【doc】经尿道上尿路疾病的诊断和治疗

【doc】经尿道上尿路疾病的诊断和治疗 经尿道上尿路疾病的诊断和治疗 经尿道上尿路疾病的诊断和治疗 ?北京医科大学泌尿外科研究所/第一医院泌尿外科李昕策划:那彦群教授 自从内腔镜发明以来,已广泛地 应用于泌尿外科下尿路疾病的诊断和 治疗,逐渐成为一个单独的学科腔 内泌尿外科.但由于技术的限制,起 初内腔镜无法应用于相对狭窄的上尿 路.1964年Marshall首次利用3mm 软内窥镜进入输尿管下段,1970年 Takayso和Aso在国际上发多篇关 于软输尿管镜的(图1).1978年 Lyon首次应用Jl,)b膀胱镜进入一位女 性病人的输尿管,并取出一枚结石,开 创了硬性输尿管镜诊断和治疗上尿路 疾病的先河(图2).随着电子,光学, 激光及导管技术的迅猛发展,经尿道 上尿路疾病的诊断和治疗技术取得了 长足的进步,已超出输尿管镜的范畴, 几乎涉及了所有上尿路的疾病,具有 创伤小,疗效好,成功率高等优点,很 大程度上取代了开放手术.我国从 1984年最早有相关报道,目前已在垒 国范围内广泛开展,基本达到国际先 进水平. 于输尿管的结石,输尿管镜取石及碎 石术已成为首选.如果输尿管结 石小于0.8cm,可直接用取石钳或套 石篮取石(图3).输尿管结石大于 0.8cm,直接取石较困难,可采用输 尿管镜下碎石术,常用的方法有超声 碎石,液电碎石,激光碎石,气压弹 道碎石,电子弹道碎石等.气压弹道 碎石由于使用方便,碎石效果好,是 目前最常用的碎石方法,而电子弹道 碎石效果与气压弹道碎石相似,但体 积更小,目前应用也较广泛(图4).激 光碎石,尤其是近年来刚刚兴起的钬 激光碎石术,由于探头可弯曲,可用 于软输尿管镜,使输尿管镜的碎石范 围扩展到肾盂,新型的钬激光功率较 大,已可用于软组织的切割. 圈?1软输图5取石钳取石图4气压弹道碎石 管镜 2硬输 管镜 上尿路包括肾盂和输尿管,表面 被覆移行上皮.目前内腔镜技术主要 应用于上尿路肿瘤,结石,输尿管狭 窄及其他一些疾病的诊断和治疗. 1.经尿道上尿路结石的诊断 和治疗 对于上尿路结石的诊断,目前影 像学检查已相当成熟,可诊断绝大多 数结石,但对于少数阴性结石在X片 中只表现为输尿管的充盈缺损和梗阻 以上部位的积水,与肿瘤难以区别,需 要借助于输尿管检查确诊. 对于上尿路结石的资料,经尿路 技术已成为常用的方法之一.尤其对 输尿管镜治疗输尿管结石的适应 证包括:输尿管中下段结石,上段结 石ESwL失败后及ESWL后"石街" 等.输尿管镜的成功率受结石部位,大 小,停留时间等因素影响,治疗下段 结石成功率最高为84%,995,其次为 中段结石36%,83%,上段结石最低为 22%,60% 肾盂结石常用体外冲击波碎石 (ESWL)或经皮肾镜取石术等,但近 年来已有报道应用输尿管肾镜经尿道 直接进入肾盂治疗结石,取得良好疗 效,扩大了经尿道治疗结石的适应证. 2.经尿道上尿路肿瘤的诊断 和治疗 典型的上尿路肿瘤通过静脉肾盂 造影,B超和CT是比较容易诊断的. 但对于单侧血尿,尿脱落细胞学阳性, 狭窄或充盈缺损不能除外尿路上皮肿 瘤的应进行输尿管镜检查(图5).输 尿管镜检查的优点还在于不但能进行 形态学上的观察,还能取活检进行病 理诊断. 上尿路肿瘤经典的治疗方法是肾 输尿管全长切除术,但一些特殊的情 况无法采取此方法,需借助输尿管镜 行局部治疗.输尿管镜治疗上尿路肿 瘤的适应证包括两方面:一方面为输 尿管中下段单发表浅小肿瘤,对于此 类肿瘤目前的观点倾向于局部切除; 另一方面为孤立肾,肾功能不垒或双 侧上尿路肿瘤无法行肾输尿管垒长切 除术的病人.主要的手术方法为输尿 ??图5输尿管镜观 察到的输尿管肿 榴 图6输尿管镜下 钬激光切除肿瘤 管镜下电灼或激光切除,其中新型的 钬激光切割效果最好,逐渐成为首选 方法(图6). 3.经尿道输尿管狭窄的治疗 输尿管狭窄常见的原因包括先天 性的肾盂输尿管连接部狭窄,炎症,子 宫内膜异位或外压病变等原因引起的 输尿管良性狭窄等.近年来也倾向于 应用腔内技术来治疗,并且效果良好. 常用的方法包括输尿管狭窄扩张,内 切开及网状支架置入等. 输尿管狭窄扩张法包括输尿管导 管留置法渐进式扩张法,气囊扩张法 及冲水扩张法等,由于远期效果欠佳, 目前应用已不多. 输尿管狭窄内切开术包括气囊扩 张电切开,冷刀内切开及激光内切开 等,常用于先天性的肾盂输尿管连接 部狭窄的治疗,国外报道有效率达 90%以上,与开放成形术疗效相当.但 其条件是狭窄段必须可通过导丝才能 操作(图7). 图7输尿管内切开设备 网状支架置入术治疗输尿管狭窄 也是一种新型的治疗方法,疗效优良. 一 左输尿管下段狄窄, 肾盂造影左肾未显 左输尿管下段狄窄 支架置入术后1年, 显影良好,骶髂关节 见支架 常用的支架种类为菱形网状或编织网 状,制作材料一般为不锈钢,钛合金 或镍钛合金等,规格为长度20, 60mm,直径4,6mm.适应证为:良 性或恶性输尿管狭窄,狭窄段可通过 导丝,狭窄不超过支架长度,支架不 会进入肾盂或膀胱.操作方法是在x 线透视下输尿管放入导丝后进行直接 放入或扩张,切开后放入,上下均应 在狭窄段以外lcm(图8). 4.经尿道治疗其他疾病 国外有报告应用软输尿管肾镜治 疗肾盂旁囊肿引起肾输尿管连接部梗 阻的病例,应用软输屎管镜上行至肾 盂输尿管连接部,观察并确认囊肿 壁,用电极穿刺至囊肿内,将切口横 行扩大至3cm,用电极灼烧囊壁,如 有怀疑可取病理,最后留置D—J管引 流l周.此方法病人痛苦较少,但仅 适用于肾盂旁囊肿或与肾集合系统较 近的囊肿,并且目前仅见少量报道. 还有输尿管的异物也可应用输尿管镜 取出. 综上所述,经尿道治疗和诊断上 尿路疾病应用的越来越广泛.其诊断 目的适应证为:(1)原因不明的上尿路 充盈缺损或梗阻;(2)原因不明的单侧 肉眼血尿;(3)单侧尿细胞学阳性但不 能明确诊断;(4)上尿路肿瘤姑息治疗 后随访观察.治疗目的的适应证为: (1)输尿管中下段结石;(2)输尿管上段 结石ESWL治疗失败后;(3)ESWL术 后石街形成;(4)输尿管狭窄切开,扩 张或放置支架;(5)输尿管肾盂异物取 出;(6)输尿管,肾盂肿瘤切除. 随着科学技术的不断发展,新技 术,新材料的不断开发与利用,经尿 道诊治上尿路疾病向着创伤更小,疗 效更高及智能化的方向发展,更多的 上尿路疾病可以通过微创的方式得以 治疗. 第19眷2期2004年01月27日聒 ??