放射卫生监督

放射卫生监督 XX县卫生监督协管项目被监督单位登记 单位名称: 卫生院 监督类别:放射卫生监督 2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号(或执业许可证号)，并标明卫生许可期限(或执业许可证期限)。 XX县 XX镇 档案编号: 放2011001 卫生监督协管个户档案 医用辐射单位 放射卫生 类 单位名称: 地 址: 联系电话: 建档时间: 填写说明: 1、乡镇街道填写卫生院所在乡镇区划名称，撤并的乡填写原乡镇名，后写街道。 2、建档时间填写监督检查员开展调查摸底时间。 3、类别按被监督单位所属行业填写。 公共场所分为宾馆、饭馆、旅店、招待所、咖啡馆、酒吧、茶座、公共浴室、理发店、美容店、影剧院、录像厅(室)、游艺厅(室)、舞厅、音乐厅、体育场(馆)、游泳场(馆)、展览馆、博物馆、美术馆、图书馆、商场(店)、书店、候车(机、船)室、公共交通工具。 生活饮用水分为集中式供水、二次供水和涉及饮用水卫生安全产品生产企业。 职业卫生分为用人单位、职业卫生技术服务机构、职业健康检查机构、职业病诊断机构。 放射卫生分为医用辐射单位和非医用辐射单位。 学校卫生分为初等教育、中等教育、高等教育和其他教育。 医疗卫生分为医院、妇幼保健院、社区卫生服务机构、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、村卫生室、急救中心(站)、临床检验机构、专科疾病防治机构、护理院(站)、健康体检机构和其他医疗机构。 传染病防治分为消毒产品生产单位、消毒产品经营单位、疾病预防控制机构和其他相关单 位。 采供血卫生分为一般血站、特殊血站、单采血浆站和其他采供血机构。 放射卫生被监督单位信息卡 被监督单位(个人): 地址: 被监督单位组织机构代码:????????-? 一、基本情况 法定代表人(负责人): 身份证件名称: 证件号码: 职工总数 放射工作人员数 二、单位类别 1(医用辐射单位? 2(非医用辐射单位?(生产? 使用? 销售?) 三、放射性同位素和射线装置的种类、数量 1(医用辐射单位(可多选) (1)放射治疗 Γ射线立体定向治疗系统 台 X立体定向治疗系统 台 医用加速器 台 钴-60机??台 深部X射线机 台 后装治疗机 台 其他放射治疗设备 台 (2)核医学 PET影像诊断设备 台 SPECT影像诊断设备 台 PET-CT影像诊断设备 台 γ相机影像诊断设备 台 含源骨密度仪 台 敷贴器 台 其他核医学设备 台 所用核素18F? 99mTc? 131I? 其他核素? 籽粒插植治疗? 放射性药物治疗? (3)介入放射学 DSA(?800mA) 台 DSA(,800mA) 台 其他介入放射诊疗影像设备 台 (4)X射线影像诊断 X射线CT影像诊断设备 台 乳腺影像诊断设备(含屏/片机、乳腺CR、乳腺DR) 台 普通X射线影像诊断设备 台 CR影像诊断设备 台 DR影像诊断设备 台 牙科影像诊断设备 台 2(非医用辐射单位(可多选) (1)放射性同位素:辐照装置 台 探伤机 台 其他密封源设备 台 (2)非密封源应用? (3)射线装置:X射线工业探伤 台 非医用加速器 台 其他 台 (4)核设施? 四、放射诊疗许可情况 1(放射诊疗许可证号: 2(新发? 变更? 延续? 注销? 日期: 年 月 日 有效期截止 年 月 日 五、放射工作人员与健康监护 1(持有《放射工作人员证》数 2(放射工作人员职业健康档案:全部建立? 部分建立? 未建立? 3(上 岗 前:培训人数 应体检人数 实体检人数 检出职业禁忌人数 4(在岗期间:培训人数 应体检人数 实体检人数 检出疑似放射病病人数 检出职业禁忌或健康损害人数 调离人数 5(离 岗 时:应体检人数 实体检人数 检出疑似放射病病人数 6(应急体检:应体检人数 实体检人数 检出疑似放射病病人数 7(现有放射病病人数 本年度新确诊人数 死亡病人数 六、放射工作人员个人剂量监测 1(放射工作人员个人剂量监测档案:全部建立? 部分建立? 未建立? 2(个人剂量应监测人数 实监测人数 个人剂量?20mSv人数 报告单位: 报告单位负责人: 报 告 人: 报 告 日 期: 相关说明 1(放射工作人员数:填报被监督单位实际从事放射工作的人员数。放射工作人员数?职工总数。 2(单位类别:医用辐射单位指开展放射诊疗工作的医疗机构;非医用辐射单位指生产、销售(包括维修)、使用放射性同位素和射线装置的非医疗机构。填写“非医用辐射单位”时只能单选。当一个单位既使用又生产或销售(包括维修)放射性同位素和射线装置的，按照“使用”类别进行填报;当一个单位既生产又销售(包括维修)放射性同位素和射线装置时，按照“生产”类别进行填报。 3(放射性同位素和射线装置的种类、数量:将被监督单位实际使用的放射性同位素和射线装置的种类、数量填入相应栏内。生产、销售(包括维修)放射性同位素和射线装置的非医用辐射单位不用填。本卡所称放射性同位素指密封源和含密封源设备。 4(医用辐射单位:按照卫生部《放射诊疗许可证发放管理程序》(卫监督发[2006]479号)的有关进行分类。 5(放射诊疗许可情况:填报医用辐射单位的放射诊疗许可情况。“日期”指新发、变更、延续或注销的日期。 6(持有《放射工作人员证》数:填报放射工作人员中持有效《放射工作人员证》的人数。持有效放射工作人员证数?放射工作人员数。 7(放射工作人员职业健康档案:指本年度被监督单位为放射工作人员建立的职业健康监护档案的情况，包括放射工作人员的职业史、既往病史和职业照射接触史、历次职业健康检查结果及评价处理意见、职业性放射性疾病诊疗、医学随访观察等健康资料。 8(应体检(监测)人数:填报按照国家有关规定应进行职业健康检查(个人剂量监测)的放射工作人员数。其中，在岗期间应体检(监测)人数?放射工作人员数。 9(实体检(监测)人数:填报应检(监测)人数中按照国家有关规定实际进行职业健康检查(个人剂量监测)的人数。实体检(监测)人数?应体检(监测)人数。 10(检出疑似放射病、职业禁忌或健康损害人数:填报实体检人数中检出的疑似放射病、职业禁忌或健康损害的人数。检出人数?实体检人数。 11(调离人数:填报在岗期间职业健康检查所检出的疑似放射病、职业禁忌或健康损害人数中，按规定调离相应岗位的人数。调离人数?检出人数。 12(现有放射病病人数:填报被监督单位现有的通过职业病诊断确诊的放射病人总数。包括往年诊断和本年度新诊断的存活病人数，不包括本 年度死亡病人数。 13(本年度新确诊病人数:填报本年度确诊的新的放射病人数。 14(死亡病人数:填报放射病人中本年度的死亡人数。 15(个人剂量监测档案:指本年度被监督单位为放射工作人员建立的个人剂量监测档案的情况，包括常规监测的和结果、应急或者事故中受到照射的剂量和调查报告等相关资料。 注意事项 1(医用辐射单位应在完成放射诊疗许可证新发、变更、延续、注销后5个工作日内填报本卡(每张放射诊疗许可证对应填报一份信息卡);非医用辐射单位应在完成首次放射卫生监督后5个工作日内填报，且不需填报放射诊疗许可情况。 2(对已建卡的单位，信息卡内容有变动的，必须进行修正或补充填报。 3(同一单位在两个以上地址从事非医用辐射活动，若分别申领了营业执照，应填两份以上信息卡。 4(同一用人单位同时存在放射性物质类及其他职业病危害因素的，应将放射性物质类的有关内容填报本卡，将其他职业病危害因素的有关内容填报《职业卫生被监督单位信息卡》(卫统16表)。 卫 生 监 督 检 查 文 书 编号: 卫生监督检查指导意见书 被监督人: 法定代表人/负责人: 地 址: 电 话: 检查指导意见: 被监督人签名: 卫生监督检查员签名: 年 月 日 年 月 日 备注:本意见书一式两联，第一联存档，第二联交被监督人。 XX县卫生局制