一种修正右侧双腔气管导管插管错位方法的临床评价

一种修正右侧双腔气管导管插管错位方法的临床评价 一种修正右侧双腔气管导管插管错位方法 的临床评价 312新疆医科大学JOURNAIOFXINJIANGMEDICAIUNIVERSITY2006Apr.,29(4) 一 种修正右侧双腔气管导管插管错位方法的临床评价 董春山,徐志新,曹兴华,艾来提,郑宏;温浩. (新疆医科大学第一附属医院麻醉科,.普外科,新疆乌鲁木齐830054) 摘要:目的:评价一种右侧支气管双腔导管(R—DIT)插管失败后行之有效的补救方法.方法:选择右侧卧 位下开胸手术病人55例.根据右侧支气管双腔插管失败的原因分成3组:I组(不满意组):仰卧体位下,插管完 成后右肺通气不满意.?组(完全满意组):仰卧体位下.插管完成后双肺隔离和右肺通气满意.?组(不全满意 组):插管后右肺通气满意,右侧卧位后右肺通气不满意.修正方法:患者右侧卧体位(RIP),胸腋和头颈下垫枕, 头略后仰,将R—DIT退至气管,气管套囊充气l,2mI后.在持续听诊右侧肺呼吸音同时,将R—DLT按原位角度缓 慢推进至右侧呼吸音出现或遇有阻力后停止,右肺单肺通气良好后,固定导管,连接麻醉机进行机械通气.结果: 55例右侧双腔导管插管的手术患者,DIT插管完全满意者(1I组)17例(30.9),?组修正插管成功17例 (30.9),I组修正插管成功18例(32.7).总修正插管成功率为92,1(35例),3例仍未获得成功.结论:右 侧卧位下修正R—DIT方法成功率较高,可作为右侧卧位下R—DIT插管的一种补救方法. 关键词:支气管双腔导管插管术;右侧卧位;临床评价 中图分类号:R614文献标识码:A文章编号:1009—5551(2006)04—0312—03 Clinicalevaluationforanewrecorrectedintubationofrightdouble—lumentube bytherightlateralpositionandtrachealtubecuffinflation DoNGchun-shan,XUZhi-xin,CAOXin-hua,etal (DepartmentofAnesthesiofOg,FirstAfiliatedHospital,XinjiangMedicalUniversity, Urumqi830054,China) Abstract:Objective:Toinvestigateanewmethodsforintubationwhilethefailureofright— sideddouble—lu— mentube(R— DIT)intubationinthethoracicsurgery.Materials:55patientswereselectedforthoracic surgery,whichrequiredwithrightlateralposition(RIP).Theaverageageof43? 22years.Theabnormal courseoftheR— DITintubationinsupinepositionwasfinishedbytwokindofdifferentconditions:(1)di— rectintubatefailure(groupI):itwasabnormalinR-DITintubationfinishedaccordingtoventilation forminrightlung(majorofupperlobe).(2)Withoutfailure(group ?):itwasverygoodinbothR—DLT intubationandpationtwasturnedovertheRIP.(3)indirectintubatefailure(groupllI):itwasverygood indurationofR— DITintubationfinished,butoccurredabnomalafterpatientwasturnedovertheRLP. methods:withallthepatientsinasupinepositionunderchest— axilwithpillow;R-DLTwasremovedback totrachea,headwasslightlyhypsokinesis,andtrachealcuffwasinflated1, 2mlofairinside:thentheR— DLTwasslowlyinsertedaccordingtoanormalpositionandadvanceduntiltherewasresistance,itcanbe attemptedforseveraltimesuntilaresultofsatisfactionbyone—lungventilation. Results:Amongadjusted intubationwas38underRIP,17(30.99/6)inthe? group,21(38.2)intheIgroup,therecorrectedin— tubationwassuccessfulforallof35patients(92.1),themunderwentacorrectdislocationatlea stbv onetime;fibreopticbronchoscopy— assistedintubationwasperformedintheoverallof11patients.There was3failureinallpatientsbyadjustedintubation.Conclusion:Adjustedintubationshowedre asonablv highersuccessfulratesforthefailureofright—sideddouble— lumentubeintubation,whichstronglysugges— tedthatcanbeusedforthefailureofR—DITintubatingasasalvagemethods. Keywords:bronchialdouble— lumentubeintubation;rightlateralposition;clinicalevaluation * 作者简介:董春山(1967--),男,主治医师,在读博士生,研究方向:机械通气肺损伤. 新疆医科大学JOURNAIOFXINJIAN(MEDICAlUNIVERSITY2006Apr.,29(4)313 临床上,为防治血液,分泌物播散至健侧肺和提 供相对安静的手术条件,Robertshaw双腔支气管导 管(DIT)已成为开胸手术中常用的肺隔离插管导 管.双腔导管插管技术要求较高,除有绝对禁忌证 外,大多数采用左侧双腔支气管插管,而右侧双腔支 气管导管(R—DLT)插管时错位率高,易发生右肺上 叶阻塞.为保证手术麻醉过程中进行有效的右侧肺 通气,寻求一种R—DLT插管失败后的补救方法,本 文对2004年3月以来插管后导管错位右侧卧位下 修正的方法进行总结和初步探讨,现报道如下. l资料与方法 1.1一般资料胸腔外科需要右侧卧位下手术(包 括左肺和食管)病人55例,男性34例,女性21例; 平均年龄(43?22)岁,体重平均(66?19)kg. 1.2插管方法全部病例术前经光导纤维支气管 镜(fiberopticbronchoscope,FOB)检查右侧气管一 支气管通畅(包括上叶),听诊呼吸音正常.术前阿 托品0.5mg肌注,安定5mg口服.人手术室后仰 卧体位(supineposition,SP),常规监测血压(BP), 动脉血氧饱和度(SpO),心率(HR)和心电图 (ECG).开放静脉通道输液.选择高容量低压套 囊Robertshaw右侧双腔气管导管(R—DLT)F35, F37,F39各1根.插管时男性首选F39号,女性首 选F37号;插管当时根据病人喉一气管情况必要时可 更换大一号或小一号R—DIT,以恰好能顺利通过喉 一 气管为宜(避免导管型号相对过小或过大).麻醉 诱导呼吸气囊手控通气期间,仔细进行双肺呼吸音 听诊,以利于插管后辨别呼吸音.插管前,R—DIT 常规温水浸泡5min,导管前端1/3涂抹润滑剂(石 蜡油).麻醉诱导后,喉镜明视下插人带管芯的双腔 导管,过声门后转动导管角度,拔除管芯,继续推进 导管至遇有阻力后停止;所有导管套囊充气,并将导 管与麻醉机螺纹管连接,手控呼吸气囊观察双侧胸 腔呼吸动度,听诊双肺呼吸音.然后隔离两肺分别 听诊,仔细观察右肺上侧呼吸动度和/或听诊上叶呼 吸音,若仍难以确定时,应用FOB观察确定导管位 置和右肺上叶支气管开口情况.本组分析导管异常 分两种情况:(1)直接失败:插管完成后,双肺通气良 好,但肺隔离后,右肺通气不佳包括导管插人过深 (右肺上叶不通气或气道压力过高),过浅(右侧肺隔 离,气管套囊放气后,左侧管出现漏气或右肺上叶不 通气)等,并难以调整或误人左侧支气管(极少见), 或经2,3次重新插管仍不能满意者.此时将R— DLT退至气管,应保留气管套囊充气而支气管套囊 (蓝色)放气,暂时固定R—DLT,连接麻醉机行双肺 机械通气.(2)间接失败:插管后肺隔离达到满意, 双肺通气良好,右肺上叶支气管开口通畅(经听诊或 FOB检查).根据右侧支气管双腔插管失败的原因 分为3组:I组(不满意组):水平仰卧体位下插管失 败.?组(完全满意组):水平仰卧体位插管成功,翻 转右侧卧位后双肺隔离良好.?组(不全满意组). 水平仰卧体位插管成功,翻转右侧卧位后双肺隔失 败.导管位置准确,并固定良好,但翻转为右侧卧位 体位后,导管位置出现异常. 1.3修正方法及满意的按手术和麻醉要求 将病人翻转为右侧卧体位(RIP),右侧胸腋下和头 颈下垫枕,导管套囊放气,将双腔导管退至气管(接 近声门约2,3cm处),转动导管使其(后端连接双 开口水平向右或右下方)按右侧双腔导管正确插人 时的倾斜角度,缓慢进人或边插管边听诊双侧呼吸 音,遇有阻力后停止,隔离肺分别进行两侧肺呼吸音 听诊,或用FOBS观察导管前端开口位置的准确程 度,若一次未成功可退回导管再试.肺隔离良好或 纤支镜检查导管开口正确后,套囊充气,仔细固定导 管,连接麻醉机进行通气.修正插管满意的标准: (1)插管后,隔离肺分别进行两侧肺呼吸音听诊良 好,单肺通气气道峰压增高不超过双肺通气时的2 倍或<38.4mmHg_I].(2)右侧肺上叶通气良好 (听诊或F()B检查判断).(3)右侧单肺通气持续 15min以上,SpO2?98. 2结果 55例胸科手术麻醉病人实施右侧双腔导管插 管情况:I组:21例(38.2),其中14例右肺隔离 后漏气(有5例经FOB确诊为导管过浅),5例气道 压过高(1例经FOB确诊为导管过深),2例误人左 侧支气管而后经再次插管仍不满意.?组:17例 (30.9),双肺隔离,通气和心肺监测指标均正常. ?组:17例(30.9),其中肺隔离单肺通气发生漏 气者13例(有3例经FOB确诊为导管过浅),单肺 通气气道压力过高(?40mmHg)4例(有2例经 FOB确诊为导管过深).I组和?组进行修正插 管,总成功率为92.1,其中I组修正插管成功18 例(85.7),Ill组17例(成功率100).I组中, 未成功3例(肺隔离后漏气,经FOB检查不能准确 到位或阻塞右肺上叶开口),其中2例放弃手术,1 例改换单腔管在双肺通气下完成手术.观察I组和 ?组修正插管成功病例,术中病人肺隔离后右肺通 气良好,右肺单肺通气时间(52?28)min.肺隔离 后左肺塌陷完全;肺隔离期间病人SpO正常水平, 生命体征平稳,麻醉维持及苏醒期均未发生异常. 术后观察病人恢复良好,未见明显呼吸道或相关并 发症. 314新疆IK科大学JOURNALOFXINJIANGMEDICAIUNIVERSITY2006Apr.,29(4) 3讨论 Robertshaw右侧支气管双腔导管为右肺上叶 专门了通气部分,并将右侧支气管套囊设计成 为s形,以满足右肺上叶的通气要求口.尽管如此, 在临床实践中,实施右侧支气管双腔导管插管时仍 会出现一些难以预测的问,而且仍然以右肺上叶 通气问题为主,这使得许多麻醉医师放弃右侧支气 管双腔导管(R—DLT)的使用而全部采用左侧支气 管双腔导管(L—DLT).Cohen[.总结了R—DIT插 管常出现的3个问题:(1)安全系数小;(2)留管时间 越长,导管随体位移动而致错位的可能性越大;(3) 手术中错位发生率高.本组结果显示,进行支气管 双腔导管插管时,选择合适大小的R—DLT是首要 的因素,一方面可避免导管过小引起的通气不足或 气道阻力过大,即相对于双腔导管的单侧管而言,微 小的差别即意味着通气阻力的明显变化,这对单肺 通气病人至关重要.另一方面可避免导管过细引起 的松动一不宜固定一滑脱.如果导管过粗,则会造成 插管困难,即使勉强反复试插又会造成气管或支气 管损伤或出现难以准确定位(过浅)等问题.目前, 根据所有病人个体差异选择恰好大小合适的双腔导 管是不可能的,因此我们对每个病例备选3根不同 型号导管,插管时根据术前FOB检查结果和插管程 度评估选择较合适的导管.选择L—DLT插管固然 可行,但手术中涉及到左肺上叶操作时多为不利,并 可造成左侧支气管导管堵塞(血块,引流物等).本 组采用右侧卧位下对R—DLT插入进行修正补救插 管,效果良好.总结其优点:(1)右侧卧体位时,头颈 位易于曲屈或伸展,有利于对错位导管的重新调整. Saito等研究表明,在侧卧位下颈部的屈曲和伸展 可使R—DLT平均移位2.7,3.5cm.而本组通过 翻转体位后进行修正插管,避免了导管定位后因体 位变化引起的错位.(2)病人在右侧卧体位下,右胸 受压力影响,又因为胸腋下垫枕的缘故,必然会使胸 腔左(3z)倾,进而引起右侧支气管位置上移;加之右 侧支气管长轴与主气管夹角小.综合以上体位因 素,均有可能使右侧支气管与主气管呈水平位.因 此,右侧卧位下修正右侧支气管双腔导管的错位,由 于右侧卧位支气管位置左(上)移,修正补救插管在 理论上是可行的.(3)本组38例R—DLT错位的右 侧卧位下再次实施插管修正,不但有较高的成功率 (92.1),而且操作简单易行,并发症少.通过听诊 的方法和观察呼吸监测参数(通气阻力或气囊的顺 应性,血氧饱和度等判别)可减少其危险性. 目前所用的Robertshaw右侧支气管双腔导管 经过改良后已更具有优点,尤其是导管的生理弯曲 更符合人的气管或支气管生理曲度,但导管套囊位 置和右肺上叶开口仍是插管成功的关键.除主气管 套囊外,在其右侧上叶通气口前后各有1个套囊,一 定程度上要求插入导管的位置恰好到位才行,否则 插入过深或过浅就会发生右肺上叶口阻塞(通气不 足而气道阻力增大)或隔离不全而漏气(后侧支气管 套囊位于主气管).Klein等对200例病人进行了 右侧与左侧DLT插管位置的比较结果显示,右侧 DLT在位置方面所引起的问题比左侧DLT要多. 而本组在水平卧位下右侧DLT插管的错位发生率 占总数的38.2(21例);变换体位后出现的错位率 为30.9%(17例),总的错位发生率为69.1,与以 上报道基本一致.另外,由于右侧DLT插管不象 左侧DLT那样容易,有关学者认为大多数右侧 DLT插管必须借助于纤支镜的帮助来完成【6].本 组55例患者中仅有1l例借助了纤支镜的判断,原 因可能在于多数麻醉医师对纤支镜使用方法和掌握 程度不够熟练. 本组病例采用右侧卧体位下修正右侧支气管双 腔导管插管,方法简单,效果明显,其对于右侧支气 管双腔插管错位或难以调整成功的病例无疑是一种 较好的补救手段.临床上对支气管双腔导管的插管 技术要求较高,一般应由经验丰富和对胸腔手术麻 醉熟练的麻醉医师进行.除了在临床上推广本方法 外,必须注意该方法也只可作为右侧支气管双腔插 管错位或失败病例所进行的必要的补救插管,绝不 能作为常规的实施方法. 参考文献: [1]李杰胜,赵如明,粟波,等.单肺通气时气道压力的变化[J]. 中华麻醉学杂志,2000,20(4)242—243. 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