医院体检表2014年普通中等专业学校招生体格检查表
市(县) 学校: 准考证号:
姓 名
性别
出
年 月 日
生
婚
否
近期半身一寸脱帽照片学校盖骑缝章
(钢印)
籍 贯
民 族
职业
既往病史(由考生本人如实填写)
眼
科
裸
眼
视
力
右
矫正视力
右 矫...
2014年普通中等专业学校招生体格检查
市(县) 学校: 准考证号:
姓 名
性别
出
年 月 日
生
婚
否
近期半身一寸脱帽照片学校盖骑缝章
(钢印)
籍 贯
民 族
职业
既往病史(由考生本人如实填写)
眼
科
裸
眼
视
力
右
矫正视力
右 矫正度数
检查者
医师
签名:
左
左 矫正度数
色
觉
检
查
检查者
单色识别能力检查: (色觉异常者查此项)
红( ) 黄( )绿( )蓝( )紫( )
眼病
检查者
耳
鼻
喉
科
听 力
左耳 米
右耳 米
检查者
医师意见
签名:
嗅 觉
检查者
耳 鼻
咽 喉
检查者
口
腔
科
唇 腭
口吃
医师意见
签名:
牙 齿
(齿缺失————————————————————)
其 它
外
科
身高 厘米 体重 千克
检查者
医师意见
签名:
皮 肤
面 部
颈 部
脊 柱
四 肢
关 节
其它
内
科
血 压
/ Kpa( / mmHg)
检查者
医师意见
签名:
营 养
发育情况
心 脏
及 血 管
呼吸系统
神 经
精 神
腹部器官
肝 厘米,性质 肾
脾 厘米,性质
其 它
体验检查
(要附化验单据)
血
肝功
尿
胸部透视
医师签名:
体检结论
主检医师签名:
市(地州复查意见)
查单位签字(盖章)
体 检
医 院
或
体检站
意 见
报考专业建议:
根据国家教委,卫生部颁发普通中专招生体检
有关规定在填报志愿时请参阅下列建议:
中等专业学校 宜报考中专体检标准第二部分 条所列专业
体检医院或体检站(盖章)
年 月 日
说明:1.既往病史"一栏,考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病、不符合体检标准
的,即使已录取入学,也必须取消入学资格。
2.报考中等专业学校的幼儿教育、食品工艺、护理、口腔工艺技术、助产等专业,技
工学校的食品工艺、酿造工艺、餐厅服务等专业、职业高中的幼教、外事服务、营养配餐及
与上述两类学校相近专业按“食品卫生法”及教职[ l991 ]9号文件要求,需进行肝功能化
验及乙肝搞原检验并将结果附上。
体检日期: 年 月 日
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