二指上下缘至 少 1cm 以备吻合。 在幽门侧夹置 Kocher 钳，用纱布垫在幽门后面以免污染。kocher 钳远 侧切断十二指肠。十二指肠残端暂不处理，用纱布包盖保护十二指肠残端， 待胃切断后再进行吻合。 七、分离胃后壁:把胃卸讼蛏戏椒穑掷胛负蟊谟胍认俦荒ぁ?峤岢?系膜间之间的疏松粘连，注意勿损伤结肠中动脉。穿透性胃溃疡时可将病 变遗留在原处，不要勉强切除而损伤胰腺。 八、切断胃体，缝合切口:将胃管退到胃底近端，根据胃切除范围而设计、 确定胃切断线。胃左动脉第二分支至胃网膜左动脉最后分支连线断胃，胃 切除约 60%~70%;平脾下极切断，则约为 80%，十二指肠溃疡胃切除范围 应大些。胃预定切断线后面垫一纱布防止胃液污染，在切断线大弯侧夹两 把小 Kocher 钳，宽度与吻合宽度大致相等(若为毕?式吻合，大弯侧切口 长约 3cm;若为毕?式吻合，则为 5cm 左右) ，在两钳间予以切断;从胃切 断线大弯侧向小弯侧夹一把大 Kocher 钳，远端切断，移除标本。残胃断端 水平褥式缝合，浆肌层用 1 号线间断 Lembert 缝合，胃小弯开残角可用 1 号线荷包缝合、包埋残端粗糙面。 九、胃肠吻合 1 胃十二指肠吻合(毕?式) :将十二指肠和残胃大弯侧靠近行端端吻合， 先将后壁浆肌层用 1 号丝线作间断缝合，边距 0.5cm，针距 0.3~0.5cm，两 端各留一根线头牵引。用电刀电凝档，在 Kocher 钳近端切开前后壁，切除 远端被压榨残胃壁;吻合口后壁用 3-0 可吸收线作连续全层锁边缝合，并 用同一根线绕至吻合口前壁行全层连续内翻褥式缝合(Connell 缝合) ;最 后用细丝线间断 Lembert 缝合吻合口前壁浆肌层。吻合口上缘胃前后壁缝 合处为吻口瘘好发部位(危险三角) ，吻合口上角用 1 号丝线加一小荷包缝 合加固。 2 胃空肠吻合术(毕 ?式) : 2.1 结肠后胃空肠吻合术(Hoffmeister 法) : 2.1.1 远端胃切除:选择毕?式手术病例，其十二指肠端条件较差，故常先 切断胃体后，再处理十二指肠。小弯侧封闭同毕?式，大弯侧保留 5~6cm 以备吻合，注意胃切断线与胃大弯侧垂直。 2.1.2 切断十二指肠，封闭残端:十二指肠游离完毕后，在幽门以远安置断 端闭合器 (或直线切开缝合器) 关闭、切断十二指肠或直接切断后， 3-0 ， 用 可吸收线连续缝合、关闭十二指肠残端。继续用 1 号缝线分别在残端上、 下角作一半荷包缝合，包埋两角，然后向中间做浆肌层 Lembert 缝合。 2.1.3 横结肠系膜开口提起横结肠展开横结肠系膜， 在结肠中动脉左侧无血 管区剪开 5~6cm，并将后缘间断缝合固定于距胃端 2cm 处的胃后壁上。选 择空肠上段，缝合吻合口后壁外层距十二指肠悬韧带 6~8cm 近端空肠从横 结肠系膜孔上提，空肠近端对胃小弯靠拢胃残端，向上方翻卷胃残端直钳， 显露后后壁，将钳近端 0.5cm 处胃后壁与空肠对系膜缘肠壁作一排浆肌层 间断缝合。切开胃壁、空肠壁后完成胃空肠端侧吻合，方法同胃引流术中 胃空肠吻合。 关闭横结肠系膜孔将横结肠系膜切口与距吻合口 1~2cm 的胃前壁 浆肌层间断缝合，检查吻合口容纳 2 横指即可。 2.2 结肠前胃空肠吻合术(Moynihan 法) :手术步骤基本与 Hoffineister 法 相同，吻合口距十二指肠悬韧带 8~10cm，施行结肠前胃空肠吻合。当空肠 起始段部位正常时，多需采用空肠近端对胃大弯的吻合，才能关闭系膜间 隙。亦可采用 Roux-en-Y 法行胃空肠吻合，将输出段与胃吻合，输入段与 输出段行端侧吻合，两吻合相距 50cm，以防止返流。 十、缝合腹壁切口:再次检查腹腔内有无出血，清洗腹腔，逐层缝闭切口， 一般无需放置引流管。