10_特発性血小板減少性紫斑病
10 特発性血小板減少性紫斑病 臨床調査個人票 ,1.新規,ふりがな
1.男生年1.明治 2.大正
年 月 日生性別2.女月日3.昭和 4.平成氏名
,満 歳,
郵便番号
出 生発病時在住住 所都道府県都道府県
電話 , ,
1.昭和1.昭和1.政 2.組 3.船保険種別発病年月年 月,満 歳,初診年月日 年 月 日2.平成2.平成4.共 5.国 6.老身体障害者1.あり,等級 級, 2.なし介護認定1.要介護,要介護度 , 2.要支援 3.なし 手帳
社会活動,1.就労 2.就学 3.家事労働 4.在宅療養 5.入院 6.入所 7.その他, ,,生活状況
日常生活,1.正常 2.やや不自由であるが独力で可能 3.制限があり部分介助 4.全面介助,
1.あり 2.なし 3.不明受診状況1.主に入院 2.入院と通院半々 3.主に通院, /月,家族歴ありの場合,続柄 ,(最近6か月)4.往診あり 5.入通院なし 6.その他( )発症と経過,具体的に記述,
【WISH入力不要】発病からの期間1.,か月未満 2.,か月以上 3.不明
病 型1.急性,先行ウイルス感染:1.あり 2.なし, 2.慢性
症状及び所見
C. 骨髄所見 ,平成 年 月 日,A. 出血症状 1.あり 2.なし
1.紫斑 2.歯肉出血 3.鼻出血 4.血尿43有核細胞数, ,×10/mm
5.下血 6.月経過多 7.脳出血 3 巨核球数 , ,/mm
8.その他( )又は,1.減少 2.正常 3.増加,
,/,比 , ,B.末梢血検査,平成 年 月 日,
,最近,か月以内で血小板が最低値のもの,D.骨髄染色体分析
1.正常 2.異常, , 3.未施行白血球形態異常1.あり 2.なし
赤血球形態異常1.あり 2.なし
3白血球数, ,/mmE. その他参考となる所見43赤血球数, ,×10/mm 血小板
面結合IgG,PAIgG,, ,/Pltヘモグロビン, ,g/dl血小板自己抗原検索,平成 年 月 日,ヘマトクリット, ,, 検査法, ,43血小板数, ,×10/mm1.GP?b/?a 2.GP?b 3.その他, ,網赤血球比率, ,‰ 網状血小板比率,平成 年 月 日,白血球分画 , ,, ,正常値: ,,
好中球, ,,
好酸球, ,,
好塩基球, ,,
, ,,リンパ球
単球, ,,
その他, ,
鑑別診断,以下の疾患が鑑別できること,
? 再生不良性貧血 1.鑑別できる2.鑑別できない
? 骨髄異形成症候群1.鑑別できる2.鑑別できない
? 白血病1.鑑別できる2.鑑別できない
? 血栓性血小板減少性紫斑病 1.鑑別できる2.鑑別できない
? 薬剤による血小板減少症1.鑑別できる2.鑑別できない
? 全身性エリテマトーデス1.鑑別できる2.鑑別できない
? 抗リン脂質抗体症候群1.鑑別できる2.鑑別できない
? 血小板減少をきたす先天性疾患1.鑑別できる2.鑑別できない
現在の治療状況,今後,ヶ月間の予定の治療も含む,治療効果?副腎皮質ステロイド 1.あり,プレドニゾロン換算最大量 mg,日?週, 2.なし1.あり 2.なし 3.不明?摘脾1.あり,施行日:平成 年 月 日, 2.なし1.あり 2.なし 3.不明?免疫抑制剤1.あり,種類 最大投与量 mg,日?週, 2.なし1.あり 2.なし 3.不明?ダナゾール1.あり,最大投与量 mg,日?週, 2.なし1.あり 2.なし 3.不明?ピロリ除菌療法1.あり,施行日:平成 年 月 日, 2.なし1.あり 2.なし 3.不明?免疫グロブリン大量療法1.あり 2.なし1.あり 2.なし 3.不明?その他1.あり,薬剤名等 , 2.なし1.あり 2.なし 3.不明医療上の問題点
【WISH入力不要】医療機関名
医療機関所在地
電話番号 , , 医師の氏名
印記載年月日:平成 年 月 日,軽快者の症状が悪化した場合のみ記載,
症状が悪化したことを医師が確認した年月日平成 年 月 日
特定疾患登録者証交付年月日平成 年 月 日
2007-01-01
10 特発性血小板減少性紫斑病 臨床調査個人票 ,2.更新,ふりがな
1.男生年1.明治 2.大正
年 月 日生性別2.女月日3.昭和 4.平成氏名
,満 歳,
郵便番号
出 生発病時在住住 所都道府県都道府県
電話 , ,
1.昭和年 月,満 1.昭和1.政 2.組 3.船保険種別発病年月初診年月日 年 月 日2.平成2.平成4.共 5.国 6.老
歳,
身体障害者1.あり,等級 級, 2.なし介護認定1.要介護,要介護度 , 2.要支援 3.なし 手帳
初回認定年月社会活動,1.就労 2.就学 3.家事労働 4.在宅療養 5.入院 6.入所 7.その他, ,,1.昭和生活状況 年 月2.平成日常生活,1.正常 2.やや不自由であるが独力で可能 3.制限があり部分介助 4.全面介助,受診状況1.主に入院 2.入院と通院半々 3.主に通院, /月, 4.往診あり 5.入通院なし 6.その他( )(最近1年)
治療と経過,前回申請からの変化を中心に具体的に記述,
【WISH入力不要】最近,年間の経過1.治癒 2.軽快 3.不変 4.徐々に悪化 5.急速に悪化 6.その他( )
病 型1.急性,先行ウイルス感染:1.あり 2.なし, 2.慢性
症状?所見
最近,年間の状況全経過を通じて
1.あり (1.紫斑 2.歯肉出血 3.鼻出血 4.血尿1.あり (1.紫斑 2.歯肉出血 3.鼻出血 4.血尿
5.下血 6.月経過多 7.脳出血5.下血 6.月経過多 7.脳出血出血症状8.その他( ))8.その他( ))
2.なし2.なし
検査日:平成 年 月 日血小板数,最低値,,3,3, ,×10/mm, ,×10/mm治療状況
最近,年間の状況全経過を通じて
治療効果治療効果
1.あり 2.なし 3.不1.あり 2.なし 3.不
明明
1.あり 2.なし 3.不1.あり 2.なし 3.不?副腎皮質,,,,,;1.あり 2.なし1.あり 2.なし明明,,:,,;,,;,,換算最大 mg/日?月,,,:,,;,,;,,換算最大 mg/日?月,?摘脾1.あり 2.なし1.あり 2.なし1.あり 2.なし 3.不1.あり 2.なし 3.不,施行:平成 年 月 日,,施行:平成 年 月 日,明明?免疫抑制剤1.あり,種類 ,2.なし1.あり,種類 ,2.なし
,最大投与量 mg/日?月,,最大投与量 mg/日?月,1.あり 2.なし 3.不1.あり 2.なし 3.不?ダナゾール1.あり 2.なし1.あり 2.なし明明?ピロリ除菌療法1.あり 2.なし1.あり 2.なし1.あり 2.なし 3.不1.あり 2.なし 3.不?免疫グロブリン1.あり 2.なし1.あり 2.なし明明大量療法1.あり 2.なし 3.不1.あり 2.なし 3.不?その他1.あり 2.なし1.あり 2.なし明明,薬剤名等 ,,薬剤名等 ,
1.あり 2.なし 3.不1.あり 2.なし 3.不
明明合併症に関する状況
最近,年間の状況全経過を通じて
?脳出血1.あり 2.なし1.あり 2.なし
?重症感染症1.あり 2.なし1.あり 2.なし
?糖尿病1.あり 2.なし1.あり 2.なし
?脊椎圧迫骨折1.あり 2.なし1.あり 2.なし
?悪性腫瘍1.あり 2.なし1.あり 2.なし
?その他1.あり, , 2.なし1.あり, , 2.なし医療上の問題点
【WISH入力不要】医療機関名
医療機関所在地
電話番号 , , 医師の氏名
印記載年月日:平成 年 月 日
2007-01-01