创伤病人围术期酸中毒

创伤病人围术期酸中毒 1. 酸中毒的定义 创伤围术期酸中毒（Academia）是指因创伤导致体内血液和组织中酸性物质的堆积，其本质是血液中氢离子浓度上升、pH值下降（pH＜7.35）。一般分为代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒两种，容易导致人体生理活动紊乱，引发一系列严重后果。 2. 酸中毒的原因 ⑴ 组织灌注不足是创伤失血性休克时代谢性酸中毒的最主要原因，休克时组织的低血液灌流，必然会产生乳酸酸血症，造成对组织细胞的进一步损害。 ⑵ 术前、术中针对失血性休克输入大量晶体溶液，包括生理盐水和乳酸林格液。生理盐水超生理剂量的氯离子可导致代谢性酸中毒；而乳酸林格液中的乳酸也可加重酸负荷。 ⑶ 大量输入库存血液加重酸中毒。新鲜RBCs的BE值是-20mmol/L，而贮存6周后可高达-50mmol/L。 3. 酸中毒的危害 ⑴ 酸中毒对凝血过程的各个方面几乎都有影响。多种凝血因子的活性都依赖于它们与活化血小板面暴露出的带负电荷的磷脂表面的相互作用，而这一过程受到氢离子浓度的影响。在酸性环境下，凝血因子的Ca2+结合位点与Ca2+的亲和力也将下降。如果pH值从7.4降到7.0，因子Ⅶa的活性将下降90%，Ⅶa/TF复合物的活性下降55%，而因子Xa/Va激活凝血酶原的速率将下降70%，故严重酸中毒时，即使应用重组人凝血因子Ⅶa，也可能收效甚微。pH＜7.4时，血小板将改变其内部结构和形状，失去伪足，变成球状。 ⑵ 急性创伤时，酸中毒和低体温常合并存在，协同导致严重凝血机制障碍和灾难性后果。Dirkmann等在低体温的基础上并发酸中毒时，对凝血机制的削弱远大于两者单独作用的数学相加之和。动物模型也表明严重酸中毒合并低体温时会大大增加出血时间和减少血栓素的生成。凝血机制障碍本身对酸中毒和低体温也是一个促进的过程，其继发的无法控制的出血和大量液体复苏必然会加重酸中毒和低体温的严重程度。 4. 酸中毒的处理 ⑴ 组织器官灌注的恢复纠正酸中毒的最有效。只要循环能够保持稳定，依靠机体本身的代偿调节，便足以自身纠正乳酸血症，乳酸在肝脏能迅速代谢，因此恢复肝脏的有效灌流，比用药物纠正酸血症更为重要。。 ⑵ 容量复苏时，应谨慎选择液体的种类以避免酸中毒和继发凝血机制障碍的发生。研究表明，酸中毒发生后再进行pH值的纠正，也无法完全逆转已造成的凝血机制损害。     ⑶ 对已经发生的酸中毒，可以用NaHCO3和三羟甲基氨基甲烷等纠正。但只有在血液pH值和剩余碱过低时，才需要考虑使用碳酸氢钠。要避免单纯依靠碱性药物纠正酸血症。过多地应用碱性药物可导致代谢性碱中毒、处理困难。