【doc】 乙状窦后进路下桥一小脑角的内镜解剖特征

【doc】 乙状窦后进路下桥一小脑角的内镜解剖特征 乙状窦后进路下桥一小脑角的内镜解剖特 征 中同I=1腔颌面外科杂志2(/05年9月第3卷第3期 ChinaJournalofOralandMaxillofacialSurgeryVo1.3No3September,2005 ?223? [文章编号]1006—7248(2005)03—0223—04 乙状窦后进路下桥一dqN角的内镜解剖特征 陈敏洁,张伟杰,杨驰,汪涌 (上海第二医科大学附属第九人民医院?口腔医学院口腔颌面外科;上海市口腔研究所,上海200011) [摘要】目的:了解人体乙状窦后进路下桥一小脑角的内镜解剖层次和特点,并模拟内镜下微血管减压术,为l临床开 展内镜下微血管减压术奠定基础.方法:对3具尸体头颅的6侧桥一小脑角进行解剖,其中2侧进行开放性解剖,4侧 进行了内镜解剖和内镜模拟微血管减压术,手术进路均采用乳突后,乙状窦后进路.结果:由乙状窦后进路观察,桥一 小脑角是位于桥脑小脑裂隙的角锥形潜在区域,密集分布着颅神经和椎基底血管.内镜下由浅入深,由上至下可 分为4层,即岩静脉层,面听神经层,三又神经一外展神经层和低位颅 神经层.结论:由于手术通道短而直接,视野清 晰,故内镜下微血管减压术治疗三又神经痛和半侧面肌抽搐宜选用 乙状窦后进路,但其有别于传统的手术方式.需 在尸体上熟练操作后方能用于l临床. [关键词】桥一小脑角;内镜;微血管减压术 [中图分类号】R782.05[文献标识码】A EndoscopicanatomyofthecerebellopontineanglebyretrosigmoidapproachCHENMin-jie,ZHANGWei-jie, YANGChi,WANGYong.(DepartmentofOralandMaxillofacialSurgery,NinthPeople’sHospital,SchoolofStomatology, ShanghaiSecondMedicalUniversit)ShanghaiInstituteofStomatology.Shanghai20001J,China) 【Abstract】 PURPOSE:Todescribethegeneralandendoscopicanatomicfeaturesofcerebellopontineangleby retrosigmoidapproach.METHODES:3cadavers(6sidesofcerebellopontineangle)wereincludedinthisstudy.General dissectionwascarriedoutin2sides.andendoscopicanatomyin4sides.Endoscopicmicrovasculardecompressionwas performedin2sides.Retrosigmoidapproachwaschoseninallsides.RESULTS:Byretrosigmoidapproach,the cerebellopontineanglewasdefinerlascone—shapedareathatliesbetweenth ecerebellopontinefissureswithcranialnerves andthevesselsofvertibmbasilarsystem.Discoveredbyusingendoscopy.theCPAwasdividedinto4levels:petrosalvein andarachnoidmater,acousticofacialbundle,tfigeminalandabducensnerves,andlowercranialnerves(glossopharyngeal, vagus,andaccessory).CONCLUSION:Accesstothecerebellopontineangleiseasilyachievedviatheretrosigmoidroute. andendoscopicvisionscanshowthestructureingreatdetailandhaveminimalinvasions.Duetothegreatdiffereneefrom eonventionalprocedure,doctorsnmstbetrainedineadave~bef0rethetechniqueofendoscopicmicrovascular decompressionclinicallyperformed.SupportedbyLeadingAcademicDisciplineProjeetofShanghaiMunicipalEducation Commission[(2o01)44(4一1)】 【Keywords】 Cerebellopontineangle;Endoscopy;Miemvaseulardecompression ChinaJOralMaxil~facSurg,2005,30):223-226 血管一神经压迫(neurovascularcompression NVC)~三又神经痛(trigeminalneuralgia,TGN)~ 【收稿日期】2005—05—17;【修回日期】2005—07—15 【基金项目】I二海市教育委员会重点学科基金『沪教委科(2001)44 文(4一1)】 【作者简介】陈敏沽(1971一),女,硕十.主治医师 【通讯作者】陈敏洁,Tel:021—63138341—5204 E—mail:chenminjieO0@l26.eom ?2005年版权归《中国I=1腔颌面外科杂志》编辑部所有 侧面肌抽搐(hemifacialspasm,HFS)的常见原因.而 桥一小脑角(cerebellopontineangle,CPA)是血管压迫 的常见部位,因此成为微血管减压术microvascular decompression,MVD)的重要区域.该区域存在?一? 颅神经和椎一基底血管系统,易损伤而产生相应并发 症.熟悉该区域的解剖特征和内镜下的影像表现.是 开展内镜下MVD的首要条件.本研究对3具尸体 头颅的6侧CPA进行了解剖和内镜模拟MVD手 材料与方法 m,J,rl-mI?iw.? |li?】{1fIi[tlTiikY’”Irltt+I”III”iiiiiiIITHiq1…ikn?I1lHIIIl 11+牡 3』.怍?.吐III坶吼H止学:斛削牧划幸 提供.4II阱懈瀚:椰 镜峨系统:fj’l娩——自仲…I,30”,?l (;ermmO:)象抚——,-.A…PriId:小 —— …v.If1_?I 12万涟 计2舳{f.IAff不啦件剖术蹄均采刚 乳定聍状甓逊肼.?『Jfi’/r郭-_l点军枕 料l降的眭跛I『咄仙fH?2证.r3:? ?)镕4t{*?l Figure3Fh~rnlulrv, UN41PFend~mcupyALevelI…trnlejnalibi~acItlloidmater.BLc,el2ac0u? cI曲ci Imndle.C1ewlj:1 nl?’..1l’r…lmMI[3~I1r’…r曲 la…ll’lowl4:l_,…-uni~lrvfgI?r’PIlqnundI nrvl 笫!J岫2.5一---缝束LlI桥蜓 淘发…进凡听J苴.1冲Jf删(【羽3『;J.冲 脑,从而引起/l’,Jl~水肿,小脑内血肿和共济 失调,甚至形成枕骨大孑L疝而危及生命;?为在视野 内显露颅神经,必须凝灼通路浅层的岩静脉,可能导 致脑血管回流障碍和颅内出血;?行三叉神经MVD 时.一方面,由于在牵拉/l’,Jl~的同时过度牵拉了面听 神经,另一方面,由于三叉神经位于面听神经深面, 狭小的空间使脑压板等手术器械易损伤面听神经, 部分患者术后会出现面瘫和听力下降,分离三又神 经深面血管时易损伤后方的外展神经,而出现复视; ?神经深面的血管由于视线不及,容易被遗漏,导致 手术无效或复发.冈此,开放性MVD存在0.2%, 0.5%的死亡率【J和7%,30%的并发症发生率【,多数 是由于过度牵拉了脑组织和颅神经所致. 虽然Jannetta在20世纪70年代后期将显微镜 引入MVD,使手术成功率大大提高,但近10年来, 人们也已逐渐意识到显微镜的局限性,即只能直视, 对弯曲结构及周围结构显示不清,容易遗漏责任 血管,而且细微的焦点移动就需重新调整显微镜的 方向和焦距,操作繁复.随着内镜技术在泌尿外科, 妇产科,耳鼻咽喉科,普通外科等的成熟应用,内镜 可能取代显微镜成为MVD的发展趋势.内镜应用 于CPA区域不是一项新技术.早在1974年Prott就 已提及16],20世纪90年代进行了深入研究[6-9].本研 究发现,仅需极小的颅骨开窗面(直径约2cm)和手 术通道,内镜就可插入.小角度旋转内镜.即可清晰 显示各组颅神经,比在显微镜下更易识别.而且不必 牵拉小脑和颅神经,减少重大并发症的发生.但内镜 手术也有其不利因素I.一是深度判别觉较差,二是 有别于传统的手术方式.需要手眼协调配合,在尸体 上熟练操作后方能用于临床 CPA的进路有2种:乙状窦后(颞骨乳突后)进 路和迷路后进路.Prott等Is1和本研究均采用乙状窦 后内镜进路,该进路到达CPA的距离短.面听神经 距硬脑膜2.5,3cm.三叉神经根距硬脑膜3.5,4cm. 其问除岩静脉需要处理外.很少涉及其他血管和神 经;但若要显示尖端的滑车神经和动眼神经,以及位 于下方的低位颅神经,则需较大幅度地牵拉小脑和 颅神经.O’Donoghue等[61介绍了迷路后进路的内镜 解剖.由浅入深为三叉神经一外展神经,面听神经束, 低位颅神经组,延髓表面血管,该进路显露的范围 广.但到达CPA的通路距离长,与人体长轴形成一 定角度,而非垂直进入,有一定的操作困难.因此笔 者认为,对三叉神经和面听神经的MVD,及听神经 瘤,小的良性肿瘤可采用此进路;对低位颅神经的 MVD和较大的颅后窝肿瘤.宜采用迷路后进路. 总之,CPA具有空间狭小,解剖结构密集,血管 位置变异大的特点.是造成开放性MVD存在一定 死亡率和诸多并发症的原因.对三叉神经和面听神 经的MVD宜选择乙状窦后进路.内镜可垂直插入. 减少了对脑组织和颅神经的损伤.是MVD的发展 趋势,但需在尸体上熟练操作后方能用于临床. 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