2014年第27讲-泌尿系统：男性生殖系统肿瘤,泌尿系统损伤,肾功不全

2014年第27讲-泌尿系统：男性生殖系统肿瘤,泌尿系统损伤,肾功不全 大苗老师3月25日第27讲: 第六节:泌尿、男生殖系统肿瘤 我国泌尿、男生殖系统肿瘤中最常见的是膀胱癌，其次为肾癌。 肾癌 肾癌最常见的病理类型是透明细胞癌，肾癌起源于肾小管上皮细胞。 一、临床表现 早期没有症状。 肾癌的三大典型表现:血尿、疼痛和肿块; 血尿是占主要的，呈间歇无痛肉眼血尿，说明肿瘤已侵入肾盏、肾盂。 二、诊断 1.B超:是常用的无创伤性检查，需配合CT或肾动脉造影检查(早期最简单的方法) 2.静脉尿路造影(IVU)可见肾盏肾盂不规则变形、狭窄、拉长、移位 3.X线检查:泌尿系统平片(KUB)可见肾外形增大，不规则。 4.CT:是目前诊断肾癌最可靠的方法。 5.确诊我们用活检，没有活检就选CT. 最可靠的影像学方法:CT。最可靠(最好、确诊)的方法:活检。 三、治疗 根治性肾切除术(根治术)是肾癌最主要的治疗方法。切得多，除了肾还包括附近其他器官。 5年生存率:早期局限在肾内肿瘤可达60%,90% 肾盂癌 一、病理 病理类型:起源于移行细胞乳头状肿瘤(也叫移行细胞癌)。 还有一个膀胱癌也是移行细胞乳头状肿瘤。 二、临床表现 早期表现为间歇无痛性肉眼血尿(这个不特异)， 三、诊断 首选逆行肾盂造影 1.逆行肾盂造影可发现肾盂内充盈缺损(指占位性，造影剂打不进去) 2.膀胱镜检查可见输尿管口喷血。 一一对应(题眼):逆行肾盂造影可发现肾盂内充盈缺损----肾盂癌 一一对应(题眼):膀胱镜检查可见输尿管口喷血----肾盂癌 肾盂内充盈缺损+输尿管口喷血,肾盂癌 四、治疗 手术切除患肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。 肾母细胞瘤 小儿沁尿系最常见的肿瘤 一一对应(题眼):5岁以下的小孩+腹部包块,肾母细胞瘤 肾母细胞瘤是经腹行换肾切除术、配合化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性实体肿瘤， 可显著提高5年生存率。 膀胱肿瘤 一、病理:来自于异性上皮细胞。 其中绝大多数为移行细胞乳头状癌 他的TNM分期: 这个很麻烦，老师给了我们一个很好的很简单的记忆方法: 1固:T1期浸润粘膜固有层 2肌:T2a期浸润浅肌层 T2b期浸润深肌层 3周:T3期浸润周围组织 4全:T4期浸润到其它器官 二、临床表现 血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状，常表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿。 三、诊断 一个中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系肿瘤的可能 X线:膀胱造影可见充盈缺损(占位性)，浸润膀胱壁僵硬不整齐。这是就提示你膀胱癌 确诊还是用老方法:膀胱镜活检 首选:B超。确诊:病理活检(膀胱镜活检) 四、治疗 小于T1期:我们选择经尿道膀胱肿瘤电切 肿瘤大，多发，反复发，分化不良，浸润较深，T3首选:我们就用膀胱全切 剩下的我们就选膀胱部份切除。 一下:T1用电切 T3用全切，剩下的用部份切 前列腺癌 一、临床表现 前列腺癌是男性老年人常见,一般没有症状。 肿瘤较大时可以表现为下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽、甚至尿潴留或尿失禁。血尿少见。 二、诊断 直肠指检、经直肠B超检查和血清前列腺特异性抗原测定(PSA)是临床诊断的基本方法 确诊还是老方法:穿刺活检 前列腺癌容易骨转移; 三、治疗 局限的I期癌不需手术，严密观察;75岁以上的也不需手术，保守治疗; 睾丸肿瘤 婴幼儿最长见的泌尿系统肿瘤:卵黄囊肿瘤 睾丸肿瘤里最常见的是精源细胞瘤(起源于);自行车选手容易得睾丸癌。 精原细胞瘤对放疗比较敏感 第七节:泌尿系统梗阻 任何部位的梗阻都分为两类: 1)动力性:与神经有关的就是动力性的。 2)机械性:指尿路管腔被一个实质性的东西堵住了。 前列腺增生 前列腺增生是引起男性老年人排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。 一(病理: ?移行带(占5%):因为靠近尿道，所以最容易发生压迫，易发生前列腺增生; ?中央带(占25%) ?外周带(占70%):前列腺癌最常发生的部位。离尿道较远，所以早期没有症状。 二(临床表现 导致前列腺增生因素:年龄;有功能的睾丸; 1.尿频:最常见的早期症状，跟前列腺充血，残余尿量增多，夜间更为明显。 2.排尿困难:呈进行性排尿困难(最主要的临床表现)，我们一说一个老年男性进行性的排尿困难，就是前列腺增生。典型表现:排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。进行性排尿困难一定是前列腺增生。饮酒后排尿困难就是前列腺增生; 3.尿潴留 可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留 膀胱过度充盈致使少量尿液从尿道口溢出，称为充盈性尿失禁 三(诊断 直肠指诊:最简单的方法。注意:戴手套并且石蜡油润滑; 可触到增大的前列腺表面光滑、质韧、有弹性、中央沟消失或隆起 B超(首选):确诊我们就用B超。 四、治疗 1.药物治疗 α受体阻滞剂(非特异的)如特拉唑唪 酚妥拉明 5α还原酶抑制剂(特异的)(首选)，如保列治(禁忌症:急性尿储留);急性 尿储留必须手术。在前列腺内阻止睾酮转变为双氢睾酮，故可使前列腺体积部 分缩小，一般在服药3个月之后见效 2.手术治疗 适应征: (1)药物无效的，(2)有急性尿潴留史的 (3)反复尿路感染合并膀胱结石的 (4)并发肾功能损害或腹股沟疝 (5)可以耐受手术的。、 手术首选经尿道前列腺电切术(TURP) 急性尿潴留 一、病因和病理生理 分为机械性梗阻和动力性梗阻 二、治疗原则 首选导尿，是解除急性尿潴留最简便常用的方法。 尿潴留短时间不能解除者，最好放慢导尿管持续引流，l周左右拔除。 不能导尿的(导尿管插不进去)，我们就用膀胱穿刺造瘘。 第八节: 泌尿系统损伤 肾损伤 一、病因及病理 常见的是闭合性损伤。 根据损伤的程度分为以下病理类型: 1.肾挫伤:症状最轻，最多可以看到少量血尿，没有其它表现，可以自愈。大多数属于此类损伤。 2.肾部分裂伤。可以看到明显的血尿 3.肾全层裂伤:广泛的肾周血肿，血尿和尿外渗。症状明显，后果严重，均需手术治疗。 4.肾蒂损伤:重严重，短时间内可引起大出血、休克，甚至死亡。此应迅速确诊并施行手术。 二、临床表现 首先有一个外伤史，如果没有外伤史肯定不是肾损伤 主要症状有休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热等 三、诊断 CT:为首选检查 导尿检查，如果能顺利插入导尿管，说明尿道连续完整，但必需严格无菌操作。 四、治疗 1.紧急治疗大出血、休克的病人需迅速输液输血纠正休克。 2.手术治疗: (1)肾修补术:适用于肾裂伤范围比较局限者 (2)肾部分切除术:肾一极严重损伤和缺血者 (3)肾血管修补术:肾血管损伤或损伤性肾血管阻塞者 (4)肾切除术:肾广泛裂伤无法修补或肾蒂血管损伤不能缝合而对侧肾正常者。 (5)清创引流术:适用于开放性肾损伤，伤口漏尿并严重污染及伤后时间久，有严重尿外渗或并发感染者 球部尿道损伤 一、病因及病理 前尿道的的损伤一般都是球部，记住“骑跨伤”就是前尿道球部的损伤。 二(治疗 1.抗休克治疗:出血严重发生休克的采取抗休克措施。 2.保守治疗:症状轻的可以抗感染和对症治疗，有排尿困难的给于导尿 3.尿道断裂的我们做一个经会阴尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管2,3周 4.尿道断裂严重者，会阴或阴囊形成大血肿，可作膀胱造瘘术。 后尿道损伤 一、病因和病理 骨盆骨折(出血量:500-5000)是造成后尿道损伤的最主要原因，后尿道损伤的就是膜部 二、临床表现 后尿道损伤比前尿道更容易引想休克。换句话说，最容易引起休克的骨析是骨盆骨析。 三、诊断 一说骨盆挤压分离阳性，那就是骨盆骨析，损伤的就是后尿道膜部 四、治疗 1.紧急处理:骨盆骨折病人须平卧，勿随意搬动 2.插导尿管:最好是插尿管，如果不能用耻骨上膀胱造瘘。 3.后尿道损伤严重，排尿困难的我们要做耻骨上膀胱造瘘，3,6个月后再行尿道重建。 第九节:泌尿、男生殖系统先天性畸形及其他疾病 隐睾 一、病因 1.睾丸引带异常或缺如。 2.先天性睾丸发育不全，对促性腺激素不敏感，失去了激素对睾丸下降的作用。 3.胎儿发育过程中母体促性腺激素不足，影响睾丸下降的动力作用。 典型的临床表现:阴囊内空虚 二、诊断 阴囊内不能触及睾丸，有时在腹股沟内触及睾丸。 三、治疗 1.1岁内的睾丸有自行下降可能。观察。 2.1岁以上的睾丸未下降，可短期应用绒毛膜促性腺激素(HCG)治疗;仍无效用睾丸下降固定术; 3. 睾丸切除术 用于2岁以后的。因为2岁以后未下降的睾丸己经没有生精功能，切除; 鞘膜积液 一、病因及病理 鞘膜囊内积聚的液体增多而形成囊肿者，称为鞘膜积液。睾丸鞘膜积液最常见 二、诊断 1.睾丸鞘膜积液:最常见的。透光试验阳性，触不到睾丸; 2.交通性鞘膜积液:站立位时阴囊肿大，卧位时积液流入腹腔。 3.精索鞘膜积液:透光试验阳性，睾丸可触及; 三、治疗 积液少，症状轻的不需要手术 积液量大，症状明显的我们需要做:鞘膜翻转术 精索静脉曲张好发于左侧。 检查精索静脉曲张的时候取站立位 第十节:肾功能不全(5星级) 急性肾衰竭(ARF) 一、概念 1) 氮质血症:肾脏产生尿液，可以排出毒素，肾功不全了，毒素进入血里，形成氮质血症。 2)水肿:肾能调节水平衡，肾功不全导致液体积聚，导致水肿。 3)代酸:肾可以调节酸碱平衡，肾脏有排酸功能，肾功不全酸无法排除导致酸中毒。 4)高钾血症:肾功不全排甲障碍，导致高甲。 5)肾性贫血:肾脏分泌EPO(促红细胞生成素)，肾功不全EPO少，导致肾性贫血。 6) 肾性骨病:肾脏分泌维生素D3。D3少了导致低钙血症。刺激甲状旁腺，其大量分泌升钙 素，从骨头里提钙，导致肾性骨病。 ARF可被分为三类:肾前性氮质血症:和血容量有关的就是肾前性、肾实质肾衰竭和肾后性氮质血症，其中较为常见的是肾实质中的肾小管坏死。 1.肾前性:和血容量有关。血管以前的部位出问题就是肾前性，如休克，血容不足、甘露醇; 2.肾后性:泌尿系的梗阻; 3.肾实质性:肾本身的疾病;中毒; 二、急性肾小管坏死的病因、临床表现及鉴别诊断 (ATN) 1.两个主要病因是缺血和中毒 导致肾脏低灌注原因包括血管量下降、血管阻力改变和心排出量减少。 肾脏毒性制剂的使用: (1)外源性毒物比内源性毒物更常见, ?肾毒性抗微生物药物，如氨基苷类抗生素 ?肾毒性中药 ?造影剂 ?环孢霉素A ?抗肿瘤药物 ?生物毒素，如鱼胆。 (2)内源性毒物包括含有血红蛋白的产物、尿酸和副蛋白。 2.临床表现 ATN分为少尿期、多尿期和恢复期，但不一定均出现。 1.少尿期:尿量每天少于400ML为少尿，少于100ML为无尿。少尿期最严重的并发症和死亡原因是:高钾血症;导致心脏骤停，一命呜呼。 高钾血症治疗:首先保护心脏，用葡萄糖酸钙。 断其原菌，纠正酸中毒，用碳酸氢钠。 最后高糖(50%)+胰岛素使钾离子像细胞内转移。 以上无效用:透析; 少尿期血生化:血磷高、血镁高、血钾高、血钙低～老师的一个同学叫“高林美”，磷镁都是高的，加上钾也是高的。其它的都是低的。慢性肾衰也是如此。 (2)多尿期 尿量正常或超过正常 (3)恢复期 肾功能基本恢复正常 三(治疗 主要掌握透析 最好的方法就是透析，适应症如下: ?急性肺水肿。 ?血钾?6.5mmol,L。 ?血尿素氮?21.4mmol,L或血肌酐?442μmol,L。 ?高分解状态，血肌酐每日升高?176.8μmol,L或血尿素氮每日升高?8.9mmol,L，血钾每日上升1mmol,L。 ?无尿2天或少尿4天。 ?酸中毒，pH<7.25或二氧化碳结合力<13mmol,L。 慢性肾衰竭 慢性肾衰竭是指各种原发和继发的慢性肾脏疾病进行性恶化，逐渐出现不可逆的肾功能不全 一、慢性肾脏病概念 慢性肾脏病(CKD)指肾损害或GFR<60ml,(min?1.73m2)持续3个月以上 二、常见病因 急性肾小球肾炎可以治愈。但是慢性肾小球肾炎不能治愈，在我国最终导致慢性肾衰。 在我国引起慢肾衰最主要原因是慢性肾小球肾炎，其次是糖尿病肾病、和高血压肾病。 国外引起慢肾衰主要是糖尿病肾病; 三、慢性肾脏病临床分期 分期 肌酐清除率(GFR) 血肌酐 临床表现 肾功能不全代偿期 80,50ml,min <178μmol,L 除夜尿增多外，无任何临 床症状 肾功能不全失代偿期 50,25ml,min 178,442μmol,可有无力、纳差、轻度贫(氮质血症期) 血等 L 肾衰竭期 25,10ml,min 442,707μmol,出现贫血、水电解质酸碱 平衡紊乱等各系统的多种L 临床表现 尿毒症期 <10ml,min >707μmol,L 有明显的酸中毒、贫血及 严重的全身各系统症状 四、肾功能恶化的诱因和导致加重的诱因 最常见的是感染。其它还有血容量不足、尿路梗阻、药物、高血压。 五、各系统临床表现 1.水、电解质酸碱平衡失调 酸碱平衡失调是代谢性酸中毒 2.消化系统:最早出现的症状经常是在消化系统，如食欲不振、恶心、呕吐等， 一个慢性肾炎的病人，出现消化系统症状，就是提示你进入了慢性肾衰了 一一对应(题眼):慢性肾小球肾炎+消化系统疾病=慢性肾衰 3.心血管系统:慢性肾衰竭最常见的死亡原因是心血管疾病。 急性肾衰最常见的死亡原因高血钾。 4.血液系统:慢性肾衰竭患者有程度不等的贫血。称为肾性贫血。 多为正常细胞正色素性贫血，引起贫血的主要原因是分泌促红细胞生成素(EPO)减少所致。首选的治疗方法是补充EPO; 5.神经、肌肉系统:可出现尿毒症性脑病，可有嗜睡、抽搐、昏迷，记住有两个典型的感觉障碍表现:不宁腿综合症，手套祙套样感觉障碍。 6.肾性骨营养不良:又称肾性骨病，引起它的最主要原因是:继发性甲状旁腺功能亢进～ 六、非透析疗法的原则和内容 1.营养治疗:给于优质低蛋白饮食，还可以补充维生素D3 2.维持水、电解质平衡，纠正酸中毒: 当血钾>5.5mmol,L时，可用聚磺苯乙烯(降钾树脂)口服，也可以利尿排钾。 3.控制高血压:首选ACEI。 七、透析指征 毒血钾留酸+血尿素氮大于28.6mmol,L，血肌酐大于707μmol,L 佛学经典励志语录， 一、人之所以痛苦，在于追求错误的东西。 二、与其说是别人让你痛苦，不如说自己的修养不够。 三、如果你不给自己烦恼，别人也永远不可能给你烦恼。因为你自己的内心，你放不下。 四、好好的管教你自己，不要管别人。 五、不宽恕众生，不原谅众生，是苦了你自己。 六、别说别人可怜，自己更可怜，自己修行又如何?自己又懂得人生多少? 八、福报不够的人，就会常常听到是非;福报够的人，从来就没听到过是非。 九、修行是点滴的工夫。 十、在顺境中修行，永远不能成佛。 十一、你永远要感谢给你逆境的众生。 十五、当你快乐时，你要想，这快乐不是永恒的。当你痛苦时你要想这痛苦也不是永恒的。 十六、认识自己，降伏自己，改变自己，才能改变别人。 十八、你可以拥有爱，但不要执著，因为分离是必然的。 十九、不要浪费你的生命在你一定会后悔的地方上。 二十、你什么时候放下，什么时候就没有烦恼。 二一、内心没有分别心，就是真正的苦行。 二二、永远不去只看众生的过错。你只看众生的过错，你永远污染你自己。 二五、每一种创伤，都是一种成熟。 二六、当你知道迷惑时，并不可怜， 当你不知道迷惑时，才是最可怜的。 二七、狂妄的人有救，自卑的人没有救。 二八、你不要一直不满人家，你应该一直检讨自己才对。不满人家，是苦了你自己。 二九、一切恶法，本是虚妄的，你不要太自卑你自己。一切善法，也是虚妄的，你也不要太狂妄你自己。 三十、当你烦恼的时候，你就要告诉你自己，这一切都是假的，你烦恼什么? 三一、当你未学佛的时候，你看什么都不顺。当你学佛以后，你要看什么都很顺。 三二、你要包容那些意见跟你不同的人，这样子日子比较好过。你要是一直想改变他，那样子你会很痛苦。要学学怎样忍受他才是。你要学学怎样包容他才是。 三四、修行就是修正自己错误的观念。 三五、医生难医命终之人，佛陀难渡无缘的众生。 三六、一个人如果不能从内心去原谅别人，那他就永远不会心安理得。 三七、心中装满着自己的看法与想法的人，永远听不见别人的心声。 三八、毁灭人只要一句话，培植一个人却要千句话，请你多口下留情。 三九、当你劝告别人时，若不顾及别人的自尊心，那么再好的言语都没有用的。 四十、不要在你的智慧中夹杂着傲慢。不要使你的谦虚心缺乏智慧。 四一、根本不必回头去看咒骂你的人是谁?如果有一条疯狗咬你一口，难道你也要趴下去反咬他一口吗? 四二、忌妒别人，不会给自己增加任何的好处。忌妒别人，也不可能减少别人的成就。 四三、永远不要浪费你的一分一秒，去想任何你不喜欢的人。 四四、多少人要离开这个世间时，都会说出同一句话，这世界真是无奈与凄凉啊! 四五、恋爱不是慈善事业，不能随便施舍的。感情是没有公式，没有原则，没有道理可循的。 四六、请你用慈悲心和温和的态度，把你的不满与委屈说出来，别人就容易接受。 四七、创造机会的人是勇者。等待机会的人是愚者。 四八、能说不能行，不是真智慧。 四九、多用心去倾听别人怎么说，不要急着表达你自己的看法。 五十、同样的瓶子，你为什么要装毒药呢?同样的心理，你为什么要充满着烦恼呢? 五一、得不到的东西，我们会一直以为他是美好的，那是因为你对他了解太少，没有时间与他相处在一起。当有一天，你深入了解后，你会发现原不是你想像中的那么美好。 五二、这个世间只有圆滑，没有圆满的。 五三、修行要有耐性，要能甘于淡泊，乐于寂寞。 五四、活着一天，就是有福气，就该珍惜。当我哭泣我没有鞋子穿的时候，我发现有人却没有脚。 五五、多一分心力去注意别人，就少一分心力反省自己，你懂吗? 五六、眼睛不要老是睁得那么大，我且问你，百年以后，那一样是你的。 五七、欲知世上刀兵劫，但听屠门夜半声。不要光埋怨自己多病，灾祸横生，多看看横死在你刀下的众生又有多少? 五八、憎恨别人对自己是一种很大的损失。 五九、每一个人都拥有生命，但并非每个人都懂得生命，乃至于珍惜生命。不了解生命的人，生命对他来说，是一种惩罚。 六十、自以为拥有财富的人，其实是被财富所拥有。 六一、情执是苦恼的原因，放下情执，你才能得到自在。 六四、当你对自己诚实的时候，世界上没有人能够欺骗得了你。 六五、用伤害别人的手段来掩饰自己缺点的人，是可耻的。 六七、在你贫穷的时候，那你就用身体去布施，譬如说扫地、洒水、搬东西等，这也是一种布施。 六八、内心充满忌妒，心中不坦白，言语不正的人，不能算是一位五官端正的人。 六九、默默的关怀与祝福别人，那是一种无形的布施。 七十、多讲点笑话，以幽默的态度处事，这样子日子会好过一点。 七一、与人相处之道，在于无限的容忍。 七二、不要刻意去猜测他人的想法，如果你没有智慧与经验的正确判断，通常都会有错误的。 七三、要了解一个人，只需要看他的出发点与目的地是否相同，就可以知道他是否真心的。 七四、人生的真理，只是藏在平淡之中。 七五、不洗澡的人，硬擦香水是不会香的。名声与尊贵，是来自于真才实学的。有德自然香。 七六、与其你去排斥它已成的事实，你不如去接受它。 七七、佛菩萨只保佑那些肯帮助自己的人。 七八、逆境是成长必经的过程，能勇于接受逆境的人，生命就会日渐的茁壮。 七九、你要感谢告诉你缺点的人。 八十、能为别人设想的人，永远不寂寞。 八一、如果你能像看别人缺点一样，如此准确般的发现自己的缺点，那么你的生命将会不平凡。 八二、原谅别人，就是给自己心中留下空间，以便回旋。 八三、时间总会过去的，让时间流走你的烦恼吧! 八四、你硬要把单纯的事情看得很严重，那样子你会很痛苦。 八五、永远扭曲别人善意的人，无药可救。 八六、人不是坏的，只是习气罢了，每个人都有习气，只是深浅不同罢了。只要他有向道的心，能原谅的就原谅他，不要把他看做是坏人。 八七、说一句谎话，要编造十句谎话来弥补，何苦呢? 八八、其实爱美的人，只是与自己谈恋爱罢了。 八九、世界上没有一个永远不被毁谤的人，也没有一个永远被赞叹的人。当你话多的时候，别人要批评你，当你话少的时候，别人要批评你，当你沈默的时候，别人还是要批评你。在这个世界上，没有一个不被批评的。 九一、你目前所拥有的都将随着你的死亡而成为他人的，那为何不现在就布施给真正需要的人呢? 九二、为了赞美而去修行，有如被践踏的香花美草。 九三、白白的过一天，无所事事，就像犯了窃盗罪一样。 九四、能够把自己压得低低的，那才是真正的尊贵。 九五、广结众缘，就是不要去伤害任何一个人。 九六、沈默是毁谤最好的答覆。 九七、对人恭敬，就是在庄严你自己。 九八、拥有一颗无私的爱心，便拥有了一切。 九九、仇恨永远不能化解仇恨，只有慈悲才能化解仇恨，这是永恒的至理。 一00、你认命比抱怨还要好，对于不可改变的事实，你除了认命以外，没有更好的办法了。